徐曠 陳波

摘要：目的 ?探討剖宮產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉前b超檢查的應(yīng)用效果。方法 ?選擇2018年9月至2018年12月間，我院擇期行腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦20例，在椎管內(nèi)麻醉前行B超檢查，判別椎間隙后探頭分別置于旁正中（DP）和橫軸（DT）預(yù)測硬膜外穿刺深度，并與實(shí)際穿刺深度（DA）比較。結(jié)果 ?DP和DT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.348），DP與DA，DT與DA間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示DP與DA呈正相關(guān)。結(jié)論 ?操作前B超檢查可以定位椎間隙位置并預(yù)測穿刺深度。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)手術(shù);椎管內(nèi)麻醉;B超檢查

【中圖分類號】R246.2 ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2019）01-054-02

眾所周知，妊娠會導(dǎo)致孕婦組織水腫與體重增加，并且會增加側(cè)臥位時(shí)做屈曲動作的難度。同時(shí)我們在工作中發(fā)現(xiàn)，對于不同患者，由于身高體重及組織水腫程度等不一致，穿刺的深度變異很大。近年來隨著B超技術(shù)的普及，麻醉科開展B超下神經(jīng)阻滯技術(shù)，B超下動靜脈穿刺已經(jīng)逐漸完善，我們設(shè)想是否可以通過術(shù)前B超檢查，幫助我們正確定位椎間隙，預(yù)先了解穿刺區(qū)域的解剖特征和穿刺深度，以提高穿刺成功率并減少穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦本人簽署知情同意書。選擇2018年9月至2018年12月間，我院擇期行腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉風(fēng)險(xiǎn)評分（ASA） I～Ⅱ級，排除脊柱疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等椎管內(nèi)麻醉禁忌證;排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中改變麻醉方式。最終納入患者20例，年齡26～41歲，體重50～106kg，所有患者均順利完成手術(shù)。

1.2 方法

患者入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖 （ECG）和連續(xù)脈搏血氧飽和度（SpO2），體位為左側(cè)臥位，低頭屈膝屈髖。體位安置后，參考了Karmakar等[1]和董慧等[2]的方法，應(yīng)用便攜彩超儀（邁瑞公司，型號：M9，超聲凸陣探頭頻率5～10 MHz），探頭方向與脊柱平行。從患者骶部中間部位開始尋找骶骨，確認(rèn)骶骨后探頭向頭側(cè)移動，依次確認(rèn)L5，L4，L3的棘突，確認(rèn)完成后，于L34間隙做標(biāo)記，探頭旁開脊柱中線越1～2cm，超聲束方向指向椎管，可在屏幕上辨認(rèn)的黃韌帶和硬膜囊呈“=”征，測量皮膚至黃韌帶的距離，若顯示不清，則測量皮膚至后復(fù)合體的距離，并記錄為旁正中深度（DP，depth of paramedian）。調(diào)轉(zhuǎn)探頭方向垂直于脊柱，沿著脊柱中線前后移動探頭，尋找L34椎間隙的影像并測量皮膚至黃韌帶或后復(fù)合體的距離并記錄為橫軸深度（DT，depth of transverse）。

B超檢查完成后，產(chǎn)婦保持體位不變，麻醉師按照標(biāo)記的指定間隙，行硬膜外腔穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，先在標(biāo)記的L34間隙打一皮丘，在硬膜外穿刺同時(shí)持續(xù)予壓力，落空后以注水無阻力判斷穿刺針進(jìn)入硬膜外腔，采用針內(nèi)針法置人腰麻針，見腦脊液回流后緩慢注入0.75%羅哌卡因2ml，留置硬膜外導(dǎo)管。記錄皮膚至硬膜外腔的穿刺深度為實(shí)際深度（DR，depth of reality）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以 表示。比較不同深度采用配對樣本t檢驗(yàn)。測量深度和實(shí)際深度比較采用Pearson單因素直線相關(guān)與回歸分析。

2結(jié)果

DP為4.17 0.74cm，DT為4.22 0.72cm，DA為5.06 cm。DP和DT間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.348），DP與DA，DT與DA間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示DP與DA呈正相關(guān)，R=0.834，P=0.000，回歸方程為DA=-0.05+1.215DP。DT與DA呈正相關(guān)，R=0.803，P=0.000，回歸方程為DA=0.05+1.196DT。

3 討論

近年來B超技術(shù)由于具有可視，安全，便利等優(yōu)點(diǎn)，在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用。通常認(rèn)為進(jìn)行操作前B超檢查等可以很清晰地確定椎間隙位置[3]，我們的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。同時(shí)我們證實(shí)通過兩種途徑超聲得到的皮膚至黃韌帶的深度與實(shí)際操作測得的深度均呈線性相關(guān)，這與國內(nèi)外的研究結(jié)果相似[4-6]。

由于按照常規(guī)方法，穿刺部位和深度容易受麻醉師的經(jīng)驗(yàn)影響，而孕婦由于體重增加，組織水腫，韌帶含水量增大等原因，經(jīng)常出現(xiàn)穿刺間隙摸不準(zhǔn)，穿刺針到達(dá)黃韌帶時(shí)阻力增高不明顯，當(dāng)兩者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)就容易造成硬膜外穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔甚至損傷脊髓。術(shù)前給與超聲檢查可以有效地尋找到對應(yīng)的椎間隙，提前估計(jì)穿刺的深度且不增加穿刺時(shí)間[4]。雖然Tawfik等[7]提出對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，尚不確定B超是否能提供額外的幫助。但我們認(rèn)為對于缺乏經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師，確定穿刺間隙，提前預(yù)測硬膜外腔的穿刺深度仍然是有意義的。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)行椎管內(nèi)麻醉前予以B超檢查，可以幫助我們確定穿刺間隙，并且預(yù)估穿刺深度。

參考文獻(xiàn)：

[1]. Karmakar， M.K.， et al.， Real-time ultrasound-guided paramedian epidural access： Evaluation of a novel in-plane technique. British Journal of Anaesthesia， 2009. 102（6）： p. 845-854.

[2]. 董慧王云利雪陽等， 超聲脊柱旁正中短軸掃描引導(dǎo)平面內(nèi) 腰段椎管內(nèi)穿刺的效果：與脊柱旁正中 長軸掃描的比較. 中華麻醉學(xué)雜志， 2018. 38（4）： 第474-476頁.

[3]. Halpern， S.H. and A. Banerjee， The use of ultrasound for lumbar spinous process identification ： A pilot study Utilisation de l ’ ultrason pour l ’ identification de l ’ apophyse ′ pineuse lombaire ： une e ′ tude pilote e. 2010（57）： p. 817-822.

[4]. Creaney， M.， et al.， Ultrasound to identify the lumbar space in women with impalpable bony landmarks presenting for elective caesarean delivery under spinal anaesthesia： a randomised trial. International Journal of Obstetric Anesthesia， 2016. 28： p. 12-16.

[5]. 尹橙王前王天龍， 超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)麻醉穿刺在剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用. 北京醫(yī)學(xué)， 2016. 38（3）： 第226-22頁.

[6]. Arzola， C.， et al.， Spinal ultrasound versus palpation for epidural catheter insertion in labour. European Journal of Anaesthesiology， 2015. 32（7）： p. 499-505.

[7]. Tawfik， M.M.， et al.， Does Preprocedural Ultrasound Increase the First-Pass Success Rate of Epidural Catheterization before Cesarean Delivery？ A Randomized Controlled Trial. Anesthesia and Analgesia， 2017. 124（3）： p. 851-856.

（金華市中心醫(yī)院麻醉科 ?浙江 ?金華 ?321000）