丁潔穎 孫 洪 陳倩倩 邢 彤

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院檢驗科，上海 200011

2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院超聲診斷科，上海 200011

3北京朝陽急診搶救中心血管外科，北京 100122

腦梗死是一種常見缺血性腦血管疾病，目前占全球病死率第三位[1-2]。腦梗死患者會出現(xiàn)不同程度的單側(cè)肢體麻木、言語不清等局灶性神經(jīng)功能損害所致的系統(tǒng)癥狀[3]。其中因動脈粥樣硬化所致的腦梗死患者，雖然經(jīng)臨床治療可挽救生命，但仍有近70%的患者預(yù)后存在不同程度的殘疾[4]。關(guān)于腦梗死發(fā)病的原因，有研究認(rèn)為因腦部血管動脈存在不同程度的硬化或血栓附著于局部血管，從而導(dǎo)致受累動脈所支持供應(yīng)的腦部細(xì)胞或組織呈現(xiàn)不同程度壞死甚至再灌注損傷[5]。此外，頸部動脈硬化所致的斑塊脫落導(dǎo)致局部血栓形成腦梗死[6]。腦梗死不僅可致機體功能的喪失和不同程度的殘疾，還為家庭經(jīng)濟、個體的社會功能帶來嚴(yán)重的影響。故臨床上針對腦梗死除探索有效的治療方案外，還積極尋找腦梗死發(fā)病原因及其機制[7]。研究認(rèn)為，機體頸部動脈粥樣硬化相關(guān)的疾病某種程度上與體內(nèi)的炎性狀態(tài)、血液粘滯度及纖溶系統(tǒng)異常相關(guān)[8]。而D-二聚體（D-dimer，D-D）作為體內(nèi)纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的代表性因子[9]，能直觀反映出機體內(nèi)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能，而其表達水平的變化也可以預(yù)測是否出現(xiàn)血栓及血栓形成狀態(tài)[10-11]。如果纖溶系統(tǒng)在機體內(nèi)出現(xiàn)紊亂，會導(dǎo)致頸動脈粥樣斑塊形成并進一步脫落，因此，研究纖溶系統(tǒng)尤其是D-D表達水平與急性腦梗死之間的關(guān)系已逐漸成為熱點。因此，本研究探討腦梗死患者體內(nèi)頸動脈斑塊情況與凝血指標(biāo)表達，為臨床上防治腦梗死提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院收治的腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床綜合檢查且符合《中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識》[7]；首次發(fā)病；患者＞60歲；發(fā)病后1 d內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)[12-13]：存在腦梗死病史（不含無癥狀腔隙性腦梗死）；發(fā)病時間＞7 d；頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等顯示患者存在顱內(nèi)出血（不含陳舊性微出血灶）；入院治療前曾于外院接受相關(guān)治療；服用過抗凝藥物；合并感染、腦出血及循環(huán)消化等疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入102例患者為觀察組，男性57例，女性45例，平均年齡（60.49±1.59）歲；同期選取健康體檢者102例為對照組，男性60例，女性42例，平均年齡（61.21±2.08）歲。兩組性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對兩組受試者進行頸動脈超聲檢查，采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5 MHz。受試者檢測期間均取仰臥位，有效暴露頸部后，超聲檢測觀察頸總動脈分叉部位的頸動脈內(nèi)膜斑塊情況。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察組患者均于住院第1天，對照組受試者于體檢日當(dāng)天清晨空腹抽取靜脈血，采用全自動凝血檢測儀檢測體內(nèi)的血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）和D-D水平。

患者頸部動脈斑塊檢出情況通過頸動脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）進行判斷，根據(jù)2009年《血管超聲檢查指南》[14]的標(biāo)準(zhǔn)，頸動脈IMT：IMT＜1.0 mm為頸動脈正常；IMT 1.0~1.5mm為頸動脈增厚；IMT＞1.5 mm或探及斑塊則為頸動脈斑塊形成。通過頸動脈超聲檢查判別斑塊的穩(wěn)定性，頸動脈粥樣斑塊質(zhì)地與周圍組織相比呈低回聲并表面粗糙不平為不穩(wěn)定斑塊，強回聲且表面光滑為穩(wěn)定斑塊。

頸動脈狹窄程度分級參照北美放射學(xué)會頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗方法[12]，將頸內(nèi)動脈狹窄程度分為4級：（1）輕度狹窄的內(nèi)徑狹窄＜50%，峰值流速＜125 cm/s，舒張末期流速＜40 cm/s，頸內(nèi)動脈峰值流速與雙側(cè)頸總動脈的峰值流速比值＜2.0；（2）中度狹窄的內(nèi)徑狹窄51%~70%，峰值流速125~230 cm/s，舒張末期流速40~100 cm/s，頸內(nèi)動脈峰值流速與雙側(cè)頸總動脈的峰值流速比值為2.0~4.0；（3）重度狹窄的內(nèi)徑狹窄71%~99%，峰值流速＞230 cm/s，舒張末期流速＞100 cm/s，頸內(nèi)動脈峰值流速與雙側(cè)頸總動脈的峰值流速比值＞4.0；（4）完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斑塊檢出率和不同頸動脈狹窄程度比較

觀察組患者斑塊率檢出率89.2%（91/102），其中頸動脈內(nèi)膜狹窄輕度46.2%（42/91）、中度33.0%（30/91）和重度20.9%（19/91）；對照組受試者斑塊率檢出率21.6%（22/102），其中頸動脈內(nèi)膜狹窄輕度90.9%（20/22）、中度4.5%（1/22）和重度4.5%（1/22）；兩組斑塊檢出率和不同狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11.260，P＜0.01；Z＝3.774，P＝0.015）。觀察組患者穩(wěn)定斑塊76例，不穩(wěn)定斑塊15例；對照組受試者穩(wěn)定斑塊18例，不穩(wěn)定斑塊4例。

2.2 頸動脈IMT和凝血指標(biāo)表達水平比較

觀察組患者頸動脈IMT厚于對照組受試者，凝血指標(biāo)Fib和D-D表達水平高于對照組受試者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 頸動脈IMT和凝血指標(biāo)表達水平比較（±s）

表1 頸動脈IMT和凝血指標(biāo)表達水平比較（±s）

組別 頸動脈IMT（mm） Fib（g/L）D-D（mg/L）對照組（n＝102）0.98±0.16 2.25±1.11 0.61±0.02觀察組（n＝102）1.29±0.08 4.21±1.31 1.88±0.27 t值 3.769 11.529 5.724 P值 0.028 ＜0.01 ＜0.01

2.3 不同頸動脈狹窄程度觀察組患者Fib和D-D水平比較

不同狹窄程度觀察組患者的Fib和D-D水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；進一步兩兩比較，重度狹窄的觀察組患者Fib和D-D表達水平最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。（表2）

表2 不同頸動脈狹窄程度觀察組患者Fib和D-D水平比較（±s）

表2 不同頸動脈狹窄程度觀察組患者Fib和D-D水平比較（±s）

注：與輕度狹窄比較，aP＜0.05；與中度狹窄比較，bP＜0.05

狹窄程度 Fib（g/L） D-D（mg/L）輕度狹窄（n＝42） 3.22±0.41 0.55±0.06中度狹窄（n＝30） 4.38±1.06a 1.69±0.33a重度狹窄（n＝19） 5.29±0.62a b 2.39±0.27a b F值 2.482 3.182 P值 0.046 0.021

3 討論

腦梗死因局部供血區(qū)域出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，進而引起局部神經(jīng)元細(xì)胞缺血缺氧壞死，腦梗死危險因素有高血壓、高血液高凝狀態(tài)和炎性反應(yīng)等[15]，而動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦梗死患者，D-D水平升高是常見危險因素，而其表達水平呈現(xiàn)異常升高，可直觀反映體內(nèi)血液呈高凝狀態(tài)，同時也表明機體纖溶系統(tǒng)已經(jīng)被異常激活，在這一狀態(tài)下，患者體內(nèi)易形成血栓。日常生活中若存在長期飲酒、血壓異常、血液高凝狀態(tài)等會使得體內(nèi)的動脈內(nèi)膜產(chǎn)生一定程度損傷，長期損傷會導(dǎo)致纖維組織不斷增生，使得體內(nèi)動脈內(nèi)膜相應(yīng)增厚，進而發(fā)展至動脈血管硬化，這一過程導(dǎo)致血小板聚集后黏附于局部動脈內(nèi)膜的破損部位，從而使得附壁血栓形成，使得腦部局部組織的血氧不足，進而出現(xiàn)腦梗死[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者頸動脈斑塊檢出率89.2%高于對照組受試者21.6%，D-D和Fib表達水平均高于對照組受試者，表明觀察組患者體內(nèi)呈現(xiàn)異常的纖溶狀態(tài)，而其體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)呈現(xiàn)異常的激活狀態(tài)。

斑塊的成分或其性質(zhì)則會顯著影響斑塊的穩(wěn)定性[17]。Fib是一種在肝細(xì)胞內(nèi)合成的凝血因子Ⅰ，尤其是在機體出現(xiàn)炎性反應(yīng)的過程中，其作為一種急性期蛋白，能夠影響體內(nèi)血小板有效聚集，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，同時，其還能夠促進血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生遷移、變性甚至平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)增生肥大[18]，進一步加速體內(nèi)的頸部動脈粥樣硬化。該物質(zhì)作為體內(nèi)凝血系統(tǒng)中血小板的重要輔助因子及凝血酶底物，其在患者的動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程當(dāng)中存在重要的價值。有研究證實，F(xiàn)ib的水平升高，一定程度上與機體出現(xiàn)心血管相關(guān)的事件有顯著的關(guān)聯(lián)[19]，該物質(zhì)檢測水平與患者體內(nèi)的斑塊纖維帽厚度呈反比關(guān)系[20]。因此表現(xiàn)為異常升高水平的纖維蛋白原則會提示患者斑塊破裂或血栓形成的風(fēng)險較高，本研究結(jié)果顯示，觀察組腦梗死患者的頸動脈IMT厚于對照組受試者，且其狹窄程度較高，而對觀察組患者頸動脈狹窄程度進一步分析顯示，其頸部動脈狹窄越重，患者的Fib及D-D水平越高，這是因為狹窄程度越重易導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，而腦梗死患者體內(nèi)呈現(xiàn)異常的血液高凝狀態(tài)及低纖溶狀態(tài)[19]，而這一狀態(tài)的失衡則會使血腦屏障受到相應(yīng)損傷，腦組織內(nèi)的成分會因此進入體內(nèi)的血液循環(huán)，導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)功能增強，從而使得D-D的水平顯著升高，頸動脈內(nèi)膜的損害加重[19-20]，斑塊破裂或形成的風(fēng)險進一步加大。研究發(fā)現(xiàn)，D-D能夠有效地與白細(xì)胞介素-6發(fā)生相互作用，從而在動脈粥樣硬化的過程中發(fā)揮參與炎性損害的作用[20]。而D-D還是能夠用于糖尿病患者動脈粥樣硬化風(fēng)險篩選中的一種有效循環(huán)標(biāo)志物。

綜上所述，腦梗死患者體內(nèi)呈現(xiàn)異常的纖溶激活狀態(tài)，其體內(nèi)凝血指標(biāo)Fib和D-D表達水平升高，且重度狹窄程度的腦梗死患者Fib和D-D表達水平最高，這為臨床對腦梗死的二級預(yù)防提供了一定的新思路。