王夢瑩，張俊梅，常 陸

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

急性腦梗死(ACI)作為臨床神經(jīng)內(nèi)科較為常見的一類疾病，其患病率占急性腦血管疾病的70%，具有發(fā)病急、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1]。有研究顯示，ACI患者因腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，影響運(yùn)動(dòng)、吞咽，易發(fā)生偏癱[2]?，F(xiàn)常規(guī)護(hù)理操作固定，易使患者陷入刻板的康復(fù)循環(huán)中，效果不佳，有研究表明，20%～50%的ACI患者伴有一定的抑郁狀態(tài)，常規(guī)護(hù)理對其心理狀態(tài)的重視度低，負(fù)性情緒無法得到合理途徑的宣泄，導(dǎo)致其認(rèn)知損傷加重，不利于預(yù)后[3]。而隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，其康復(fù)方法也逐漸增多，其中提升希望感的心理護(hù)理則是通過設(shè)置目標(biāo)、培養(yǎng)路徑思維、增強(qiáng)動(dòng)力等方面不斷產(chǎn)生正性影響，發(fā)揮內(nèi)在成就感對患者動(dòng)機(jī)的積極效果，可提高其治療依從性，有助于患者早日回歸社會(huì)[4]。本研究旨在探究提升希望感的心理護(hù)理對ACI后偏癱患者的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月1日～2019年6月1日收治的102例ACI后偏癱患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019》[5]中有關(guān)ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②存在明顯上肢功能障礙癥狀者；③自愿簽署知情同意書者；④首次發(fā)病且發(fā)病至入院時(shí)間≤5 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神類疾病無法溝通者；②意識(shí)不清醒或生命體征不穩(wěn)定者；③無法獨(dú)立完成量表、問卷等填寫者；④伴有癲癇或病情不穩(wěn)定的心腦血管疾病者。隨機(jī)將患者分為對照組和觀察組各51例。觀察組男28例(54.90%)、女23例(45.10%)，年齡(58.51±3.13)歲；Brunnstrom分期：Ⅲ級22例(43.14%)，Ⅳ級25例(49.02%)，Ⅴ級4例(7.84%)；偏癱位置：左側(cè)27例(52.94%)，右側(cè)24例(47.06%)。對照組男26例(50.98%)、女25例(49.02%)，年齡(59.84±4.75)歲；Brunnstrom分期：Ⅲ級20例(39.22%)，Ⅳ級24例(47.06%)，Ⅴ級7例(13.73%)；偏癱位置：左側(cè)26例(50.98%)，右側(cè)25例(49.02%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)抗血小板聚集藥、調(diào)脂藥、降糖藥等。對照組給予常規(guī)護(hù)理，待生命體征穩(wěn)定48 h后給予循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，包括評估日常生活能力，并協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，2次/d，每組5次，再給予坐立、翻身等動(dòng)作指導(dǎo)，2次/d，每次20 min，之后進(jìn)行平衡、關(guān)節(jié)訓(xùn)練，逐漸過渡至日?；顒?dòng)的訓(xùn)練，出院后每個(gè)月定期電話隨訪1次，預(yù)約復(fù)診并核實(shí)訓(xùn)練情況。觀察組給予提升希望感的心理護(hù)理，具體措施如下。①建立康復(fù)小組：護(hù)理團(tuán)隊(duì)包括管理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長2名，具有良好溝通能力、臨床豐富經(jīng)驗(yàn)的老年醫(yī)學(xué)科責(zé)任護(hù)士5名，并安排持有心理咨詢證書的護(hù)理人員1名，康復(fù)訓(xùn)練治療師1名，共同參與護(hù)理指導(dǎo)。科室每周定期開展希望理論專業(yè)培訓(xùn)1次，使用北美著名心理學(xué)家和行為科學(xué)家維克托·弗魯姆出版的《工作與激勵(lì)》教材作為輔助，培訓(xùn)內(nèi)容包括希望理論的概念、臨床意義、展開方法等，并采用自擬問卷的形式進(jìn)行現(xiàn)場考核。順利通過考核的護(hù)理人員無須參加第二輪培訓(xùn)，而未通過考核的需再次培訓(xùn)。每周安排相同的培訓(xùn)內(nèi)容3次，前1周主要理論，加深希望理論相關(guān)知識(shí)的掌握度，從第2周開始可實(shí)行操作培訓(xùn)，利用多媒體授課，并采用一對一的臨床帶教，由具有臨床豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長帶領(lǐng)，綜合ACI患者普遍的心理狀態(tài)、個(gè)體化病情發(fā)展、恢復(fù)情況、心理韌性等信息，使全體護(hù)理人員均能完全掌握提升希望感的心理護(hù)理實(shí)施方法。②設(shè)置目標(biāo)：待患者病情穩(wěn)定后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育，告知患者、家屬希望理論的具體實(shí)施步驟，強(qiáng)調(diào)治療信心在康復(fù)過程中的重要性，激發(fā)起內(nèi)在動(dòng)力。隨后根據(jù)患者腦梗死面積、偏癱分期、心理狀態(tài)等具體分析，小組內(nèi)共同討論并制訂康復(fù)計(jì)劃、目標(biāo)，大致目標(biāo)可分為神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、言語功能、心理狀態(tài)、認(rèn)知功能等，并將護(hù)理目標(biāo)細(xì)分化，重視目標(biāo)的可行性，并交予患者及家屬確定，以建立正性希望狀態(tài)為原則，將護(hù)理目標(biāo)設(shè)置從簡單到復(fù)雜，細(xì)分到每周，甚至每天。綜合患者個(gè)人喜好、需求設(shè)置護(hù)理目標(biāo)，將最終制訂的護(hù)理計(jì)劃表制訂成冊發(fā)于患者，鼓勵(lì)患者完成每一個(gè)目標(biāo)后既可勾選，并為下一個(gè)目標(biāo)進(jìn)行努力，針對未順利完成的目標(biāo)，護(hù)理人員與家屬可共同分析原因。若因患者心理狀態(tài)調(diào)整不及時(shí)，則可給予音樂療法、深呼吸訓(xùn)練、正念行為強(qiáng)化等方法轉(zhuǎn)移其注意力；若因并發(fā)癥影響，則應(yīng)加強(qiáng)對患者生命體征或相關(guān)前兆反應(yīng)的觀察。日常協(xié)助患者行康復(fù)訓(xùn)練，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐步過渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，待其掌握基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目后，可訓(xùn)練器日常生活能力，通過穿衣、使用餐具、如廁等途徑改善其認(rèn)知功能，而語言功能的康復(fù)訓(xùn)練則應(yīng)早期進(jìn)行，鼓勵(lì)大聲發(fā)音，從單音節(jié)到短語表達(dá)，必要時(shí)可輔助手勢或卡片等鍛煉患者言語能力。③路徑思維的訓(xùn)練：護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)護(hù)理目標(biāo)計(jì)劃表指導(dǎo)患者及家屬養(yǎng)成記錄的習(xí)慣，將日常飲食、作息、檢查情況等按照日記的方式記錄下來，規(guī)劃目標(biāo)，并告知患者每天所做的內(nèi)容與護(hù)理目標(biāo)的聯(lián)系性，提高其自我管理意識(shí)。在患者養(yǎng)成規(guī)律的健康行為前均需每天向護(hù)理人員報(bào)告自我管理情況，由護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤的行為，并通過發(fā)放健康知識(shí)教育手冊、提供微信公眾號(hào)、登錄我院官網(wǎng)觀看視屏等方式進(jìn)行健康教育，強(qiáng)化自我管理行為。④動(dòng)力思維的建立：針對存在明顯自我負(fù)擔(dān)感受的患者，可給予對抗思維訓(xùn)練，讓患者多著眼于現(xiàn)階段的治療，相信醫(yī)護(hù)人員的能力，采用消除病因、糾正病理、消除病灶3個(gè)對抗性理念提高患者治療信心。鼓勵(lì)患者主動(dòng)克服負(fù)性情緒，并給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)而建立動(dòng)力思維，激勵(lì)途徑可通過情感、需要及榜樣方面進(jìn)行展開，其中情感激勵(lì)主要來于家屬、朋友的鼓勵(lì)。每月組織1次團(tuán)體分享活動(dòng)，將同期患者集中一起，分享自身治療經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)，并邀請已康復(fù)的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，提高其希望水平。⑤評價(jià)進(jìn)步：對患者參與制訂的護(hù)理目標(biāo)給予肯定，并幫助其了解現(xiàn)階段護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，給予評價(jià)，并共同探討后期護(hù)理目標(biāo)，總結(jié)每周護(hù)理效果。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 分別于護(hù)理前、護(hù)理3個(gè)月后評估以下指標(biāo)。①負(fù)性情緒：采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)[6]、貝克抑郁自評量表(BDI)[7]評估，其中STAI分為狀態(tài)焦慮分量表(S-AI評分)和特質(zhì)焦慮分量表(T-AI評分)兩部分，共40個(gè)條目，得分越高表明焦慮情緒越嚴(yán)重。而BDI則包括21個(gè)條目，各項(xiàng)評分按照0～3分標(biāo)準(zhǔn)，得分<15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，≥36分為重度抑郁。②希望水平：采用中文版Herth希望量表(HHI)[8]評估兩組希望水平，該量表包括積極態(tài)度、積極行動(dòng)、親密關(guān)系3個(gè)維度，共12個(gè)條目，按照1～4分評分，滿分12～48分，得分越高表明希望水平越高。③健康與生活程度：采用腦卒中影響量表自評表(SIS)[9]評估兩組健康與生活程度，共59個(gè)條目，按照1～5分評分，各維度評分通過公示以百分制計(jì)算，得分越高表明健康與生活程度越好。④神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果：采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[10]及簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分法(FMA)[11]評價(jià)，NIHSS總分0～42分，根據(jù)分?jǐn)?shù)的高低評估神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重性，0～1分為基本正常，2～4分為存在輕度缺損，5～15分為中度缺損，16～20分為中重度缺損，>20分為重度缺損，分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。FMA評估患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，該量表包括上肢(總分34分)及下肢評分(總分66分)，得分越高表明上肢功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后STAI、BDI評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后STAI、BDI評分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后HHI評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后HHI評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后SIS評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后SIS評分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理前后NIHSS、FMA評分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理前后NIHSS、FMA評分比較(分，

3 討論

ACI作為臨床最為常見的腦血管系統(tǒng)疾病，其具有較高的發(fā)病率、致殘率，其后遺癥以偏癱為主，患者出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響其社會(huì)功能，降低生活質(zhì)量[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，存在殘疾后遺癥的ACI患者其抑郁水平更高，對其認(rèn)知功能恢復(fù)不利，其出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的原因可能來于多方面，包括突然患病造成家庭負(fù)擔(dān)、肢體功能喪失、自我負(fù)擔(dān)感受等因素，臨床表現(xiàn)為自卑、情緒低落等，應(yīng)引起臨床重視[13]。

目前，ACI后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練以中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性學(xué)說為理論基礎(chǔ)的訓(xùn)練方法，通過早期功能訓(xùn)練，提高其日常生活能力、患肢功能，主要利用重復(fù)感覺外周刺激，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)應(yīng)答的作用，并通過神經(jīng)促通技術(shù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善其運(yùn)動(dòng)功能。但有研究顯示，該護(hù)理方法單獨(dú)使用效果不佳，易使患者陷入不斷的康復(fù)循環(huán)中，不利于預(yù)后。提升希望感的心理護(hù)理是在Snyder希望理論的基礎(chǔ)上改進(jìn)的護(hù)理方案，可通過給予不斷鼓勵(lì)，調(diào)動(dòng)患者康復(fù)積極性，滿足心理需要，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，有助于預(yù)后[14]。本文采用該護(hù)理模式對ACI后偏癱患者進(jìn)行護(hù)理，可有效改善患者的負(fù)性情緒，并提高其希望水平，有利于神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，證明此種方法對ACI后偏癱患者的有效性。崔瓊等[15]研究顯示，將希望理論運(yùn)用于腦梗死介入治療患者的康復(fù)中，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理模式確可改善患者負(fù)性情緒，與本研究結(jié)果較為一致。

“希望”屬于患者自身的主管感受，與疾病恢復(fù)情況、應(yīng)對方式、思維能力等均有關(guān)，希望感的建立決定個(gè)體應(yīng)對疾病的方式，對患者本身而言，希望感屬于戰(zhàn)勝疾病力量的主要來源，一旦具有理想的希望感受，則可通過提高其自我管理能力，進(jìn)而直接性提高康復(fù)效果[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組STAI、BDI評分低于對照組(P<0.05)，HHI評分高于對照組(P<0.05)，提示常規(guī)護(hù)理對患者心理、情緒方面的重視度低，導(dǎo)致其不良情緒無法得到合理的宣泄，長期的焦慮或抑郁則加重精神壓力，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。而提高希望感的心理護(hù)理則充分發(fā)揮希望理論對個(gè)體的促進(jìn)作用，緩解其負(fù)性情緒，提高希望指數(shù)，有利于患者早日出院。分析原因，ACI后偏癱患者由于機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能退化，對外界刺激敏感，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，而該模式中護(hù)理人員不占主導(dǎo)角色，全程輔導(dǎo)患者進(jìn)行路徑思維、動(dòng)力思維的建立，并將護(hù)理目標(biāo)細(xì)分化，以完成每一項(xiàng)護(hù)理小目標(biāo)得到的成就感及喜悅心情為激勵(lì)原則，以提高患者自我管理能力，改善其預(yù)后。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理3個(gè)月后SIS評分高于對照組(P<0.05)，表明該護(hù)理模式有利于神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。這可能是因?yàn)?，ACI后偏癱患者普遍對自身疾病了解度低，且入院前長期處于家屬看護(hù)的狀態(tài)，其自理能力較弱，提高希望感的心理護(hù)理通過對患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣傳教育，加深雙方對治療、護(hù)理、康復(fù)等方面的了解度，并鼓勵(lì)家屬給予患者足夠的陪伴與關(guān)懷，有利于家庭關(guān)系的和諧，且利用護(hù)理人員、醫(yī)生、家屬等不同角度的鼓勵(lì)，給予自我實(shí)現(xiàn)需求的滿足，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而早日恢復(fù)正常生活。該方案實(shí)施較為方便，操作簡單，無須復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備儀器，主要通過系統(tǒng)化心理疏導(dǎo)、思維的建立激發(fā)患者潛在能力，并結(jié)合家屬的有效行為，達(dá)到最小投入得到最大產(chǎn)出，其基本模式為需要-動(dòng)機(jī)-行為-需要滿足。提升希望感的過程即為滿足患者心理需要的過程，對患者正確的行為給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對其不良行為給予強(qiáng)化轉(zhuǎn)變，通過情感、需要及榜樣的途徑實(shí)施激勵(lì)，不僅可改善患者心理狀態(tài)、康復(fù)依從性，還可減少護(hù)理人員的工作量。

綜上所述，提升希望感的心理護(hù)理干預(yù)可改善ACI后偏癱患者的負(fù)性情緒，提高其希望水平及生活質(zhì)量，促進(jìn)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。