王涵宇

摘要：隨著信息時代的到來，社會各方面對電子病案的利用已更多更迫切，電子病案作為信息資源具有極強的科學性和社會性，所以做好電子病案的質量管理和開發(fā)利用，可以支持使用者獲得完整準確的信息資料，充分發(fā)揮病案的價值。同時，我認為把病案管理與PubMed循證醫(yī)學資源聯系起來，可以使病案最大限度地輔助于醫(yī)生、服務于社會，達到信息共享，充分利用[1-2]。眾所周知臨床醫(yī)生在接診患者中，必然要為患者的診斷治療做出具體決定，即臨床決策。然而僅僅依靠患者的陳述和醫(yī)生的臨床經驗是不夠的，還應該在循證基礎上，考慮患者具體情況，主要是轉歸、結局密切相關的條件、因素，即通過對相關電子病案中的信息、數據進行分析和利用。在此我希望通過嘗試建立ICD-MeSH映射聯系病案信息與文獻資源，組建映射數據庫系統，進而為醫(yī)生臨床的決策提供幫助，以獲取最佳決策為患者的診療服務[3-4]。

關鍵詞：ICD-10;MeSH;一體化構建

國內現狀：目前我國處于信息高速發(fā)展的大時代，因為各地區(qū)各醫(yī)院的發(fā)展程度和水平不同，所以依舊有很多醫(yī)院并未脫離傳統的手寫病歷、人工裝訂和整理的模式，電子病歷尚未在全國各醫(yī)院醫(yī)療單位廣泛普及和使用[5-6]。

系統構建：醫(yī)生和患者之間存在著診療關系，在診療過程中醫(yī)生查看患者過往電子病案，通過對應病歷中的ICD-10編碼推斷出相關診斷名稱，再通過我建立的映射數據庫，映射出MeSH主題詞及相關表達式，進而在PubMed網站搜索相關文獻，并用limit功能對這些文獻依據疾病類型分類等進行篩選，得到PubMed循證醫(yī)學資源庫里的文獻，然后進行信息推送給醫(yī)生，供醫(yī)生參考。上述整個流程為一個系統，醫(yī)生通過進入系統搜索患者過往病歷，經過系統搜索運行，得到相關有價值的文獻的推送，供醫(yī)生參考。

系統設計目標：提高醫(yī)院服務質量、有效支持醫(yī)院業(yè)務運行和管理、提高醫(yī)療信息利用率、提高醫(yī)生診療效率和準確度[7-8]

系統設計原則：我們采用的模式是以病人為中心、以質量管理為主導、以資源優(yōu)化為目標。

系統運行模式（以新生兒高血壓為例）：

1.確立ICD-10編碼：

高血壓（I10.X02）：主要分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種

編碼：1.原發(fā)性高血壓I10.X11

2.繼發(fā)性高血壓I15.901

3.急進型或嚴重的緩進型高血壓病I67.4+

4.心絞痛、心肌梗死I20+或I21+

5.妊娠期高血壓疾病、妊娠合并高血壓010.901

6.新生兒高血壓P29.251等

原發(fā)性高血壓的分類軸心是臨床表現，繼發(fā)性高血壓的分類軸心是病因，各類高血壓的編碼原則不一樣，因而編碼差異很大。

2.篩選病案 （檢索病歷并查看其ICD-10編碼）

首先進入我建立的ICD-MeSH一體化系統中通過輸入相關信息如患者病案號、就診卡號或卡機讀取患者醫(yī)?？ǖ确绞皆谠撓到y中檢索出這位患者的過往電子病歷信息，依據就診科室、就診時間、就診情況等信息選擇要查看的病歷。在此我們主要以高血壓疾病中的新生兒高血壓為例進行檢索。

3.確定Mesh主題詞及表達式

4.通過PubMed 檢索循證醫(yī)學信息，建立文獻資源庫：進入PubMed循證醫(yī)學資源庫中，選定主題詞后，加權、擴展，完成檢索后，filter年齡組選新生兒，進行文獻檢索。

5.建立ICD-10編碼與PMID的映射：將檢索出新生兒高血壓的相關文獻，導出后推送給醫(yī)生題錄信息，供醫(yī)生查閱為患者診斷做出服務。

結論：綜上所述，我們以新生兒高血壓為例演示的整個過程為我所建立的ICD-MeSH一體化構建系統的詳細分布操作，四個階段包含了系統的整個運作過程，從醫(yī)生輸入病人信息進行檢索為起點，經過一系列系統運作后，醫(yī)生可以得到PubMed循證醫(yī)學資源中的相關有借鑒價值的文獻案例作為參考為終點，進而更好的為患者做出診斷。因此我認為把病案管理與PubMed循證醫(yī)學資源聯系起來，可以使病案最大限度地輔助于醫(yī)生、服務于社會，達到信息共享，充分利用。

優(yōu)勢：ICD-MeSH一體化系統的建立，可以提高醫(yī)院服務質量、有效支持醫(yī)院業(yè)務運行和管理、提高醫(yī)療信息利用率、提高醫(yī)生診療效率和準確度。使得醫(yī)生與過去不一樣的工作體驗，醫(yī)生的決策不單單只是所學知識和臨床經驗的體現，而是可以通過我的系統進行調閱患者過往就診信息，獲取相關有價值的文獻來提供醫(yī)生各種輔助信息幫助醫(yī)生作出決策診斷，最大可能地避免了一些客觀因素造成的誤差，提高了結果的診斷性及精確性。當然這些還會附帶很多延伸性的優(yōu)勢，比如門診量增加、患者復診次數減少、醫(yī)院收益增長率提高等等[9-10]。

不足：⑴.我國電子病歷的發(fā)展和應用尚不夠完善⑵.系統的建立和推廣問題⑶.醫(yī)生對系統的適應程度低

展望：希望這套系統的建立可以為我國的醫(yī)療衛(wèi)生建設帶來發(fā)展，為醫(yī)院的建設帶來幫助，為醫(yī)生的工作帶來便利，為患者的就診帶來福利。我相信我國將越來越重視醫(yī)療系統信息化的建設，響應大數據信息時代的號召，大力發(fā)展和推進電子病歷系統的普及和使用，大力支持和投入發(fā)展居民就醫(yī)相關的服務，相信未來這種可以帶給社會醫(yī)療事業(yè)福利的系統將層出不窮的出現，也相信中國醫(yī)療信息化的發(fā)展水平將會迅速趕超國外發(fā)達國家[11]。

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