王涵宇

摘要：隨著信息時(shí)代的到來(lái)，社會(huì)各方面對(duì)電子病案的利用已更多更迫切，電子病案作為信息資源具有極強(qiáng)的科學(xué)性和社會(huì)性，所以做好電子病案的質(zhì)量管理和開(kāi)發(fā)利用，可以支持使用者獲得完整準(zhǔn)確的信息資料，充分發(fā)揮病案的價(jià)值。同時(shí)，我認(rèn)為把病案管理與PubMed循證醫(yī)學(xué)資源聯(lián)系起來(lái)，可以使病案最大限度地輔助于醫(yī)生、服務(wù)于社會(huì)，達(dá)到信息共享，充分利用[1-2]。眾所周知臨床醫(yī)生在接診患者中，必然要為患者的診斷治療做出具體決定，即臨床決策。然而僅僅依靠患者的陳述和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是不夠的，還應(yīng)該在循證基礎(chǔ)上，考慮患者具體情況，主要是轉(zhuǎn)歸、結(jié)局密切相關(guān)的條件、因素，即通過(guò)對(duì)相關(guān)電子病案中的信息、數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和利用。在此我希望通過(guò)嘗試建立ICD-MeSH映射聯(lián)系病案信息與文獻(xiàn)資源，組建映射數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，進(jìn)而為醫(yī)生臨床的決策提供幫助，以獲取最佳決策為患者的診療服務(wù)[3-4]。

關(guān)鍵詞：ICD-10;MeSH;一體化構(gòu)建

國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：目前我國(guó)處于信息高速發(fā)展的大時(shí)代，因?yàn)楦鞯貐^(qū)各醫(yī)院的發(fā)展程度和水平不同，所以依舊有很多醫(yī)院并未脫離傳統(tǒng)的手寫(xiě)病歷、人工裝訂和整理的模式，電子病歷尚未在全國(guó)各醫(yī)院醫(yī)療單位廣泛普及和使用[5-6]。

系統(tǒng)構(gòu)建：醫(yī)生和患者之間存在著診療關(guān)系，在診療過(guò)程中醫(yī)生查看患者過(guò)往電子病案，通過(guò)對(duì)應(yīng)病歷中的ICD-10編碼推斷出相關(guān)診斷名稱(chēng)，再通過(guò)我建立的映射數(shù)據(jù)庫(kù)，映射出MeSH主題詞及相關(guān)表達(dá)式，進(jìn)而在PubMed網(wǎng)站搜索相關(guān)文獻(xiàn)，并用limit功能對(duì)這些文獻(xiàn)依據(jù)疾病類(lèi)型分類(lèi)等進(jìn)行篩選，得到PubMed循證醫(yī)學(xué)資源庫(kù)里的文獻(xiàn)，然后進(jìn)行信息推送給醫(yī)生，供醫(yī)生參考。上述整個(gè)流程為一個(gè)系統(tǒng)，醫(yī)生通過(guò)進(jìn)入系統(tǒng)搜索患者過(guò)往病歷，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)搜索運(yùn)行，得到相關(guān)有價(jià)值的文獻(xiàn)的推送，供醫(yī)生參考。

系統(tǒng)設(shè)計(jì)目標(biāo)：提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、有效支持醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行和管理、提高醫(yī)療信息利用率、提高醫(yī)生診療效率和準(zhǔn)確度[7-8]

系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則：我們采用的模式是以病人為中心、以質(zhì)量管理為主導(dǎo)、以資源優(yōu)化為目標(biāo)。

系統(tǒng)運(yùn)行模式（以新生兒高血壓為例）：

1.確立ICD-10編碼：

高血壓（I10.X02）：主要分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種

編碼：1.原發(fā)性高血壓I10.X11

2.繼發(fā)性高血壓I15.901

3.急進(jìn)型或嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓病I67.4+

4.心絞痛、心肌梗死I20+或I21+

5.妊娠期高血壓疾病、妊娠合并高血壓010.901

6.新生兒高血壓P29.251等

原發(fā)性高血壓的分類(lèi)軸心是臨床表現(xiàn)，繼發(fā)性高血壓的分類(lèi)軸心是病因，各類(lèi)高血壓的編碼原則不一樣，因而編碼差異很大。

2.篩選病案 （檢索病歷并查看其ICD-10編碼）

首先進(jìn)入我建立的ICD-MeSH一體化系統(tǒng)中通過(guò)輸入相關(guān)信息如患者病案號(hào)、就診卡號(hào)或卡機(jī)讀取患者醫(yī)?？ǖ确绞皆谠撓到y(tǒng)中檢索出這位患者的過(guò)往電子病歷信息，依據(jù)就診科室、就診時(shí)間、就診情況等信息選擇要查看的病歷。在此我們主要以高血壓疾病中的新生兒高血壓為例進(jìn)行檢索。

3.確定Mesh主題詞及表達(dá)式

4.通過(guò)PubMed 檢索循證醫(yī)學(xué)信息，建立文獻(xiàn)資源庫(kù)：進(jìn)入PubMed循證醫(yī)學(xué)資源庫(kù)中，選定主題詞后，加權(quán)、擴(kuò)展，完成檢索后，filter年齡組選新生兒，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

5.建立ICD-10編碼與PMID的映射：將檢索出新生兒高血壓的相關(guān)文獻(xiàn)，導(dǎo)出后推送給醫(yī)生題錄信息，供醫(yī)生查閱為患者診斷做出服務(wù)。

結(jié)論：綜上所述，我們以新生兒高血壓為例演示的整個(gè)過(guò)程為我所建立的ICD-MeSH一體化構(gòu)建系統(tǒng)的詳細(xì)分布操作，四個(gè)階段包含了系統(tǒng)的整個(gè)運(yùn)作過(guò)程，從醫(yī)生輸入病人信息進(jìn)行檢索為起點(diǎn)，經(jīng)過(guò)一系列系統(tǒng)運(yùn)作后，醫(yī)生可以得到PubMed循證醫(yī)學(xué)資源中的相關(guān)有借鑒價(jià)值的文獻(xiàn)案例作為參考為終點(diǎn)，進(jìn)而更好的為患者做出診斷。因此我認(rèn)為把病案管理與PubMed循證醫(yī)學(xué)資源聯(lián)系起來(lái)，可以使病案最大限度地輔助于醫(yī)生、服務(wù)于社會(huì)，達(dá)到信息共享，充分利用。

優(yōu)勢(shì)：ICD-MeSH一體化系統(tǒng)的建立，可以提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、有效支持醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行和管理、提高醫(yī)療信息利用率、提高醫(yī)生診療效率和準(zhǔn)確度。使得醫(yī)生與過(guò)去不一樣的工作體驗(yàn)，醫(yī)生的決策不單單只是所學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)，而是可以通過(guò)我的系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)閱患者過(guò)往就診信息，獲取相關(guān)有價(jià)值的文獻(xiàn)來(lái)提供醫(yī)生各種輔助信息幫助醫(yī)生作出決策診斷，最大可能地避免了一些客觀因素造成的誤差，提高了結(jié)果的診斷性及精確性。當(dāng)然這些還會(huì)附帶很多延伸性的優(yōu)勢(shì)，比如門(mén)診量增加、患者復(fù)診次數(shù)減少、醫(yī)院收益增長(zhǎng)率提高等等[9-10]。

不足：⑴.我國(guó)電子病歷的發(fā)展和應(yīng)用尚不夠完善⑵.系統(tǒng)的建立和推廣問(wèn)題⑶.醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)的適應(yīng)程度低

展望：希望這套系統(tǒng)的建立可以為我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)帶來(lái)發(fā)展，為醫(yī)院的建設(shè)帶來(lái)幫助，為醫(yī)生的工作帶來(lái)便利，為患者的就診帶來(lái)福利。我相信我國(guó)將越來(lái)越重視醫(yī)療系統(tǒng)信息化的建設(shè)，響應(yīng)大數(shù)據(jù)信息時(shí)代的號(hào)召，大力發(fā)展和推進(jìn)電子病歷系統(tǒng)的普及和使用，大力支持和投入發(fā)展居民就醫(yī)相關(guān)的服務(wù)，相信未來(lái)這種可以帶給社會(huì)醫(yī)療事業(yè)福利的系統(tǒng)將層出不窮的出現(xiàn)，也相信中國(guó)醫(yī)療信息化的發(fā)展水平將會(huì)迅速趕超國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家[11]。

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