段娟 范文婷

妊娠期惡性腫瘤作為罕見(jiàn)的妊娠合并癥，發(fā)生率為0.02%～0.01%[1]。隨著生育年齡的延后[2]、惡性腫瘤發(fā)病的年輕化以及2016年中國(guó)“二胎政策”的全面實(shí)施，有理由推測(cè)，在將來(lái)的數(shù)十年中妊娠期惡性腫瘤可能成為一個(gè)重要的妊娠并發(fā)癥。妊娠期惡性腫瘤因?yàn)樯婕叭焉锱c腫瘤的“二元”處理，且為重要的倫理問(wèn)題，目前仍是一大臨床難題。近年來(lái)有關(guān)妊娠期惡性腫瘤的研究已引起越來(lái)越多的關(guān)注，擬結(jié)合近年來(lái)的相關(guān)研究，探討妊娠期惡性腫瘤對(duì)母子結(jié)局的影響。

【中圖分類號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）05-087-02

一、妊娠期惡性腫瘤

目前國(guó)內(nèi)外研究中，妊娠合并各類惡性腫瘤的定義差異較大，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究的標(biāo)準(zhǔn)特定為在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或確診的惡性腫瘤，為產(chǎn)科罕見(jiàn)的合并癥。Pavlidis[1]報(bào)道，其中與妊娠相關(guān)的最常見(jiàn)的惡性腫瘤包括宮頸癌、乳腺癌、黑素瘤、淋巴瘤、白血病。? ?二、母子結(jié)局

1、歐美國(guó)家人群中的研究：一項(xiàng)多中心、前瞻性研究，觀察了妊娠期間診斷癌癥的婦女中子代的近期和遠(yuǎn)期結(jié)局。將符合標(biāo)準(zhǔn)的129名兒童（年齡12月～42月）納入產(chǎn)前暴露組，其中96名兒童（74.4%）接受化療（單獨(dú)或聯(lián)合化療），11名（8.5%）接受放療（單獨(dú)或聯(lián)合化療），13名（10.1%）接受手術(shù)（單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù)），藥物治療2名（1.6%），14名（10.9%）兒童未予治療。按照1：1匹配129名兒童作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①母親妊娠期無(wú)癌且為正常妊娠及分娩;②相同種族及孕周;③相同的年齡（產(chǎn)前暴露組兒童認(rèn)知評(píng)估后的實(shí)際年齡）;④心臟評(píng)估必須是同一性別。依靠醫(yī)療檔案和問(wèn)卷調(diào)查收集兒童的一般情況，包括種族、性別、父母的受教育程度、母親年齡及腫瘤類型、新生兒妊娠周數(shù)及出生體重等。通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)檢查及貝利嬰幼兒發(fā)展量表對(duì)所有兒童分別在18個(gè)月、36個(gè)月進(jìn)行前瞻性評(píng)估。產(chǎn)前暴露組的127名兒童（2名兒童數(shù)據(jù)丟失），出生體重（M=2705g，R=720～4690g），28名（22%）低于同性別同胎齡平均體重的第10百分位數(shù);對(duì)照組125名兒童（4名兒童數(shù)據(jù)丟失），19名兒童（15.2%）低于同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)（22%vs15.2%，P=0.16，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。24名小于胎齡兒（24/95，25%）暴露于化療，4名小于胎齡兒（4/11，36%）暴露于放療。在24名暴露于化療的小于胎齡兒中，有17名于18個(gè)月進(jìn)行追趕性生長(zhǎng)，5名于36個(gè)月進(jìn)行追趕性生長(zhǎng)。由貝利嬰幼兒發(fā)展量表評(píng)估其認(rèn)知發(fā)展，產(chǎn)前暴露組和對(duì)照組之間無(wú)差異（P=0.08）。對(duì)認(rèn)知發(fā)展的協(xié)變量進(jìn)行亞組分析，父母平均受教育程度（母親教育水平R=0.303，P<0.001;父親或教母R=0.211，P=0.02）、性別（女童104分vs男童97.5分，P=0.001）與認(rèn)知水平相關(guān)。妊娠周數(shù)與BSID評(píng)分相關(guān)。產(chǎn)前暴露組妊娠周數(shù)每增加1周，BSID平均分值增加2.9分（95%CI：2.2～3.7， P<0.001）;對(duì)照組妊娠周數(shù)每增加1周，BSID平均分值增加3.1分（95%CI：2.0～4.1， P<0.001）。不同方案的化療、放療、手術(shù)并沒(méi)有導(dǎo)致兩組兒童認(rèn)知發(fā)展的明顯差異[3]。

DACC（愛(ài)特森癌癥中心）一項(xiàng)隊(duì)列研究，57名乳腺癌婦女在孕中、晚期接受FAC（5-氟尿嘧啶、阿霉素、環(huán)磷酰胺）化療，未發(fā)生流產(chǎn)、死胎、圍產(chǎn)兒死亡等嚴(yán)重短期并發(fā)癥，而晚期毒副作用如遲發(fā)性心臟損害、生育能力下降需要較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和評(píng)估[4]。而另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20年的研究則對(duì)細(xì)胞毒療法可能引起的遲發(fā)性心臟損害給出了答案。研究選取年齡在5～29歲的81名兒童，胎兒期接受蒽環(huán)類等細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行心臟評(píng)估。前5年由心臟病專家每6個(gè)月做1次評(píng)估，若無(wú)異常臨床表現(xiàn)，可延至1年。所有兒童（實(shí)際入選年齡范圍為9.3～29.5歲）的超聲心動(dòng)圖，參數(shù)包括左心室內(nèi)徑、室間隔厚度、舒張末期的后壁厚度等無(wú)明顯異常，左室短軸縮短率（FS）隨訪無(wú)異常[5]。

2、亞洲人群中的研究：缺乏相對(duì)長(zhǎng)期大樣本的臨床研究。其中一項(xiàng)回顧性研究，通過(guò)對(duì)妊娠合并惡性腫瘤的病例資料收集，分析妊娠合并癌癥對(duì)孕產(chǎn)婦及其新生兒的影響。根據(jù)在妊娠期是否終止妊娠，分為終止妊娠組和繼續(xù)妊娠組，對(duì)兩組孕產(chǎn)婦生存率進(jìn)行分析;隨機(jī)抽取同期在院分娩的無(wú)妊娠合并癥的正常產(chǎn)婦作為對(duì)照組，與繼續(xù)妊娠組在產(chǎn)褥病發(fā)生率、分娩方式、產(chǎn)重等方面進(jìn)行分析?！爸委熜粤鳟a(chǎn)”并無(wú)必要，因?yàn)樵衅谟杞K止妊娠并不能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間（終止妊娠組五年生存率43.75%，中位數(shù)生存時(shí)間24個(gè)月; 繼續(xù)妊娠組五年生存率38.89%，中位數(shù)生存時(shí)間10個(gè)月;χ2=0.596，P=O.44）。妊娠合并癌癥孕產(chǎn)婦在剖腹產(chǎn)（χ2=21.117，P<0.01）、早產(chǎn)（t=4.233，P<0.01）、產(chǎn)褥?。é?=8.014，P=O.005）、產(chǎn)后出血（χ2=21.966，P<0.01）的比例較高。妊娠合并癌癥新生兒在低體重（χ2=4.182，P=O.041）、窒息（X2=5.904，P=O.015）、早產(chǎn)（χ2=29.165，P<0.01）的發(fā)生率明顯升高[6]。國(guó)內(nèi)多為病例報(bào)道，但這些病例可能提示在遵循腫瘤規(guī)范治療的原則下，個(gè)體化的治療方案能最大程度維護(hù)母子健康。6例妊娠合并急性白血病患者在孕期接受化療（5例于孕周18W～36W，1例于孕8W），其中2例妊娠時(shí)達(dá)持續(xù)晚期緩解，2例達(dá)臨床治愈，且妊娠期監(jiān)測(cè)無(wú)復(fù)發(fā)跡象。新生兒平均出生體重（3 300±130）g，電話隨訪3個(gè)月～ 13年子代均發(fā)育正常。5例妊娠合并慢性髓細(xì)胞白血病，1例孕12W予伊馬替尼，2例分別于孕32W、33W口服羥基脲，1例孕40+2W行白細(xì)胞單采術(shù)，1例孕34W行血小板單采術(shù)，新生兒平均出生體重2460g，平均胎齡37周[7]。

三、圍產(chǎn)期管理

妊娠期惡性腫瘤臨床罕見(jiàn)，如何降低產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率，圍產(chǎn)期管理凸顯重要。隨著醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物一心理一社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由多學(xué)科人才組成，包括?？漆t(yī)師、護(hù)士、藥劑師、職業(yè)治療師、營(yíng)養(yǎng)師和其他社會(huì)工作者等。產(chǎn)前管理包括對(duì)孕婦生命體征、營(yíng)養(yǎng)、癌痛及心理護(hù)理等。糖類抗原、癌胚抗原、AFP（甲胎蛋白）、糖鏈抗原等腫瘤標(biāo)志物的水平檢測(cè)在腫瘤的診斷和復(fù)發(fā)上具有價(jià)值[8]，MRI有助于提高腫瘤轉(zhuǎn)移灶的檢出率[9]。超聲、染色體檢查及基因芯片用于產(chǎn)前診斷，了解胎兒發(fā)育、先天畸形和遺傳缺陷。產(chǎn)時(shí)管理包括加強(qiáng)妊娠的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)和產(chǎn)程處理，超聲產(chǎn)程圖的繪制可能是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)[10]，對(duì)胎兒危險(xiǎn)度和成熟度的判斷以減少早產(chǎn)、窒息、出血和羊水栓塞等。由于妊娠婦女合并癌癥的剖腹產(chǎn)比例較高，加之妊娠和腫瘤相互影響導(dǎo)致的生理、內(nèi)分泌等改變，麻醉的選擇和管理必須謹(jǐn)慎。胎盤及胎兒病理檢查予以發(fā)現(xiàn)腫瘤是否轉(zhuǎn)移。妊娠合并癌癥患者分娩的新生兒均應(yīng)按高危新生兒處理[11]。

四、展望

妊娠合并惡性腫瘤對(duì)母子結(jié)局的影響主要基于回顧性隊(duì)列研究[12]。目前尚缺乏有效可靠的數(shù)據(jù)來(lái)影響治療決策的做出，導(dǎo)致開始化療的“高門檻”和終止妊娠的“低門檻”。在妊娠和腫瘤的相互影響下，實(shí)施更個(gè)體化、人性化的方案以最大程度地保證母子健康，尚有待進(jìn)一步研究探討。

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