帥霞 楊玉

【關(guān)鍵詞】 特納綜合征;幼年強(qiáng)直性脊柱炎;女性;醫(yī)案

特納綜合征（Turner syndrome，TS）發(fā)病率約1∶2500，脊柱關(guān)節(jié)病好發(fā)于男性，于幼年期發(fā)病的女性患兒非常少見(jiàn)，TS合并幼年強(qiáng)直性脊柱炎（juvenile ankylosing spondylitis，JAS）極其罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道病例總數(shù)不超過(guò)10例。本例患兒是目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道年齡最小的確診TS合并JAS的病例，在此將本病例臨床資料和國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析。

1 病例資料

患兒，女，10歲8個(gè)月，2017年6月1日就診。以反復(fù)下肢關(guān)節(jié)腫痛3年余為主訴?；純?014年因髖關(guān)節(jié)腫痛在外院治療，具體診治不詳。半年前開(kāi)始反復(fù)左足背腫痛伴活動(dòng)受限，于外院抗感染治療，具體不詳。1個(gè)月前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹伴活動(dòng)受限，外院予牽引、石膏固定及抽取關(guān)節(jié)積液等處理，治療效果欠佳，遂轉(zhuǎn)至江西省兒童醫(yī)院治療。追問(wèn)病史：患兒于2013年8月在江西省兒童醫(yī)院確診TS，染色體核型是45，X?；純合档?胎第2產(chǎn)，孕40周足月順產(chǎn)，正常出生體重兒。父母體健，哥哥確診強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）。

查體：體溫36.6 ℃，脈搏82次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓92/60 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），身高123 cm，顏面多痣，發(fā)際線低，頸蹼，盾狀胸。雙肺聽(tīng)診正常，心音有力，心律齊，腹軟，無(wú)肝脾腫大。脊柱四肢無(wú)畸形，右下肢石膏固定，紗布覆蓋，活動(dòng)受限，左足背腫脹，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，“4”字征陰性，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

輔助檢查：人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）陽(yáng)性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）25 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）16.6 mg·L-1，白細(xì)胞介素-8 5660 pg·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”陰性，血清抗核抗體譜12項(xiàng)及抗核抗體均陰性，其他血清學(xué)及尿液檢查大致正常。雙膝、雙踝關(guān)節(jié)MRI提示左踝關(guān)節(jié)水腫、肌腱或筋膜附著處炎癥，右膝關(guān)節(jié)滑膜腔積液;雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT提示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)毛糙。

患者身材矮小，顏面多痣，發(fā)際線低，頸蹼，盾狀胸，染色體核型45，X，有TS臨床表現(xiàn)及單體染色體核型，診斷為T(mén)S;患兒學(xué)齡期起病，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)數(shù)年，經(jīng)規(guī)律抗感染治療無(wú)效;患兒哥哥已確診AS;HLA-B27陽(yáng)性，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)MRI提示左踝關(guān)節(jié)水腫，肌腱或筋膜附著處炎癥，右膝關(guān)節(jié)滑膜腔積液;雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT提示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)毛糙，診斷為JAS;故最終診斷為T(mén)S合并JAS。

治療：予雙氯芬酸鈉、白芍總苷抗炎鎮(zhèn)痛，柳氮磺吡啶抑制免疫治療，癥狀緩解，門(mén)診隨診，后經(jīng)甲氨蝶呤及重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療。

2 討 論

以“turner syndrome”“juvenile ankylosing spondylitis”“ankylosing spondylitis”“spondyloarthropathy”“psoriatic arthritis”及“特納綜合征”“幼年強(qiáng)直性脊柱炎”“強(qiáng)直性脊柱炎”“脊柱關(guān)節(jié)炎”為檢索詞，分別檢索Pubmed、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索到8篇文獻(xiàn)[1-8]，8個(gè)病例，其中國(guó)外文獻(xiàn)4篇，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)4篇，現(xiàn)將文獻(xiàn)中8例及本例共計(jì)9例患者臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析總結(jié)如下。

TS又稱先天性卵巢發(fā)育不全或性腺發(fā)育不全綜合征，是女性全部或部分體細(xì)胞的一條X染色體全部或部分缺失及結(jié)構(gòu)異常所致的臨床綜合征，是人類唯一能生存的單體綜合征。身材矮小是TS患兒最常見(jiàn)的臨床癥狀，性發(fā)育障礙是青春期TS患者就診的主要原因[9]。此9例TS合并AS患者，TS確診年齡在7～30歲，確診年齡最小者為本例患兒，因身材矮小于7歲時(shí)通過(guò)染色體核型檢查確診TS。她們有7例是45，X單體染色體核型，1例等臂染色體核型，1例嵌合染色體核型。大多有身材矮小及典型TS外貌，均缺乏明顯第二性征表型。TS患者常合并心、肺、腎等先天畸形，此外，最常合并自身免疫性疾病，有29種自身免疫性疾病與TS相關(guān)，相對(duì)危險(xiǎn)率最高的是克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎和橋本氏甲狀腺病[10]。9例TS合并AS患者中，有1例還合并自身免疫性甲狀腺病，1例合并馬蹄腎，1例合并潰瘍性結(jié)腸炎。

診斷與附著點(diǎn)炎癥、AS相關(guān)的特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的條件[11]：外周關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎癥，或關(guān)節(jié)炎（或附著點(diǎn)炎癥）加上3個(gè)月及以上的炎性背痛和影像學(xué)顯示的骶髂關(guān)節(jié)炎，或關(guān)節(jié)炎（或附著點(diǎn)炎癥）加上以下任意2項(xiàng)：①骶髂關(guān)節(jié)壓痛;②炎性背痛;③HLA-B27陽(yáng)性;④急性（癥狀性）前葡萄膜炎;⑤一級(jí)親屬中有脊柱關(guān)節(jié)炎病史。其中，若外周關(guān)節(jié)炎存在，則需持續(xù)至少6周以上。

JAS是較常見(jiàn)的兒童風(fēng)濕病，以脊柱和骶髂關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)，是AS的早期階段[12]。其病理變化特點(diǎn)為侵蝕性肉芽組織增生，骨纖維化，韌帶骨贅，并可累及其他多系統(tǒng)病變，為反復(fù)發(fā)作的肌腱末端的非特異性炎癥。JAS以男童為主，男女之比為7∶1～29∶1[13-14]，女童報(bào)道少見(jiàn)，發(fā)病較晚，癥狀較輕，預(yù)后較好，JAS比成人AS更易延誤診斷，特別是對(duì)于女性患者[15]。馮征[13]報(bào)道的6例女性JAS患兒平均確診時(shí)間6.43年，期間發(fā)病呈間歇性，且癥狀不典型，早期難以得到規(guī)范有效治療。本例患兒從發(fā)病到確診用了3年多時(shí)間，間斷性發(fā)病，且前期癥狀很不典型，被誤診為感染性疾病。此9例TS合并AS患者，關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)時(shí)間在7～31歲，有2例患者有AS家族史，均為哥哥患有AS。她們的關(guān)節(jié)炎發(fā)病部位不一，腰椎、雙髖、雙膝雙踝均有分布，大多有雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅲ級(jí)改變，均有骨質(zhì)疏松改變。ESR及CRP均有升高，7例HLA-B27陽(yáng)性，2例HLA-B27陰性。

TS表型多樣化，其表型的多樣性與X染色體的來(lái)源、嵌合體、基因印記及X連鎖突變有關(guān)[16-17]。TS合并自身免疫性疾病的機(jī)制目前尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道染色體斷裂和重排會(huì)誘導(dǎo)TS患者特定的免疫選擇，從而引起關(guān)節(jié)炎及其他免疫疾病[18]。據(jù)報(bào)道，TS患者患AS的風(fēng)險(xiǎn)是普通患者的3.7倍，可能與正常女性的另一條X染色體相應(yīng)基因的補(bǔ)償機(jī)制有關(guān)[19]，TS患者可能因與免疫功能相關(guān)的基因單倍劑量不足，所以更容易患自身免疫病[20]。

TS與T細(xì)胞免疫缺陷相關(guān)，TS患者X連鎖UTX基因單倍劑量不足，UTX基因是X連鎖基因，其功能是調(diào)節(jié)基因表達(dá)[21]。具有T細(xì)胞特異性UTX基因缺陷的小鼠對(duì)急性炎癥的免疫功能正常，而對(duì)慢性炎癥的免疫功能受損[22]。也可能與雌激素水平等相關(guān)，抗苗勒氏管激素（AMH）是反映卵巢儲(chǔ)備功能的最佳指標(biāo)，HLA-B27陽(yáng)性的脊柱關(guān)節(jié)炎患者AMH水平明顯低于正常人群[23]。已報(bào)道的TS合并脊柱關(guān)節(jié)炎成人患者，腰椎雙能X線吸收儀（DEXA）均顯示較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，可能與TS、AS都有關(guān)聯(lián)。

本例患兒是目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的TS合并脊柱關(guān)節(jié)炎的患者中最早確診TS的病例，目前予雙氯芬酸鈉、白芍總苷抗炎鎮(zhèn)痛，柳氮磺吡啶抑制免疫治療，癥狀緩解，后甲氨蝶呤及重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療至今，目前患兒未訴關(guān)節(jié)疼痛。女性JAS患兒發(fā)病呈間歇性，且癥狀不典型，極易延誤診斷，對(duì)于已確診TS的患者，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀，應(yīng)警惕合并脊柱關(guān)節(jié)炎的可能。

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收稿日期：2021-04-22;修回日期：2021-06-21