鄧予慧 顧凌瀾 許偉民

鼻腔多生牙為鼻科少見疾病，發(fā)生率約為0.1%～1%。多生牙的特點(diǎn)為牙列完整，數(shù)目無缺少的情況下出現(xiàn)的另生多余牙齒。

本文報(bào)道了位于鼻底犁骨的單發(fā)多生牙一例，此前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道過該位置出現(xiàn)多生牙。予以矯正鼻中隔并拔除多生牙，術(shù)后患者鼻腔通氣良好，鼻梁鼻背無塌陷，鼻中隔基本居中。

1 臨床資料

患者，男，30 歲，因“雙側(cè)鼻塞5 年余，左側(cè)鼻腔反復(fù)少許出血”就診，以“鼻中隔偏曲，鼻腔異物？”收治入院。既往無外傷史,否認(rèn)有異物進(jìn)入鼻腔史。查體：一般情況可，外鼻無畸形，鼻中隔左偏，伴嵴狀突起，右側(cè)下鼻甲肥大，各鼻竇區(qū)無明顯壓痛。口內(nèi)檢查見：全口無牙齒缺失，無畸形牙，牙列排列完整，無松動(dòng)及移位，咬合關(guān)系良好。鼻竇CT 提示：鼻底犁骨見有一高密度影（圖1A、B），鼻中隔左偏（圖1C、D）。入院后于全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)+鼻腔異物探取術(shù)。術(shù)中見右側(cè)下鼻甲、中鼻甲代償性肥大，鼻中隔軟骨、骨部均向左偏曲，呈嵴狀突起，犁骨下緣可見多生牙一枚（圖2A），牙齒質(zhì)硬，牙齒長約2 cm，牙冠、牙頸、牙根均完整。術(shù)中切除偏曲的鼻中隔軟骨及骨部，鈍性分離牙齒周圍組織,取出偏曲的犁骨及一枚多生牙（圖2C），恢復(fù)鼻中隔黏膜，見鼻中隔基本正直、鼻中隔無穿孔、雙側(cè)鼻腔暢（圖3）。術(shù)中出血少，常規(guī)予以膨脹海綿填塞，術(shù)后予以常規(guī)抗感染對(duì)癥治療。修正診斷“鼻腔多生牙，鼻中隔偏曲”。術(shù)后第3 天予以取出雙側(cè)膨脹海綿，術(shù)后隨訪2 個(gè)月，患者鼻腔通氣好，檢查見鼻梁鼻背無塌陷，鼻中隔黏膜切口愈合良好，鼻中隔基本居中，無鼻中隔穿孔。

圖1 A、B：CT 見鼻中隔一高密度影；C、D：鼻中隔左偏

圖2 A：術(shù)中見鼻中隔犁骨內(nèi)多生牙；B：多生牙取出后見局部凹陷；C：術(shù)中取出的犁骨（→）及多生牙（）

圖3 術(shù)前及術(shù)后即刻鼻腔內(nèi)鏡照片

2 討論

鼻腔鼻竇牙分為兩類，第一類稱為異位牙，為上頷牙被擠壓于異常位置而發(fā)育成長，上列牙齒不整齊且數(shù)目缺少。第二類則稱為額外牙或多生牙，為患者牙列完整，數(shù)目無缺少的情況下出現(xiàn)的另生多余牙齒，存在種族差異，在亞洲人群中相對(duì)好發(fā)，發(fā)生率為2.7%～3.4%[1-4]。本病可發(fā)生于任何年齡。多生牙齒可發(fā)生于任何生牙區(qū)，最好發(fā)部位為上頜中切牙或尖牙，多為單發(fā)，常見發(fā)生位置包括前腭、下頜前腭磨牙區(qū)，其它位置髁突、冠狀突、上頜骨、鼻竇、鼻腔也有報(bào)道[5]。位于鼻腔的多生牙在耳鼻咽喉科臨床診療中較少見，發(fā)生率約為0.1%～1%[6]，左、右鼻腔的發(fā)病率無明顯差異，鼻腔多生牙的原因尚未完全明了。目前主要認(rèn)為多生牙多由于先天異常引起，如上頜牙始基擠壓于異常位置等，其他原因包括外傷、先天性異常、鼻源性或牙源感染、囊腫后的移位.上頜竇骨髓炎、牙列擁擠等原因引起牙齒萌出障礙所致等[7]。鼻腔牙因少見而易被誤診為鼻異物、鼻石、鼻內(nèi)死骨及腫瘤等。

本例為單發(fā)多生牙，發(fā)生位置為鼻中隔，此前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道該位置出現(xiàn)多生牙，本例的多生牙可能是導(dǎo)致該患者鼻中隔偏曲的原因。鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見疾病，主要癥狀為鼻塞、頭痛、鼻出血等，鼻中隔偏曲的常見原因是由于顱骨的發(fā)育較鼻中隔軟骨的發(fā)育完成早，因此上下固定的顱骨會(huì)限制鼻中隔軟骨的發(fā)育從而造成應(yīng)力關(guān)系變異，這種變異主要集中在鼻中隔軟骨與周邊骨的交聯(lián)處，使骨與軟骨之間發(fā)育不均衡、骨與骨之間發(fā)育不均衡，也即在鼻中隔軟骨的前、下、后方逐漸形成三個(gè)張力區(qū)域，嚴(yán)重時(shí)會(huì)形成嵴和矩狀突，從而引起鼻功能障礙。其他造成鼻中隔偏曲的原因還有鼻部外傷、鼻部發(fā)育異常等[8]。本例的多生牙有可能在鼻中隔發(fā)育過程中，使鼻中隔軟骨、篩骨、犁骨之間應(yīng)力關(guān)系變異生長不均衡，在接縫處形成骨棘，從而形成偏曲。

鼻腔多生牙的臨床癥狀常表現(xiàn)為一側(cè)鼻腔有異物感、鼻阻塞感、鼻溢液、反復(fù)鼻出血、外鼻偏曲畸形、面痛、口鼻瘺管、鼻內(nèi)流膿或有異味等。但有時(shí)也可無任何癥狀，僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此常被誤診、誤治。

鼻腔多生牙可導(dǎo)致鼻腔黏膜局部慢性炎性變、息肉樣變，亦有進(jìn)一步發(fā)展為骨髓炎的可能，故應(yīng)及早手術(shù)拔除。應(yīng)當(dāng)根據(jù)多生牙不同的發(fā)育特點(diǎn)，選擇不同手術(shù)方法。本例多生牙位于鼻中隔犁骨內(nèi)，牙根位于上頜骨外（圖1A、B），如經(jīng)口腔入路，需去除較多骨質(zhì)，從而增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，易造成鼻腔口腔瘺，影響患者發(fā)音及進(jìn)食，降低患者生活質(zhì)量。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下拔除時(shí)相對(duì)較容易。該入路術(shù)中鼻腔黏膜損傷輕微，出血少、術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)中應(yīng)注意防止牙體脫落吸入氣管[9]，保護(hù)犁骨內(nèi)多生牙周圍的黏膜，避免鼻中隔穿孔及鼻腔口腔瘺，拔除時(shí)還應(yīng)注意其與鼻底、上頜竇及周圍的神經(jīng)血管及等重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，拔除后需充分沖洗。本例取出犁骨下緣多生牙后，多生牙突破處可見凹陷（圖2B），伴有出血，無明顯黏膜糜爛，予以壓迫止血，見無活動(dòng)性出血后予以縫合鼻中隔黏膜。術(shù)后給予抗感染及對(duì)癥處理，術(shù)后第3 天予以取出雙側(cè)膨脹海綿，檢查見鼻中隔黏膜切口愈合良好，無鼻中隔穿孔，無鼻中隔血腫。

在臨床中如遇到鼻腔底部質(zhì)硬物，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病史、查體，并應(yīng)充分應(yīng)用鼻內(nèi)鏡及鼻部CT 檢查，必要時(shí)請口腔科醫(yī)生行?？企w格檢查，結(jié)合頜骨曲面斷層片檢查。鼻竇CT 檢查可準(zhǔn)確地顯示病變的大小、位置、深度，不僅有助于診斷及鑒別診斷，也可幫助臨床選擇合適的手術(shù)方式。