李欽林

直腸癌是直腸惡性腫瘤的一種，早期可以沒有任何癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)臨床癥狀，可有排便習(xí)慣與糞便性狀改變：多以血便為突出表現(xiàn)，有時表現(xiàn)為頑固性便秘，大便形狀變細，僅有少量便血和排便習(xí)慣改變，患者常不重視。隨著腫瘤不斷生長，腫瘤出現(xiàn)糜爛，壞死，潰瘍形成，且分泌物增多，此時便血量增大，血呈鮮紅色或暗紅色，多與糞便相混，有時有血塊。并出現(xiàn)便頻、排便不盡感、里急后重等癥狀，排出物多為粘液膿血狀，最初這些癥狀發(fā)生在清晨起床后以后，次數(shù)逐漸增多，每日次數(shù)或十多次，甚至夜間也大便數(shù)次，改變了以往的大便習(xí)慣。腫瘤進一步增大，浸潤腸壁周徑較大時，腸腔狹窄，出現(xiàn)腹痛、腹脹、大便變細、變形等表現(xiàn)，晚期為排便困難。由于糞便堆積，有時在梗阻以上乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸部位可捫及結(jié)節(jié)或條索狀包塊。

關(guān)于直腸癌的治療，有一個話題始終是眾多患者非常關(guān)注的問題：我還能不能保肛？保肛了以后疾病復(fù)發(fā)率高不高？會不會影響肛門的正常生理機能？并且大家也普遍認(rèn)為，保肛患者的生活質(zhì)量要高于造口患者。但事實真的是這樣的嗎？本文將逐一為大家解答。

1、保肛”與“不保肛”的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

直腸癌患者是非?？释軌虮Ａ舾亻T避免做結(jié)腸造口的，醫(yī)生也在為此不斷努力，盡最大可能地提高保肛率，減少腸造口。經(jīng)過不斷的臨床實踐，目前臨床中確實有部分患者能夠在保留肛門的前提下成功完成直腸癌切除手術(shù)，但也有部分患者不能保留肛門。究竟“保肛”與“不保肛”是如何決定選擇的呢？是否保肛是受多種因素和條件制約的，醫(yī)生需要綜合考慮癌灶位置、臨床分期、病理特點、盆腔內(nèi)直腸肛門局部組織臟器解剖結(jié)構(gòu)、患者自身身體狀況、患者自身意愿、醫(yī)療技術(shù)水平等多因素。其中癌灶與肛門之間的距離是最重要的一項因素，但不是唯一的因素。

例如：①癌灶已經(jīng)侵犯到了盆壁，此時即使癌灶與肛門之間距離大于8.0cm，醫(yī)生還是會建議切肛，做腸造口，以免腫瘤局部復(fù)發(fā)壓迫盆腔內(nèi)的腸管而發(fā)生梗阻，使患者還需進行二次手術(shù)。②若患者的病理檢查結(jié)果顯示癌灶是低分化，其惡性程度較高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險大，這種情況需要擴大遠端切除范圍，故不適宜進行保肛手術(shù)。簡單地說，臨床因素錯綜復(fù)雜，患者是否適合保肛，可否最后成功保肛還是要根據(jù)術(shù)前評估、術(shù)中具體情況來決定的，需要醫(yī)患權(quán)衡利弊，共同努力，才可以獲得最佳治療效果。

總的來說，存有以下情況患者相對不適合進行保肛術(shù)：①癌灶最大直徑大于6.0cm，或腫瘤周圍組織出現(xiàn)廣泛性浸潤;②腹部出現(xiàn)重度黏連、存有急性腸梗阻、腸穿孔等疾病;③重度肥胖，或伴有嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙;④患者的骨盆結(jié)構(gòu)深而窄，保肛術(shù)中操作較為困難，影響手術(shù)成功率;⑤患者年齡較大，盆底肌肉出現(xiàn)退行性改變，術(shù)后排便功能異常改變可能會嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，其保肛手術(shù)風(fēng)險較不保肛術(shù)要大，故一般不會建議此類型患者進行保肛術(shù)。

2、保肛手術(shù)會影響肛門的正常生理機能嗎？

部分低位直腸癌切除保肛手術(shù)患者，術(shù)后可能會出現(xiàn)不同程度排便、控便功能異常，表現(xiàn)為排便不暢、便頻、便急等，甚至發(fā)生大便失禁，而且持續(xù)時間較長，通常持續(xù)3～6個月才有所緩解，嚴(yán)重的癥狀還會持續(xù)存在不能自行好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活。此種情況我們成為直腸前切除綜合征，其發(fā)生原因主要是直腸切除后，直腸的貯袋功能、排便反射功能喪失，再加上術(shù)中切除操作導(dǎo)致盆腔自主神經(jīng)受損、盆底結(jié)構(gòu)變化等均會影響機體排便、控便功能。

此外，低位保肛術(shù)后吻合口瘺也是低位直腸癌保肛術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其表現(xiàn)主要是腸液、糞便從腸腔吻合口漏到腹腔，進而引起腹膜炎、腹腔感染，嚴(yán)重的還會引起感染性休克。吻合口瘺的治療是進行二次手術(shù)，建立腸造口，并進行抗感染。因此，通常對于保肛術(shù)后有吻合口瘺發(fā)生高風(fēng)險的患者，醫(yī)生會建議其在保肛術(shù)中預(yù)防性做回腸造口，以預(yù)防吻合口瘺。術(shù)后3個月進行二次手術(shù)將臨時回腸造口關(guān)閉。

3、總結(jié)

總言而之，直腸癌患者是否能保留肛門，需術(shù)前精準(zhǔn)評估腫瘤病理情況、患者身體情況及治療意愿以及醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平等，根據(jù)實際情況選擇合適的保肛方法，切實做到精準(zhǔn)手術(shù)治療，術(shù)后密切隨訪，最大限度提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。