郭亞鵬，高宏，王健生，張圣惠，趙堃，周丹丹，李文霞，曾新艷

1.西北婦女兒童醫(yī)院心臟中心，陜西西安710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，陜西西安710061；3.西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科，陜西西安710061；4.西北婦女兒童醫(yī)院內(nèi)科，陜西西安710061

正中切口是嬰幼兒先心病體外循環(huán)手術(shù)的常規(guī)路徑，而右側(cè)腋下直切口在保證常規(guī)切口手術(shù)治療效果的同時(shí)又最大限度地實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的要求，已被患者廣泛接受且應(yīng)用于多種先天性心臟疾病[1-3]。目前不管何種路徑，術(shù)后留置引流管是先心病體外循環(huán)術(shù)后的常規(guī)操作，但隨著治療精準(zhǔn)化、方案?jìng)€(gè)體化及手術(shù)微創(chuàng)化等理念的發(fā)展[4]，這種“常規(guī)操作”越來越受到挑戰(zhàn)。近期本中心在右側(cè)腋下直切口簡(jiǎn)單先心病術(shù)后開展了不留置胸腔引流管研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年6月西北婦女兒童醫(yī)院心臟中心行右側(cè)腋下直切口體外循環(huán)且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的71例簡(jiǎn)單先心病手術(shù)患兒。術(shù)前均經(jīng)心臟超聲明確診斷、有手術(shù)指征的房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)；完善檢查排除手術(shù)禁忌證。按照術(shù)后是否留置胸腔引流管分為兩組，其中無管組(術(shù)后無留置胸腔引流管)35例，有管組(術(shù)后留置單根胸腔引流管)36例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為ASD、VSD、VSD合并ASD或卵圓孔未閉(PFO)；(2)年齡≥3個(gè)月；體質(zhì)量≥5 kg；(3)家屬簽署知情同意書，同意右側(cè)腋下直切口體外循環(huán)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)VSD或ASD合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)等其他復(fù)雜畸形兒；(2)年齡＜3個(gè)月、體質(zhì)量＜5 kg；(3)既往有右側(cè)肺部、胸腔及胸壁手術(shù)史；(4)術(shù)前有肝腎功能、凝血功能障礙；(5)家屬不同意右側(cè)腋下直切口體外循環(huán)手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法患兒左側(cè)臥位，右背部墊高約30°；右上肢外展上抬固定于麻醉架或患兒頭部，左腋窩下墊醫(yī)用棉墊；皮膚切口以腋中線第4肋間為中點(diǎn)向上下延伸，3～6 cm，經(jīng)第4肋間進(jìn)胸腔，牽開器牽開肋骨，擋開右肺后距膈神經(jīng)前2 cm左右縱行切開心包；牽引線懸吊左、右側(cè)心包組織充分顯露心臟。常規(guī)升主動(dòng)脈、右心耳(或上腔靜脈)和下腔靜脈縫合荷包線，上下腔靜脈粗絲線套阻斷套管，血管鉗牽拉升主動(dòng)脈協(xié)助12～16號(hào)帶芯主動(dòng)脈插管、上、下腔靜脈選擇14～18號(hào)直角插管(具體依體質(zhì)量大小選擇)，接體外循環(huán)管路后阻斷上下腔靜脈。主動(dòng)脈根部插入灌注針頭，阻斷灌注完成后，立即拔除灌注針以節(jié)約空間。切開右心房，經(jīng)卵圓孔放置左房引流，2～3根牽引線縫合于隔、前瓣，顯露VSD；取心包補(bǔ)片經(jīng)戊二醛固定后連續(xù)縫合修補(bǔ)VSD；ASD根據(jù)缺損大小采取心包補(bǔ)片修補(bǔ)或直接連續(xù)縫合；若為PFO則直接連續(xù)縫合；麻醉師膨肺、左房排氣后房間隔縫線打結(jié)；頭低位、囑麻醉師再次膨肺、按壓左室后開放主動(dòng)脈、經(jīng)主動(dòng)脈根部原灌注針穿刺處排氣(止血鉗稍擴(kuò)大穿刺處)；心臟復(fù)跳后，縫合右房；循環(huán)穩(wěn)定后停機(jī)依次拔除動(dòng)脈、靜脈插管；魚精蛋白經(jīng)主動(dòng)脈注射中和肝素，充分止血后連續(xù)縫合心包，心包下段長度約2 cm不縫合(作為心包引流口)。無管組：采取滌綸線連續(xù)縫合肋間肌肉，關(guān)胸前囑麻醉師充分膨肺，排出胸腔氣體，3-0滌綸線連續(xù)縫合肋間肌肉組織、嚴(yán)密對(duì)合肋骨后打結(jié)；依次縫合肌層、皮下組織及皮膚。有管組：關(guān)閉肋間前，在近腋后線第7肋間做長0.5 cm的皮膚切口，鈍性分離肌層，放置12號(hào)硅膠引流管接無菌水封瓶，切口預(yù)置縫線，固定引流管；術(shù)后拔出引流管時(shí)以便打結(jié)封閉切口，余后續(xù)操作同無管組。

1.3.2 術(shù)后觀察術(shù)后ICU常規(guī)行心電、血氧、持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治龅龋怀Ｒ?guī)行床旁胸部X線檢查；術(shù)后動(dòng)態(tài)床旁B超監(jiān)測(cè)胸腔、心包積液情況；出院前再次復(fù)查胸部X線片、心臟超聲檢查。

1.3.3 拔管、穿刺、再置管指征(1)有管組患兒拔除胸腔引流管指征：胸腔引流液＜2 mL/(kg·d)，非膿性、非乳糜性，胸部X線片提示無肺不張、積液及積氣等，則拔除胸腔引流管。(2)穿刺抽液、再置管指征：有管組患兒拔除引流管后及無管組術(shù)后，若床旁X線提示胸腔積液且經(jīng)床旁B超檢查證實(shí)為小、中量積液，給予穿刺抽液；有管組拔除引流管后及無管組術(shù)后，若床旁X線提示胸腔積液且經(jīng)床旁B超檢查證實(shí)為大量積液，給予再置管引流。

1.3.4 疼痛管理方法撤離呼吸機(jī)后，若患兒出現(xiàn)煩躁、易激惹等給予鹽酸嗎啡10～20 μg/(kg·h)或芬太尼0.5～1 μg/(kg·h)持續(xù)泵入。如果需要額外鎮(zhèn)靜或緊張的患兒，單次水合氯醛50 mg/kg口服[5]。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床特征：年齡、性別、體質(zhì)量、疾病種類；(2)手術(shù)特征：體外循環(huán)(cardiopulmonarybypass，CPB)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷(aortic cross-clamping，ACC)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合情況(甲級(jí)愈合率)；(3)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間；術(shù)后ICU滯留時(shí)間、術(shù)后總住院時(shí)間；(4)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥用量(鹽酸嗎啡、芬太尼、水合氯醛)；(5)術(shù)后并發(fā)癥：胸腔感染、肺部感染、胸腔積氣、胸腔積液、肺不張；(6)術(shù)后引流情況：手術(shù)后觀察胸腔穿刺抽液、再次置管引流情況；(7)術(shù)后隨訪：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別通過超聲檢查評(píng)估殘余分流，心電圖評(píng)估心律失常，胸片評(píng)估胸腔積液情況；滿意度調(diào)查表評(píng)估切口滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、疾病構(gòu)成(ASD、VSD、VSD合并ASD或PFO)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在CPB時(shí)間、ACC時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間方面比較差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。無管組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥(鹽酸嗎啡、芬太尼、水合氯醛)用量明顯低于有管組，術(shù)后ICU滯留時(shí)間和術(shù)后總住院時(shí)間明顯短于有管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患兒的臨床資料比較[±s，例(%)]

臨床資料年齡(月)性別男性女性體質(zhì)量(kg)疾病種類ASD VSD VSD并ASD或PFO CPB時(shí)間(min)ACC時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(min)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥用量鹽酸嗎啡(μg)芬太尼(μg)水合氯醛(mg)ICU滯留時(shí)間(d)術(shù)后總住院時(shí)間(d)無管組(n=35)6.15±1.02 20(57.1)15(42.9)7.35±1.23 5(14.3)20(57.1)10(28.6)61.31±15.23 44.86±9.05 35.87±5.45 120.50±30.52 266.32±20.54 23.25±2.05 180.15±30.35 1.05±0.36 5.53±1.35有管組(n=36)6.08±1.51 21(58.3)15(41.7)7.50±1.57 6(16.7)21(58.3)9(25.0)62.72±16.55 46.37±10.03 37.21±4.62 130.02±20.13 302.65±20.32 36.83±4.56 268.47±36.22 2.35±0.41 7.33±1.65 t/χ2值2.362 1.827 2.035 2.401 2.468 2.358 2.081 2.876 2.957 2.181 1.892 4.023 4.451 3.982 3.674 3.879 P值0.065 0.076 0.059 0.051 0.062 0.063 0.055 0.072 0.071 0.060 0.080 0.002 0.001 0.002 0.002 0.002

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患兒均無二次開胸、死亡病例?；純呵锌诰准?jí)愈合、無胸腔感染。兩組患兒在術(shù)后發(fā)生肺部感染、胸腔積氣、胸腔積液、肺不張、胸腔穿刺、再置管方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 隨訪情況所有患兒均通過門診隨訪6個(gè)月，行超聲、心電圖、胸片檢查，未見殘余分流及心律失常、胸腔積液，均對(duì)切口滿意。

3 討論

右側(cè)腋下直切口一般選取腋中線第4肋間，右上肢中立位下垂時(shí)，可完全遮擋切口；不超過腋前線，避免損傷胸部肌肉，使右上肢和肩部的功能在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)[6]。相較于傳統(tǒng)的胸骨正中切口，右側(cè)腋下直切口美容效果更好，能最大程度降低對(duì)胸部的損傷[7]。既往眾多研究通過對(duì)比右側(cè)腋下直切口和正中切口，得出一致結(jié)論：右側(cè)腋下直切口具有創(chuàng)傷小、術(shù)后胸腔引流量少、CICU滯留時(shí)間短及術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[8-10]。

先心病體外循環(huán)術(shù)后一般常規(guī)留置引流管，優(yōu)點(diǎn)是可以持續(xù)引流液體，同時(shí)作為動(dòng)態(tài)觀察病情的窗口；缺點(diǎn)是引流管刺激肋間神經(jīng)、膈肌或壁層胸膜導(dǎo)致疼痛、滲液增加，不利于患兒快速康復(fù)[11]。參考正中切口術(shù)后不留置引流管的相關(guān)文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)[12]，同時(shí)經(jīng)過嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)篩選后，在右側(cè)腋下直切口患兒中開展了術(shù)后不留置胸腔引流管的對(duì)比研究，結(jié)果顯示該術(shù)可減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥用量，縮短術(shù)后住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了快速康復(fù)的目的。

不留置胸腔引流管雖有優(yōu)勢(shì)，但仍需從患兒的安全角度考慮，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。筆者認(rèn)為采取右腋下直切口先心病CPB術(shù)后不留置胸腔引流管，需符合以下條件：(1)手術(shù)操作簡(jiǎn)單：在房間隔缺損、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)用，上述兩種術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，操作時(shí)間較短；(2)心臟手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)?。河曳壳锌凇⒅鲃?dòng)脈、上下腔靜脈插管，術(shù)后縫合、止血確切，創(chuàng)面無活動(dòng)性出血。手術(shù)中需采取以下方法：(1)全程使用電刀電凝模式切開肋間肌肉、心包等組織，減少術(shù)后滲血；(2)操作輕柔，避免右肺損傷、胸腺損傷或血腫形成；(3)魚精蛋白經(jīng)主動(dòng)脈注射中和肝素，確保中和完全；(4)關(guān)胸前吸盡殘留積液確保無出血點(diǎn)、肺無漏氣；(5)肋間肌肉使用連續(xù)縫合關(guān)閉胸腔，關(guān)胸前充分膨肺，使肺完全復(fù)張；(6)術(shù)后床旁X線、床旁B超及床旁血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處置。

術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)活動(dòng)性出血、氣胸的發(fā)生是關(guān)鍵[13]，及時(shí)處置尤為重要。無管組術(shù)后當(dāng)日每4 h、術(shù)后第1日、2日、3日每日兩次床旁B超檢查明確胸腔積液情況，若為大量，立即給予胸腔置管引流；若為中、小量，可穿刺抽液或動(dòng)態(tài)觀察。術(shù)后回監(jiān)護(hù)室即刻及懷疑氣胸時(shí)行床旁胸部X線，若提示氣胸，積氣量＞30%或患兒存在呼吸困難，應(yīng)及時(shí)行胸腔置管引流；如果積氣量＜30%且癥狀不明顯，患者生命體征穩(wěn)定，可暫時(shí)觀察或病情變化時(shí)再復(fù)查胸部X線片。本研究發(fā)現(xiàn)少中量積氣、積液是兩組患兒術(shù)后的主要并發(fā)癥，考慮與關(guān)胸前膨肺不徹底及后續(xù)手術(shù)創(chuàng)面滲血有關(guān)：兩組均有1例少量積氣患兒，動(dòng)態(tài)觀察后積氣吸收消失；無管組和有管組患兒中分別有4例、5例患兒術(shù)后出現(xiàn)少、中量胸腔積液，動(dòng)態(tài)觀察或穿刺抽液治療后痊愈；兩組均有2例患兒出現(xiàn)大量積液，考慮與患兒凝血功能異常、外科止血不徹底有關(guān)，均行置管引流治療痊愈。

本研究表明，右腋下直切口先心病體外循環(huán)術(shù)后不留置胸腔引流管的患兒CICU滯留時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯低于有管組，全組無死亡及再手術(shù)的病例，隨訪6個(gè)月恢復(fù)良好，故該方法是安全可行的。但該研究有一定的局限性，為單中心對(duì)照研究，僅納入了經(jīng)過嚴(yán)格篩選的簡(jiǎn)單先心病患兒；且術(shù)后監(jiān)測(cè)處置需及時(shí)到位，故必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證才能確保安全，為患兒帶來臨床收益、促進(jìn)快速康復(fù)。