鐘蛟 劉建和

摘要：馬蹄腎（Horseshoe kidney，HK）是一種常見的先天性腎融合畸形，腎結石為HK最常見并發(fā)癥。由于顯著的解剖變異，馬蹄腎結石的治療難度大。隨著手術器械不斷改進和創(chuàng)新，馬蹄腎結石的治療方法有了更多、更好的選擇。泌尿外科醫(yī)生可以結合不同手術器械的優(yōu)勢和特點，為HK結石患者選擇更為有效、安全的手術方案。本文對HK結石的治療進展作一綜述。

關鍵詞：馬蹄腎;腎結石;治療

【中圖分類號】R586 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）05-122-02

馬蹄腎患病率男性高于女性，男女比例約為2：1，在普通人群中的患病率約為0.25%[1， 2]。腎臟上行受限于腸系膜下動脈，腎盂輸尿管交界前移，位于峽部之上，附著點高于正常，這使HK患者患腎結石、腎盂輸尿管連接部梗阻，尿潴留、尿路感染風險增加[3]。據報道，腎結石在HK患者中的患病率高達21-60% [4]。由于異常旋轉和解剖結構的改變，外科手術處理馬蹄腎結石難度較大。目前HK結石患者治療方式包括經皮腎鏡取石術（PCNL）、輸尿管軟鏡取石術（RIRS）、體外沖擊波碎石術（ESWL）、腹腔鏡手術、開放手術。同時，外科治療是治標不治本的策略，對于HK結石預防管理更為重要。

1 RIRS和ESWL的選擇

對結石<2cm的HK患者，2016年指南推薦RIRS和ESWL均可以選擇，有研究表明，由于解剖結構的改變，ESWL和RIRS均有預后差、并發(fā)癥多的問題[7， 8]。外科醫(yī)生如何選擇是個進退兩難的問題。我們在Pubmed上搜索納入4項有關ESWL與RIRS二者對比治療HK結石的回顧性研究[1， 9-11]，共127名患者，結石大小均<2cm。表1統(tǒng)計出ESWL和RIRS在Ⅰ期結石排凈率、成功率、再治療率、輕微并發(fā)癥發(fā)生率、腎絞痛發(fā)生率的差異。結果顯示， RIRS一次取石成功率高，再治療率低，ESWL組腎絞痛發(fā)生率高，但兩種術式均安全，除ESWL組1例發(fā)生腎周血腫，其余均為血尿、泌尿道感染等輕微并發(fā)癥，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。ESWL療效低，可能與馬蹄腎位置靠近前內下方使部分超聲波在傳導過程中衰減， 脊柱和骨盆遮擋結石使超聲波無法定位結石的位置，以及輸尿管梗阻影響ESWL治療后碎石的排出等相關。綜上，RIRS可考慮作為<2cm結石的一線治療手段，但ESWL的無創(chuàng)性、方便和廉價也是其優(yōu)勢 。因此，在實際臨床工作中應根據結石大小、位置、復雜程度、經濟條件等因素做出選擇，必要時需多種方式聯(lián)合治療。

2 PCNL的選擇

PCNL在結石>2 cm的HK結石Ι期清除率約為53%-82.9%[5， 6]。2016年EAU指南建議，PCNL>2cm結石的是其最佳的選擇，但HK特殊血供和狹長集合系統(tǒng)是手術難點所在。Janetschek等[12]認為，HK的動脈血供除峽部血管外，其余血管都從腹側入腎，遠離手術穿刺點，而峽部血管卻有脊柱的保護，亦不易在術中損傷，故術中血管損傷風險與正常腎結石患者無太大差異。然而，由于馬蹄腎下極更靠近腹側且位置更低，若穿刺點選擇過低，仍會增加臨近臟器損傷及術中、術后大出血的風險。在知網數(shù)據庫以經皮腎鏡取石術和馬蹄腎結石為篇名檢索2010至2020年發(fā)表的所有文章，共檢索出23篇文章，共490例（498側）HK結石患者，對其Ι期結石清除率及術后嚴重并發(fā)癥（損傷周圍臟器、大出血、膿毒血癥等）進行統(tǒng)計。結果 PCNL的Ι期清除率388/498（77.91%），術后嚴重并發(fā)癥21/498（4.21%）。因此，PCNL能很好的處理HK結石，術后并發(fā)癥低，是>2cm的HK結石患者的首選。

此外，PCNL有標準通道和微通道的選擇，各有優(yōu)勢。謝圣陶等人[13]對37例馬蹄腎結石患者分別采用標準通道（F24）和微通道（F18）的PCNL進行對比研究顯示，微通道PCNL創(chuàng)傷更小， 術中出血量更少， 術后住院時間更短， 但二者均有較好臨床療效。與國外研究一致，均顯示出微通道的優(yōu)勢，但對于感染性結石、復雜性大結石標準通道的PCNL有不可替代的地位。

3 腹腔鏡手術和開放手術的選擇

國內外報道腹腔鏡手術和開放手術均能達到100%的Ι期清除率，但損傷也大，通常不是首選。但對于復雜性結石、異位血管明顯、輸尿管連接部梗阻及內鏡治療失敗的均是腹腔鏡手術的指征。同時，隨著機器人輔助腹腔鏡的發(fā)展，能精細的處理各種高難度手術。此外，開放手術雖然對患者損傷更大， 但是優(yōu)勢也明顯，對巨大結石或腹腔及腎周粘連嚴重者，有其獨特優(yōu)勢。

此外，在先天性腎臟異常的患者中，腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是腎結石形成的繼發(fā)性或加重因素。手術處理結石的同時處理UPJO和峽部，一舉兩得，也是手術治療的優(yōu)勢所在。對HK結石患者是否行腎盂輸尿管成形術，主要取決于腎積水的程度、狹窄的長度、不同的腎功能和是否有交叉血管。在HK行腎盂成形術時，峽部切除不再被認為是強制性的[14]。

4 代謝評估

由于先天的泌尿系統(tǒng)引流效果不佳，解剖異常使先天異常的腎臟更易形成結石，這使代謝評估對這些結石形成者是否必要或有用成為新的問題。Raj等人[15]回顧了11名HK患者的尿液和血清研究，發(fā)現(xiàn)所有患者至少有一種代謝異常。最常見的是低血容量、高鈣尿和低檸檬酸尿。雖然本研究不能得出結石形成傾向和代謝異常之間的直接關系，但代謝評估和相應的藥物或飲食改變可能對這些患者HK結石治療和預防有用，尤其是在相關的UPJO矯正后復發(fā)的患者和在解剖正常的對側腎臟并存結石的患者中更是如此。因此，代謝評估也是HK結石患者治療和預防的重要措施之一。

5 總結

HK結石給泌尿外科醫(yī)生帶來了獨特的挑戰(zhàn)。一般來說，直徑<2cm的結石，可以通過嘗試RIRS或ESWL進行合理的處理;直徑>2cm的結石使用PCNL更有效，積極術前評估，避免損傷周圍臟器及血管是PCNL成功的關鍵。對于復雜結石伴解剖明顯異常，腹腔鏡手術和開放手術成為不可替代的選擇。同時，對HK結石患者進行代謝評估，是預防結石復發(fā)的關鍵。

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基金資助：國家自然科學基金資助項目（40120004）;

第一作者：鐘蛟，男，四川古藺人，在讀碩士;

昆明醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 云南昆明 650032