基于DRGs的醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？乒芾淼姆治?/h1>
2021-09-10 01:39:29焦玉潔
經(jīng)濟(jì)師 2021年4期
摘 要：利用DRGs系統(tǒng)收集某三甲醫(yī)院2019上半年腫瘤科9個(gè)病區(qū)的產(chǎn)能、效率、安全數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)效果。結(jié)果顯示該醫(yī)院腫瘤科9個(gè)病區(qū)中，病區(qū)1DRGs組數(shù)最少，病區(qū)3CMI值最低，病區(qū)9總權(quán)重最低;病區(qū)8的時(shí)間消耗指數(shù)最高，9個(gè)病區(qū)的費(fèi)用消耗指數(shù)均低于1;病區(qū)3和病區(qū)9的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均不為0。醫(yī)院需要全面客觀看待DRGs的評(píng)價(jià)，采取科學(xué)合理措施保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，同時(shí)需要加強(qiáng)重點(diǎn)?？萍捌鋪唽？平ㄔO(shè)。
關(guān)鍵詞：DRGs 醫(yī)院管理 重點(diǎn)專科 腫瘤科
中圖分類號(hào)：F061.3? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1004-4914（2021）04-241-03
“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis-related groups，DRGs）是美國(guó)學(xué)者在20世紀(jì)60年代研發(fā)的一種病例組合工具，目的是為了控制美國(guó)當(dāng)時(shí)日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用，起初主要用于醫(yī)療支付領(lǐng)域，因其效益顯著，被世界各國(guó)引進(jìn)并應(yīng)用，后擴(kuò)展應(yīng)用于醫(yī)療管理領(lǐng)域，成為根據(jù)疾病類型、病例個(gè)體特征、治療手段等將醫(yī)療資源消耗及臨床特征相似的疾病進(jìn)行劃分的“醫(yī)療管理工具”，主要應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用的管控和支付、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全、醫(yī)院績(jī)效考核、重點(diǎn)?？圃u(píng)審等多個(gè)方面。本文利用DRGs分析評(píng)價(jià)醫(yī)院腫瘤科醫(yī)療服務(wù)情況，為醫(yī)院管理者基于DRGs數(shù)據(jù)完善腫瘤科下步工作以及推進(jìn)醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)提供參考。
一、研究背景
20世紀(jì)80年代我國(guó)有學(xué)者開始研究國(guó)外DRGs，并結(jié)合我國(guó)的國(guó)情開展我國(guó)DRGs的可行性研究，從此對(duì)于DRGs的探索與研究陸續(xù)在北京、上海等地開展。目前我國(guó)常見的三種DRGs版本分別是國(guó)家DRGs質(zhì)控中心推行的CN-DRG（國(guó)家版 DRGs）、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心推行的C-DRG（國(guó)家版DRGs收費(fèi)體系）、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心與上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限公司合作推出的上海版DRGs。
2019年2月某地級(jí)市三甲醫(yī)院通過競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)在醫(yī)院開始運(yùn)行DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)軟件，主要用于醫(yī)院內(nèi)的精細(xì)化管理，該醫(yī)院DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)軟件采用國(guó)家DRGs質(zhì)控中心推行的CN-DRG（國(guó)家版DRGs），由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院DRGs工作的推進(jìn)。DRGs系統(tǒng)運(yùn)行期間，醫(yī)務(wù)科工作人員制定了細(xì)致的下科室培訓(xùn)計(jì)劃，分層次對(duì)全院醫(yī)師、病區(qū)科室、職能部門工作人員進(jìn)行DRGs基本理論培訓(xùn)，使其增加對(duì)DRGs的了解程度。記錄出院患者信息的住院病案首頁(yè)是DRGs的數(shù)據(jù)來(lái)源，在推行DRGs評(píng)價(jià)時(shí)，住院病案首頁(yè)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到能否成功入組、準(zhǔn)確分組，進(jìn)而也影響到醫(yī)院基于DRGs的評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。為保障住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科聯(lián)合病案室、信息中心制定培訓(xùn)計(jì)劃，組成培訓(xùn)小組下科室進(jìn)行病案首頁(yè)規(guī)范書寫、疾病編碼、手術(shù)操作碼等專項(xiàng)培訓(xùn)。
二、資料和方法
（一）資料
研究數(shù)據(jù)來(lái)自某地級(jí)市三甲醫(yī)院的DRGs系統(tǒng)，研究對(duì)象為醫(yī)院腫瘤科下的病區(qū)1、病區(qū)2、病區(qū)3、病區(qū)4、病區(qū)5、病區(qū)6、病區(qū)7、病區(qū)8、病區(qū)9等9個(gè)病區(qū)，研究資料為2019年上半年醫(yī)院住院病案首頁(yè)信息經(jīng)CN-DRGs分組器的分組結(jié)果。
（二）方法
DRGs主要有五大指標(biāo)分別為DRGs組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、病例組和指數(shù)（CMI）、費(fèi)用和時(shí)間消耗指數(shù)以及死亡指數(shù)，并基于這五大指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全三方面進(jìn)行評(píng)估。本文利用EXCEL表導(dǎo)出醫(yī)院DRGs系統(tǒng)中腫瘤科9個(gè)病區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)（CMI）評(píng)估腫瘤科9個(gè)病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力，通過時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)評(píng)估其醫(yī)療效率，通過死亡率評(píng)估其醫(yī)療安全。
三、調(diào)研結(jié)果與分析
（一）醫(yī)療服務(wù)能力
從DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）和總權(quán)重三個(gè)方面分析9個(gè)病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力。其中DRGs 組數(shù)，代表了醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類型的范圍，組數(shù)越多，表示醫(yī)院提供的疾病診療服務(wù)越廣;出院病例總權(quán)重?cái)?shù)=∑（某DRG費(fèi)用權(quán)重×該醫(yī)院DRG病例數(shù)），是運(yùn)用DRGs進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后醫(yī)院住院服務(wù)的總產(chǎn)出，該指標(biāo)消除了根據(jù)醫(yī)院出院病例絕對(duì)數(shù)量評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的不足，也能更科學(xué)地評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度;病例組合指數(shù)（CMI）=出院病例總權(quán)重?cái)?shù)/總病例數(shù)，是醫(yī)院例均權(quán)重值，該值與醫(yī)院收治疾病類型相關(guān)，反映了治療病例的技術(shù)難度水平和醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平。
根據(jù)表1，腫瘤科的病區(qū)2的DRGs組數(shù)在9個(gè)病區(qū)中最多，說明該病區(qū)可提供的腫瘤診療范圍是最大的。腫瘤科的病區(qū)4在9個(gè)病區(qū)中CMI值最大，該指標(biāo)大于1說明病區(qū)4收治病例的技術(shù)難度高于平均水平，在9個(gè)病區(qū)中特別是在收治胸部腫瘤的病區(qū)3-5中，病區(qū)4醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)最高，也符合重點(diǎn)?？圃\治疑難重癥的要求，而其他的病區(qū)CMI值均小于1。在總權(quán)重指標(biāo)中，病區(qū)2的總權(quán)重在9個(gè)病區(qū)中最高，說明該病區(qū)住院服務(wù)總產(chǎn)出最大，這與該病區(qū)的診療范圍相對(duì)最廣、處于中上的技術(shù)水平有密切關(guān)系;病區(qū)9的DRGs組數(shù)、CMI值均高于病區(qū)4，但是其總權(quán)重值最低，說明該病區(qū)住院服務(wù)總產(chǎn)出最小，因此病區(qū)9病區(qū)在醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)出方面應(yīng)做出更大地努力。
（二）醫(yī)療服務(wù)效率
在同一所醫(yī)院中同一個(gè)科室的不同病區(qū)，治療同類疾病花費(fèi)高低和住院時(shí)間的長(zhǎng)短代表不同病區(qū)的服務(wù)效率，DRGs系統(tǒng)中的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，這兩個(gè)指標(biāo)通過對(duì)住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理來(lái)實(shí)現(xiàn)的，反映了科室收治同類疾病所消耗的時(shí)間和費(fèi)用。該指數(shù)為1或者在1左右時(shí)，表示科室收治同類疾病的資源消耗與北京平均水平相當(dāng)，數(shù)值越低，意味著收治同類疾病的平均住院時(shí)間較短或住院費(fèi)用較低。
在表2中，醫(yī)院腫瘤科9個(gè)病區(qū)的時(shí)間消耗指數(shù)均高于1，說明這9個(gè)病區(qū)的平均住院時(shí)間均高于北京平均水平，這與科室收治的病種結(jié)構(gòu)、疾病臨床特征、疾病臨床路徑等有密切聯(lián)系，說明病區(qū)需要進(jìn)一步控制住院時(shí)間;而9個(gè)病區(qū)的費(fèi)用消耗指數(shù)均低于1，表明這9個(gè)病區(qū)的患者住院費(fèi)用控制得當(dāng)，應(yīng)繼續(xù)保持。
（二）醫(yī)療服務(wù)安全
病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)安全情況由低風(fēng)險(xiǎn)死亡率反映，代表病情并不嚴(yán)重的病例發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)死亡率指低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例數(shù)與低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)的比值，“低風(fēng)險(xiǎn)組”指疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性極低DRGs分組，該組患者死亡的最大原因可能因?yàn)榕R床過程有差錯(cuò)所致，是一個(gè)能比較敏感反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)。
在表3中，醫(yī)療安全方面，病區(qū)3和病區(qū)9的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率分別為0.07%、0.25%，其余病區(qū)低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0，說明這兩個(gè)病區(qū)在2019年上半年存在低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例，這兩個(gè)病區(qū)的醫(yī)療安全質(zhì)量亟待提升。
四、建議
（一）嚴(yán)格把關(guān)病種結(jié)構(gòu)，保證正確主要診斷，合理調(diào)整診療路徑
從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全三個(gè)方面的六個(gè)指標(biāo)來(lái)看，作為重點(diǎn)?？疲[瘤科9個(gè)病區(qū)之間的醫(yī)療服務(wù)均存在差異，水平不一，這9個(gè)病區(qū)都存在待改進(jìn)之處。首先在醫(yī)療服務(wù)能力方面，作為省級(jí)臨床重點(diǎn)專科，9個(gè)病區(qū)，特別是病區(qū)1、病區(qū)2、病區(qū)3、病區(qū)5、病區(qū)6、病區(qū)7、病區(qū)8、病區(qū)9這8個(gè)CMI值低于北京水平的病區(qū)，建議采取科學(xué)、合理的措施，增加收治病種范圍，特別是疑難危重病例的收治;因?yàn)椴》N結(jié)構(gòu)影響疾病DRGs組的分布，從而對(duì)權(quán)重造成影響，所以需要基于臨床重點(diǎn)專科的性質(zhì)，病區(qū)收治的病種結(jié)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格分明門診收治和住院收治;醫(yī)師對(duì)疾病主要診斷判斷錯(cuò)誤，也會(huì)導(dǎo)致疾病編入其它的DRGs組，這也對(duì)權(quán)重高低有影響，該醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)分析各科室、各病區(qū)的DRGs數(shù)據(jù)，并且定期召開質(zhì)控會(huì)、科主任大會(huì)就DRGs數(shù)據(jù)進(jìn)行分析報(bào)告，一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，會(huì)立刻反饋到科室，糾察原因、解決問題。其次在醫(yī)療服務(wù)效率方面，9個(gè)病區(qū)的住院費(fèi)用均低于1，一方面是由于科室病區(qū)控費(fèi)有效，另一方面是因?yàn)樵撫t(yī)院DRGs的數(shù)據(jù)標(biāo)桿對(duì)比北京的醫(yī)療數(shù)據(jù)而非所屬省級(jí)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但是9個(gè)病區(qū)的時(shí)間消耗指數(shù)均高于1，患者住院時(shí)間控制不理想，9個(gè)病區(qū)需要在保持控制住院費(fèi)用優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，通過調(diào)整臨床路徑，規(guī)范診療流程，科學(xué)、合理地安排患者治療計(jì)劃和時(shí)間，以縮短患者住院日，提高了患者的運(yùn)行效率，以此提升醫(yī)療服務(wù)效率。關(guān)于醫(yī)療安全方面，病區(qū)3和病區(qū)9在2019年上半年均存在低風(fēng)險(xiǎn)死亡例，原因或許是由于臨床過程有誤，或許是由于主要診斷選擇有誤，導(dǎo)致DRGs分組為低風(fēng)險(xiǎn)組等等，因此需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)的質(zhì)控，特別是對(duì)主診斷的質(zhì)控，建議病區(qū)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的病案首頁(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，增強(qiáng)其首頁(yè)信息質(zhì)量意識(shí)，同時(shí)根據(jù)本病區(qū)收治病例臨床特征，采取各種切實(shí)合理的措施，降低患者并發(fā)癥、非計(jì)劃二次手術(shù)等負(fù)性事件發(fā)生，減少低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，保證醫(yī)療安全。
（二）加強(qiáng)重點(diǎn)?？颇[瘤科及其亞專科9個(gè)病區(qū)的建設(shè)
研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院腫瘤科下的亞?？瓢l(fā)展存在差異，醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全方面各有不同，這與各病區(qū)收治的病種結(jié)構(gòu)、自身的學(xué)科基礎(chǔ)條件、人才隊(duì)伍能力等因素有關(guān)，因此要注重亞專科發(fā)展的均衡性，縮小亞專科之間差距，各亞?？埔珳?zhǔn)定位，加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)，加大技術(shù)的引進(jìn)與應(yīng)用，在進(jìn)一步提升綜合實(shí)力較強(qiáng)的亞?？漆t(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)，加快的其余亞?？频陌l(fā)展步伐，更好滿足患者醫(yī)療服務(wù)的需求，推動(dòng)重點(diǎn)?？聘旄冒l(fā)展。
（三）全面客觀對(duì)待DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)
腫瘤科作為省級(jí)臨床重點(diǎn)專科，其醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)應(yīng)是疑難重癥、醫(yī)療技術(shù)水平至少處于中等偏上，DRGs通過總權(quán)重、CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)對(duì)腫瘤科的9個(gè)病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全方面進(jìn)行橫向比較，能夠發(fā)現(xiàn)同一科室不同病區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的差異所在，為重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)以及彌補(bǔ)不足提供更科學(xué)的指導(dǎo)，加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，均衡大學(xué)科下各病區(qū)發(fā)展，統(tǒng)籌亞學(xué)科建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理奠定基礎(chǔ)。但是DRGs評(píng)價(jià)并非是絕對(duì)公平、正確的，DRGs評(píng)價(jià)也存在一定的局限性。DRGs是以不同分組內(nèi)大量病例的醫(yī)療資源消耗平均水平作為衡量疾病診治難易權(quán)重的標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)學(xué)診療行為計(jì)量化、可比化，但是醫(yī)療資源的消耗水平不能完全反映疾病診治的難度;其次DRGs的權(quán)重是根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、藥耗、醫(yī)技、管理5大類來(lái)進(jìn)行的權(quán)重測(cè)算，因?yàn)槲覈?guó)的特殊國(guó)情，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，藥耗占了大部分，所以我國(guó)的DRGs考核極易受到藥耗費(fèi)用調(diào)整的影響，使得DRGs的數(shù)據(jù)可能會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定，導(dǎo)致的DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果的不確定性。此外雖然9個(gè)病區(qū)同屬腫瘤科，但是除了病區(qū)9外的其余8個(gè)病區(qū)作為重點(diǎn)專科的亞?？疲捎诩?xì)分導(dǎo)致病區(qū)之間的差異化，其所收治的病種結(jié)構(gòu)不同，直接影響導(dǎo)致DRGs分組、CMI值、權(quán)重，進(jìn)而影響時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗指數(shù)，在這種請(qǐng)況下，DRGs對(duì)于腫瘤科9個(gè)病區(qū)醫(yī)療服務(wù)情況的評(píng)價(jià)就難免有失偏頗，因此醫(yī)院、科室應(yīng)全面客觀對(duì)待DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)。
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（作者單位：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072）
[作者簡(jiǎn)介：焦玉潔，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院碩士研究生]
（責(zé)編：紀(jì)毅）
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摘 要：利用DRGs系統(tǒng)收集某三甲醫(yī)院2019上半年腫瘤科9個(gè)病區(qū)的產(chǎn)能、效率、安全數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以評(píng)價(jià)效果。結(jié)果顯示該醫(yī)院腫瘤科9個(gè)病區(qū)中，病區(qū)1DRGs組數(shù)最少，病區(qū)3CMI值最低，病區(qū)9總權(quán)重最低;病區(qū)8的時(shí)間消耗指數(shù)最高，9個(gè)病區(qū)的費(fèi)用消耗指數(shù)均低于1;病區(qū)3和病區(qū)9的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均不為0。醫(yī)院需要全面客觀看待DRGs的評(píng)價(jià)，采取科學(xué)合理措施保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，同時(shí)需要加強(qiáng)重點(diǎn)?？萍捌鋪唽？平ㄔO(shè)。
關(guān)鍵詞：DRGs 醫(yī)院管理 重點(diǎn)專科 腫瘤科
中圖分類號(hào)：F061.3? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1004-4914（2021）04-241-03
“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis-related groups，DRGs）是美國(guó)學(xué)者在20世紀(jì)60年代研發(fā)的一種病例組合工具，目的是為了控制美國(guó)當(dāng)時(shí)日益膨脹的醫(yī)療費(fèi)用，起初主要用于醫(yī)療支付領(lǐng)域，因其效益顯著，被世界各國(guó)引進(jìn)并應(yīng)用，后擴(kuò)展應(yīng)用于醫(yī)療管理領(lǐng)域，成為根據(jù)疾病類型、病例個(gè)體特征、治療手段等將醫(yī)療資源消耗及臨床特征相似的疾病進(jìn)行劃分的“醫(yī)療管理工具”，主要應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用的管控和支付、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全、醫(yī)院績(jī)效考核、重點(diǎn)?？圃u(píng)審等多個(gè)方面。本文利用DRGs分析評(píng)價(jià)醫(yī)院腫瘤科醫(yī)療服務(wù)情況，為醫(yī)院管理者基于DRGs數(shù)據(jù)完善腫瘤科下步工作以及推進(jìn)醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)提供參考。
一、研究背景
20世紀(jì)80年代我國(guó)有學(xué)者開始研究國(guó)外DRGs，并結(jié)合我國(guó)的國(guó)情開展我國(guó)DRGs的可行性研究，從此對(duì)于DRGs的探索與研究陸續(xù)在北京、上海等地開展。目前我國(guó)常見的三種DRGs版本分別是國(guó)家DRGs質(zhì)控中心推行的CN-DRG（國(guó)家版 DRGs）、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心推行的C-DRG（國(guó)家版DRGs收費(fèi)體系）、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心與上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限公司合作推出的上海版DRGs。
2019年2月某地級(jí)市三甲醫(yī)院通過競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)在醫(yī)院開始運(yùn)行DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)軟件，主要用于醫(yī)院內(nèi)的精細(xì)化管理，該醫(yī)院DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)軟件采用國(guó)家DRGs質(zhì)控中心推行的CN-DRG（國(guó)家版DRGs），由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院DRGs工作的推進(jìn)。DRGs系統(tǒng)運(yùn)行期間，醫(yī)務(wù)科工作人員制定了細(xì)致的下科室培訓(xùn)計(jì)劃，分層次對(duì)全院醫(yī)師、病區(qū)科室、職能部門工作人員進(jìn)行DRGs基本理論培訓(xùn)，使其增加對(duì)DRGs的了解程度。記錄出院患者信息的住院病案首頁(yè)是DRGs的數(shù)據(jù)來(lái)源，在推行DRGs評(píng)價(jià)時(shí)，住院病案首頁(yè)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到能否成功入組、準(zhǔn)確分組，進(jìn)而也影響到醫(yī)院基于DRGs的評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性。為保障住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科聯(lián)合病案室、信息中心制定培訓(xùn)計(jì)劃，組成培訓(xùn)小組下科室進(jìn)行病案首頁(yè)規(guī)范書寫、疾病編碼、手術(shù)操作碼等專項(xiàng)培訓(xùn)。
二、資料和方法
（一）資料
研究數(shù)據(jù)來(lái)自某地級(jí)市三甲醫(yī)院的DRGs系統(tǒng)，研究對(duì)象為醫(yī)院腫瘤科下的病區(qū)1、病區(qū)2、病區(qū)3、病區(qū)4、病區(qū)5、病區(qū)6、病區(qū)7、病區(qū)8、病區(qū)9等9個(gè)病區(qū)，研究資料為2019年上半年醫(yī)院住院病案首頁(yè)信息經(jīng)CN-DRGs分組器的分組結(jié)果。
（二）方法
DRGs主要有五大指標(biāo)分別為DRGs組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、病例組和指數(shù)（CMI）、費(fèi)用和時(shí)間消耗指數(shù)以及死亡指數(shù)，并基于這五大指標(biāo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全三方面進(jìn)行評(píng)估。本文利用EXCEL表導(dǎo)出醫(yī)院DRGs系統(tǒng)中腫瘤科9個(gè)病區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù)，通過DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)（CMI）評(píng)估腫瘤科9個(gè)病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力，通過時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)評(píng)估其醫(yī)療效率，通過死亡率評(píng)估其醫(yī)療安全。
三、調(diào)研結(jié)果與分析
（一）醫(yī)療服務(wù)能力
從DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)（CMI）和總權(quán)重三個(gè)方面分析9個(gè)病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力。其中DRGs 組數(shù)，代表了醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類型的范圍，組數(shù)越多，表示醫(yī)院提供的疾病診療服務(wù)越廣;出院病例總權(quán)重?cái)?shù)=∑（某DRG費(fèi)用權(quán)重×該醫(yī)院DRG病例數(shù)），是運(yùn)用DRGs進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后醫(yī)院住院服務(wù)的總產(chǎn)出，該指標(biāo)消除了根據(jù)醫(yī)院出院病例絕對(duì)數(shù)量評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的不足，也能更科學(xué)地評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度;病例組合指數(shù)（CMI）=出院病例總權(quán)重?cái)?shù)/總病例數(shù)，是醫(yī)院例均權(quán)重值，該值與醫(yī)院收治疾病類型相關(guān)，反映了治療病例的技術(shù)難度水平和醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平。
根據(jù)表1，腫瘤科的病區(qū)2的DRGs組數(shù)在9個(gè)病區(qū)中最多，說明該病區(qū)可提供的腫瘤診療范圍是最大的。腫瘤科的病區(qū)4在9個(gè)病區(qū)中CMI值最大，該指標(biāo)大于1說明病區(qū)4收治病例的技術(shù)難度高于平均水平，在9個(gè)病區(qū)中特別是在收治胸部腫瘤的病區(qū)3-5中，病區(qū)4醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)最高，也符合重點(diǎn)?？圃\治疑難重癥的要求，而其他的病區(qū)CMI值均小于1。在總權(quán)重指標(biāo)中，病區(qū)2的總權(quán)重在9個(gè)病區(qū)中最高，說明該病區(qū)住院服務(wù)總產(chǎn)出最大，這與該病區(qū)的診療范圍相對(duì)最廣、處于中上的技術(shù)水平有密切關(guān)系;病區(qū)9的DRGs組數(shù)、CMI值均高于病區(qū)4，但是其總權(quán)重值最低，說明該病區(qū)住院服務(wù)總產(chǎn)出最小，因此病區(qū)9病區(qū)在醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)出方面應(yīng)做出更大地努力。
（二）醫(yī)療服務(wù)效率
在同一所醫(yī)院中同一個(gè)科室的不同病區(qū)，治療同類疾病花費(fèi)高低和住院時(shí)間的長(zhǎng)短代表不同病區(qū)的服務(wù)效率，DRGs系統(tǒng)中的時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，這兩個(gè)指標(biāo)通過對(duì)住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理來(lái)實(shí)現(xiàn)的，反映了科室收治同類疾病所消耗的時(shí)間和費(fèi)用。該指數(shù)為1或者在1左右時(shí)，表示科室收治同類疾病的資源消耗與北京平均水平相當(dāng)，數(shù)值越低，意味著收治同類疾病的平均住院時(shí)間較短或住院費(fèi)用較低。
在表2中，醫(yī)院腫瘤科9個(gè)病區(qū)的時(shí)間消耗指數(shù)均高于1，說明這9個(gè)病區(qū)的平均住院時(shí)間均高于北京平均水平，這與科室收治的病種結(jié)構(gòu)、疾病臨床特征、疾病臨床路徑等有密切聯(lián)系，說明病區(qū)需要進(jìn)一步控制住院時(shí)間;而9個(gè)病區(qū)的費(fèi)用消耗指數(shù)均低于1，表明這9個(gè)病區(qū)的患者住院費(fèi)用控制得當(dāng)，應(yīng)繼續(xù)保持。
（二）醫(yī)療服務(wù)安全
病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)安全情況由低風(fēng)險(xiǎn)死亡率反映，代表病情并不嚴(yán)重的病例發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)死亡率指低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例數(shù)與低風(fēng)險(xiǎn)組病例數(shù)的比值，“低風(fēng)險(xiǎn)組”指疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性極低DRGs分組，該組患者死亡的最大原因可能因?yàn)榕R床過程有差錯(cuò)所致，是一個(gè)能比較敏感反映醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)。
在表3中，醫(yī)療安全方面，病區(qū)3和病區(qū)9的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率分別為0.07%、0.25%，其余病區(qū)低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0，說明這兩個(gè)病區(qū)在2019年上半年存在低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例，這兩個(gè)病區(qū)的醫(yī)療安全質(zhì)量亟待提升。
四、建議
（一）嚴(yán)格把關(guān)病種結(jié)構(gòu)，保證正確主要診斷，合理調(diào)整診療路徑
從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全三個(gè)方面的六個(gè)指標(biāo)來(lái)看，作為重點(diǎn)?？疲[瘤科9個(gè)病區(qū)之間的醫(yī)療服務(wù)均存在差異，水平不一，這9個(gè)病區(qū)都存在待改進(jìn)之處。首先在醫(yī)療服務(wù)能力方面，作為省級(jí)臨床重點(diǎn)專科，9個(gè)病區(qū)，特別是病區(qū)1、病區(qū)2、病區(qū)3、病區(qū)5、病區(qū)6、病區(qū)7、病區(qū)8、病區(qū)9這8個(gè)CMI值低于北京水平的病區(qū)，建議采取科學(xué)、合理的措施，增加收治病種范圍，特別是疑難危重病例的收治;因?yàn)椴》N結(jié)構(gòu)影響疾病DRGs組的分布，從而對(duì)權(quán)重造成影響，所以需要基于臨床重點(diǎn)專科的性質(zhì)，病區(qū)收治的病種結(jié)構(gòu)要嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格分明門診收治和住院收治;醫(yī)師對(duì)疾病主要診斷判斷錯(cuò)誤，也會(huì)導(dǎo)致疾病編入其它的DRGs組，這也對(duì)權(quán)重高低有影響，該醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)分析各科室、各病區(qū)的DRGs數(shù)據(jù)，并且定期召開質(zhì)控會(huì)、科主任大會(huì)就DRGs數(shù)據(jù)進(jìn)行分析報(bào)告，一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，會(huì)立刻反饋到科室，糾察原因、解決問題。其次在醫(yī)療服務(wù)效率方面，9個(gè)病區(qū)的住院費(fèi)用均低于1，一方面是由于科室病區(qū)控費(fèi)有效，另一方面是因?yàn)樵撫t(yī)院DRGs的數(shù)據(jù)標(biāo)桿對(duì)比北京的醫(yī)療數(shù)據(jù)而非所屬省級(jí)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但是9個(gè)病區(qū)的時(shí)間消耗指數(shù)均高于1，患者住院時(shí)間控制不理想，9個(gè)病區(qū)需要在保持控制住院費(fèi)用優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，通過調(diào)整臨床路徑，規(guī)范診療流程，科學(xué)、合理地安排患者治療計(jì)劃和時(shí)間，以縮短患者住院日，提高了患者的運(yùn)行效率，以此提升醫(yī)療服務(wù)效率。關(guān)于醫(yī)療安全方面，病區(qū)3和病區(qū)9在2019年上半年均存在低風(fēng)險(xiǎn)死亡例，原因或許是由于臨床過程有誤，或許是由于主要診斷選擇有誤，導(dǎo)致DRGs分組為低風(fēng)險(xiǎn)組等等，因此需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)的質(zhì)控，特別是對(duì)主診斷的質(zhì)控，建議病區(qū)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的病案首頁(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，增強(qiáng)其首頁(yè)信息質(zhì)量意識(shí)，同時(shí)根據(jù)本病區(qū)收治病例臨床特征，采取各種切實(shí)合理的措施，降低患者并發(fā)癥、非計(jì)劃二次手術(shù)等負(fù)性事件發(fā)生，減少低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，保證醫(yī)療安全。
（二）加強(qiáng)重點(diǎn)?？颇[瘤科及其亞專科9個(gè)病區(qū)的建設(shè)
研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院腫瘤科下的亞?？瓢l(fā)展存在差異，醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全方面各有不同，這與各病區(qū)收治的病種結(jié)構(gòu)、自身的學(xué)科基礎(chǔ)條件、人才隊(duì)伍能力等因素有關(guān)，因此要注重亞專科發(fā)展的均衡性，縮小亞專科之間差距，各亞?？埔珳?zhǔn)定位，加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)，加大技術(shù)的引進(jìn)與應(yīng)用，在進(jìn)一步提升綜合實(shí)力較強(qiáng)的亞?？漆t(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)，加快的其余亞?？频陌l(fā)展步伐，更好滿足患者醫(yī)療服務(wù)的需求，推動(dòng)重點(diǎn)?？聘旄冒l(fā)展。
（三）全面客觀對(duì)待DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)
腫瘤科作為省級(jí)臨床重點(diǎn)專科，其醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)應(yīng)是疑難重癥、醫(yī)療技術(shù)水平至少處于中等偏上，DRGs通過總權(quán)重、CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)對(duì)腫瘤科的9個(gè)病區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全方面進(jìn)行橫向比較，能夠發(fā)現(xiàn)同一科室不同病區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的差異所在，為重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)以及彌補(bǔ)不足提供更科學(xué)的指導(dǎo)，加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，均衡大學(xué)科下各病區(qū)發(fā)展，統(tǒng)籌亞學(xué)科建設(shè)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理奠定基礎(chǔ)。但是DRGs評(píng)價(jià)并非是絕對(duì)公平、正確的，DRGs評(píng)價(jià)也存在一定的局限性。DRGs是以不同分組內(nèi)大量病例的醫(yī)療資源消耗平均水平作為衡量疾病診治難易權(quán)重的標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)學(xué)診療行為計(jì)量化、可比化，但是醫(yī)療資源的消耗水平不能完全反映疾病診治的難度;其次DRGs的權(quán)重是根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、藥耗、醫(yī)技、管理5大類來(lái)進(jìn)行的權(quán)重測(cè)算，因?yàn)槲覈?guó)的特殊國(guó)情，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，藥耗占了大部分，所以我國(guó)的DRGs考核極易受到藥耗費(fèi)用調(diào)整的影響，使得DRGs的數(shù)據(jù)可能會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定，導(dǎo)致的DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果的不確定性。此外雖然9個(gè)病區(qū)同屬腫瘤科，但是除了病區(qū)9外的其余8個(gè)病區(qū)作為重點(diǎn)專科的亞?？疲捎诩?xì)分導(dǎo)致病區(qū)之間的差異化，其所收治的病種結(jié)構(gòu)不同，直接影響導(dǎo)致DRGs分組、CMI值、權(quán)重，進(jìn)而影響時(shí)間消耗和費(fèi)用消耗指數(shù)，在這種請(qǐng)況下，DRGs對(duì)于腫瘤科9個(gè)病區(qū)醫(yī)療服務(wù)情況的評(píng)價(jià)就難免有失偏頗，因此醫(yī)院、科室應(yīng)全面客觀對(duì)待DRGs的績(jī)效評(píng)價(jià)。
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（作者單位：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072）
[作者簡(jiǎn)介：焦玉潔，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院碩士研究生]
（責(zé)編：紀(jì)毅）
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