仇維彬 安陽 劉燦

【摘 要】 中醫(yī)學(xué)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的認(rèn)識(shí)從病因、病機(jī)及辨證論治等方面已有較詳細(xì)的論述，歷代醫(yī)家治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)豐富，主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有從腎督論治，從肝腎論治，從脾腎論治，從痰、濕、瘀論治等，臨床療效確切。除此之外，中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)還包括不良反應(yīng)較小，安全可靠;治法多樣，可靈活選擇;治未病思想的應(yīng)用等，在治病求本及治未病思路上充分體現(xiàn)了中醫(yī)中藥廣闊的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎;大僂;中醫(yī)治療;優(yōu)勢(shì);治未病

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）以腰背部疼痛、肌腱附著點(diǎn)疼痛及晨僵為主要表現(xiàn)[1]。青壯年為主要發(fā)病群體，我國發(fā)病率約為0.3%[2]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊柱竹節(jié)樣變及多器官損害，致殘率為20%～30%[3-4]。目前西醫(yī)治療以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風(fēng)濕藥及生物制劑為主，但由于價(jià)格昂貴、感染風(fēng)險(xiǎn)較高、適應(yīng)癥嚴(yán)格以及療效不穩(wěn)定等因素導(dǎo)致在實(shí)際應(yīng)用中受到受限[5-7]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“大僂”的記載，國醫(yī)大師焦樹德根據(jù)AS脊背曲俯的發(fā)病特點(diǎn)，把AS歸為“大僂”[8]，臨床辨證強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，治法以培補(bǔ)督腎為主，在療效穩(wěn)定性、用藥安全性、緩解西藥毒性、治療手段多樣性以及治未病思想等方面體現(xiàn)了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)[9-13]。

1 病因病機(jī)

AS西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳、感染、環(huán)境等因素關(guān)系密切[14]。中醫(yī)治療思路多樣，病因病機(jī)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]?！端貑枴す强照撈诹访枋觯骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折?！薄端貑枴け哉撈诽岬剑骸肮潜圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎…… 腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！苯苑螦S臨床特點(diǎn)。焦樹德等[16]認(rèn)為，AS脊柱傴僂的內(nèi)因?yàn)槟I督陽虛，外因多是寒邪入侵所致，關(guān)鍵病機(jī)是腎督兩虧，內(nèi)外合邪，釀致本病。國醫(yī)大師朱良春[17]同樣認(rèn)為，AS發(fā)病關(guān)鍵為腎督虧虛。劉健[18]則強(qiáng)調(diào)脾腎不足、痰瘀阻絡(luò)是其基本病機(jī)，且脾腎虧虛見于AS臨床發(fā)病的全過程。彭江云[19]認(rèn)為，本病辨證中肝腎二臟為本，經(jīng)絡(luò)、骨骼為標(biāo)。其他學(xué)者持不同觀點(diǎn)，如金實(shí)[20]主張絡(luò)病才是本病的重要病理基礎(chǔ)。牛靜虎等[21]認(rèn)為，太陰水濕、陽明燥熱為其主要病機(jī)。《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！贝蠖鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)寒濕痰瘀等只是本病的誘因，而督脈虧虛，肝脾腎不足才是發(fā)病之本，外邪無法內(nèi)合則不發(fā)病[15]。辨證多從腎督、肝腎、脾腎以及痰濕瘀論治，臨床千變?nèi)f化，辨證思路各有亮點(diǎn)。

2 中醫(yī)治療概況

2.1 從腎督論治 從腎督論治AS是大多數(shù)醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。焦樹德[22]曾言，不論辨以何證，皆以補(bǔ)腎強(qiáng)督藥為主，如補(bǔ)骨脂、淫羊藿、川續(xù)斷等。朱良春[17]認(rèn)為，AS的主要病因病機(jī)為腎督虧虛，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)培補(bǔ)腎陽湯，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)期及緩解期均應(yīng)補(bǔ)瀉同用，防止邪去正傷，臨床療效可靠。王為蘭[23]認(rèn)為，本病應(yīng)注重分期論治，活動(dòng)期腎虛精虧是本，督脈阻滯是標(biāo)，此期用藥強(qiáng)調(diào)清熱解毒，除濕祛邪;緩解期則以補(bǔ)腎通督為主。婁多峰[24]提出，AS病機(jī)為“虛邪瘀”，以正氣虧虛，邪痹督脈為主要辨證思路，基本治法為扶正祛邪通絡(luò)，喜用經(jīng)驗(yàn)方舒督丸等。沈丕安[25]認(rèn)為，AS是本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、毒七邪為標(biāo)，治療上重視補(bǔ)益腎督、祛風(fēng)通絡(luò)，經(jīng)驗(yàn)用方為羌活地黃湯及鹿角壯督方。閻小萍[26]提到，本病以腎督虧虛、陽氣不足為內(nèi)因，外受風(fēng)寒濕熱邪氣為外因，還可波及其他臟腑，喜用補(bǔ)腎強(qiáng)督法，該法可減輕AS患者臨床癥狀、改善骨代謝以及增強(qiáng)骨密度，從而減少脊柱畸形的發(fā)生。

2.2 從肝腎論治 胡蔭奇[27]提出，AS發(fā)病之根為肝腎虧虛，發(fā)病之源為邪伏于體，晚期多夾痰夾瘀，治療上分期論治，結(jié)合臨床實(shí)際，在固本補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上兼顧祛除外邪及痰濁瘀血之物，方藥常用狗脊、山萸肉、青風(fēng)藤等。沈家驥[28]認(rèn)為，本病初期多由寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)所致，但由于本病屬虛，故整個(gè)治療過程不可缺少扶正;中晚期更應(yīng)以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)督壯骨為主;用藥擅長以“三烏”為君藥，分別是制附片、制川烏及制草烏。彭江云[19]論述AS發(fā)病要點(diǎn)，“經(jīng)絡(luò)、骨骼為標(biāo)，肝腎二臟為本”，同時(shí)與足太陽膀胱經(jīng)及督脈關(guān)系密切，彭江云在治療上善用溫陽散寒之品，以附子為代表，常用劑量為30～60 g，認(rèn)為“存得一分陽氣，便謀得一分生機(jī)”。

2.3 從脾腎論治 國醫(yī)大師路志正[29]認(rèn)為，本病多因氣血兩虛、肝腎不足而致，治療上重視補(bǔ)腎強(qiáng)脊，顧護(hù)脾胃，配合蠲痹通絡(luò)之品以治其標(biāo)，根據(jù)具體證型，喜用陽和湯、獨(dú)活寄生湯、小建中湯等方劑加減。馬武開[30]認(rèn)為，腎精虧虛，骨髓失養(yǎng)是本病根本原因，脾胃虧虛致氣血乏源，不榮則痛，發(fā)為本病，并且由于部分患者服用西藥時(shí)間較長，如非甾體抗炎藥及激素類藥對(duì)脾胃損害較大，故治療時(shí)更應(yīng)顧護(hù)脾胃，對(duì)于辨證為脾胃虛弱患者，喜用歸脾湯及二陳湯化裁。劉健[18]提出，由于AS發(fā)病與人類白細(xì)胞抗原-B27密切相關(guān)，因此先天脾腎不足是本病的根本病機(jī);認(rèn)為正虛以脾虛為首，外邪只是誘因;反復(fù)正虛邪侵，終致關(guān)節(jié)變形，腰脊廢退;治療以補(bǔ)益脾腎為根本大法，活動(dòng)期清熱利濕以治其標(biāo)，并且化瘀貫穿始終，常用狗脊、杜仲、懷牛膝等補(bǔ)益品配伍丹參、桃仁、紅花等活血之物，使補(bǔ)而不滯。

2.4 從痰、濕、瘀論治 魏品康[31]認(rèn)為，痰邪是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素，痰屬陰邪，夜間陰氣較深，且痰濕重濁趨下，痰邪易結(jié)于腰府，故臨床AS患者常出現(xiàn)晨僵、腰背疼痛、入夜尤甚的特點(diǎn);治療上喜用制半夏、白芥子等溫陽消痰，配伍全蝎、蜈蚣等蟲類藥材搜痰剔絡(luò)，通絡(luò)止痛。曾升平[32]強(qiáng)調(diào)本病在祛邪上應(yīng)注意治濕與瘀，其中治濕應(yīng)注意內(nèi)生寒濕與外邪侵襲兩個(gè)方面。溫成平[33]同樣提到濕邪是本病的重要病因，無論是急性活動(dòng)期、慢性緩解期還是久病遷延期，皆強(qiáng)調(diào)祛濕的重要性，臨床治療在顧護(hù)脾胃的基礎(chǔ)上喜用蒼術(shù)、厚樸、木瓜等藥物。仇湘中[34]認(rèn)為，由于本病具有病程長、病勢(shì)纏綿的特點(diǎn)，必將產(chǎn)生“瘀血”這一病理產(chǎn)物，且研究證實(shí)，AS患者血小板及D-二聚體升高明顯，血液多為高凝狀態(tài)，因此在調(diào)理腎督的基礎(chǔ)上，也要重視活血化瘀法的運(yùn)用，用藥上專于平補(bǔ)，慎于峻補(bǔ)，喜用二仙湯加減。

綜上，諸多醫(yī)家結(jié)合自身長期臨證經(jīng)驗(yàn)對(duì)AS均形成了自己特有的辨證治療體系。中醫(yī)思維重視辨證論治，根據(jù)AS發(fā)病的分期及辨證分型的不同，主要分為腎督論治、肝腎論治、脾腎論治以及痰濕瘀論治四大方面;此外，也多有督脈及五臟同治等治法，治療各有偏重。臨床錯(cuò)綜復(fù)雜，不可一概而論，分清標(biāo)本主次，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，兼顧扶正祛邪是根本原則。

3 中醫(yī)治療AS優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)學(xué)治療AS的顯著優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在4個(gè)方面：①名中醫(yī)臨證治療經(jīng)驗(yàn)豐富、療效確切，總結(jié)的方法皆為行醫(yī)數(shù)年所積累。②中醫(yī)學(xué)治療AS不良反應(yīng)較小，安全可靠;研究表明，本病在現(xiàn)代藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)中藥可顯著降低患者炎性反應(yīng)，尤其在撤減激素時(shí)可起到增效減毒的功效[10]。③中醫(yī)治法多樣，可靈活選擇。內(nèi)治法以中藥內(nèi)服為主，外治法以中藥熏蒸、針灸療法、小針刀、穴位埋線為主，皆有助于減輕AS臨床癥狀、改善關(guān)節(jié)功能[35-39]。④治未病思想的應(yīng)用是一大優(yōu)勢(shì)。主要體現(xiàn)在未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)三階段;正如《素問》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄靶爸鶞?，其氣必虛?！币虼耍B(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持作息規(guī)律、飲食均衡、勞逸適度及心情舒暢皆有益于顧護(hù)正氣，防止邪氣入侵。若已發(fā)展為AS，則還需注意規(guī)律服藥、定期復(fù)查，適當(dāng)進(jìn)行太極拳等運(yùn)動(dòng)，可輔助疾病康復(fù)，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程。情緒調(diào)節(jié)在本病治療中的作用不可忽視，由于病程綿長、疼痛持久、致畸率較高等特點(diǎn)，患者容易產(chǎn)生自卑及焦慮情緒;因此，應(yīng)多加疏導(dǎo)患者心理負(fù)擔(dān)，囑咐患者家屬加強(qiáng)生活上的關(guān)心及陪伴。治未病思想的臨床應(yīng)用將有助于AS患者強(qiáng)身心、早治療、防畸變[40]。

4 小 結(jié)

中醫(yī)注重辨證論治，病證結(jié)合，名中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)豐富，督腎論治、肝腎論治、脾腎論治以及痰濕瘀論治成為近年來中醫(yī)治療AS的主要思路;且中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)顯著，值得臨床推廣及進(jìn)一步挖掘。在AS疾病活動(dòng)期，西藥的應(yīng)用雖存在不可忽視的不良反應(yīng)，但可快速控制活動(dòng)期炎性反應(yīng)，及時(shí)改善疼痛癥狀;而中醫(yī)藥相對(duì)起效較慢，且存在個(gè)體治療差異大、標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一等問題。因此，中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)治療AS各有所長，亦各有不足。在臨床具體應(yīng)用中，我們需辨清疾病分期、標(biāo)本緩急，靈活選擇治療策略，中西互參，取長補(bǔ)短，以治病救人為本。

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收稿日期：2021-05-30;修回日期：2021-06-28