姜彥 鄭春歌 高翔

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis,AR）也叫變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，是易感個(gè)體在接觸變應(yīng)原后，發(fā)生了由IgE 介導(dǎo)的以發(fā)作性噴嚏、清涕、鼻塞為主要癥狀的鼻黏膜炎癥反應(yīng)性疾病。AR 是上呼吸道常見(jiàn)慢性炎癥，也是目前常見(jiàn)的發(fā)病率較高的慢病之一。作為一種全球性健康問(wèn)題，變應(yīng)性鼻炎的患者遍布各個(gè)國(guó)家、各個(gè)種族、各個(gè)年齡。在美國(guó)和歐洲，有20%～30%的成年人患有變應(yīng)性鼻炎，兒童的比例可能更高一些。除了與過(guò)敏過(guò)程直接相關(guān)的鼻、眼癥狀外，睡眠干擾這些癥狀還會(huì)導(dǎo)致日間嗜睡和生活質(zhì)量下降[1]。過(guò)敏性疾病治療原則是“四位一體”，即環(huán)境控制、健康教育、藥物治療和免疫治療，隨著研究的深入和民眾對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷普及，后面三項(xiàng)逐漸被重視起來(lái)，但易感機(jī)體所處的環(huán)境防控并不理想，筆者就AR 的環(huán)境控制策略淺談如下。

1 環(huán)境因素在AR 發(fā)病中的作用

通常認(rèn)為，過(guò)敏性疾病的發(fā)生發(fā)展是遺傳因素和環(huán)境因素協(xié)同作用的結(jié)果[2]，隨著社會(huì)化程度快速進(jìn)展和人類(lèi)生活方式的多樣化，環(huán)境衛(wèi)生的改善導(dǎo)致人類(lèi)在生命初期減少了與外界微生物等的直接接觸，機(jī)體在應(yīng)該接受外界過(guò)敏原刺激產(chǎn)生免疫識(shí)別的階段，得不到應(yīng)有的刺激，在機(jī)體免疫機(jī)制完善后，過(guò)敏性疾病的發(fā)病率由此增加。另一種“健康和發(fā)育起源假說(shuō)”則揭示了，在受孕前和受孕后的1000 天內(nèi)可建立代間過(guò)敏性疾病易感性，說(shuō)明初期生活階段對(duì)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)性的建立至關(guān)重要[3]。近年來(lái)，諸多研究用外暴露組解釋變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展及流行。外暴露組包括特定的外部因素（即生物、化學(xué)、職業(yè)和物理暴露等）和一般暴露因素（如生物的多樣性、氣候改變等），其中外部環(huán)境變應(yīng)原和空氣污染已被確定是普遍存在的過(guò)敏性疾病危險(xiǎn)因素。

1.1 AR 的變應(yīng)原分類(lèi)

常見(jiàn)的變應(yīng)原包括食入性和吸入性，前者以食物源性和口服藥物源性為主，可以表現(xiàn)為蕁麻疹或者胃腸道不適等癥狀，故過(guò)敏癥狀多集中于皮膚和消化道，單純由食入性過(guò)敏原引起的鼻炎者相對(duì)少見(jiàn)，即便出現(xiàn)，也多可能合并吸入性過(guò)敏原多重過(guò)敏。一旦明確食入性過(guò)敏原種類(lèi)，可以很好的避免食入這類(lèi)食物或藥物，故在隔絕食入性過(guò)敏原方面客觀操作性較強(qiáng)，從而避免食入性過(guò)敏原和刺激較易防范，故不在此贅述。

常見(jiàn)的吸入性變應(yīng)原有氣傳花粉、粉塵螨、屋塵螨、真菌菌絲和孢子、蟑螂、寵物或動(dòng)物皮毛分泌物或排泄物等。世界變態(tài)反應(yīng)組織白皮書(shū)將環(huán)境分為室內(nèi)環(huán)境和室外環(huán)境。氣傳花粉是最為主要的室外氣傳變應(yīng)原，受季節(jié)、地域、晝夜、日照時(shí)間等諸多不可控因素的影響，故難以完全隔絕這類(lèi)過(guò)敏原。塵螨、真菌、蟑螂和寵物皮毛或皮屑則是室內(nèi)主要變應(yīng)原，考慮到室內(nèi)環(huán)境范圍局限，影響因素相對(duì)固定，受季節(jié)波動(dòng)性小。所以，隔絕環(huán)境中過(guò)敏原和刺激物這一理論在實(shí)踐過(guò)程中多以室內(nèi)過(guò)敏原防控（如家庭防螨）的形式出現(xiàn)。

1.2 AR 與塵螨變應(yīng)原

屋塵螨在AR 的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用。一項(xiàng)針對(duì)哮喘家庭內(nèi)不同區(qū)域塵螨過(guò)敏原含量與哮喘控制水平關(guān)系的研究顯示，塵螨過(guò)敏原的含量變化與哮喘控制水平呈現(xiàn)季節(jié)、區(qū)域依賴性；春季室內(nèi)塵螨過(guò)敏原含量最高的是床墊，故春季應(yīng)作為哮喘的綜合防控與治療的重要節(jié)點(diǎn)[4]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)防控變應(yīng)原（尤其是塵螨）對(duì)于降低變應(yīng)原水平和控制哮喘（或減少藥物需要量）非常有效[5]。Owen S,Morganstern M 等提出，可通過(guò)使用Gore-texA 床罩來(lái)減少與屋塵螨抗原的接觸，有效降低床上用品屋塵螨抗原水平，改善對(duì)粉塵敏感的哮喘患者的癥狀[6]，近年來(lái)防螨床品或者家居逐漸步入部分變應(yīng)性氣道過(guò)敏患者的日常家庭生活中，從日常起居環(huán)境防過(guò)敏入手，也已經(jīng)引起了大家的重視。

1.3 AR 與其他吸入變應(yīng)原

花粉是季節(jié)性室外過(guò)敏原，包括樹(shù)木花粉和草本類(lèi)花粉，樹(shù)木花粉多見(jiàn)于春季，草本類(lèi)花粉多見(jiàn)于秋季，如蒿草等?；ǚ蹖?shí)際是植物雄花所產(chǎn)生的生殖細(xì)胞，數(shù)量多，重量輕，可隨風(fēng)沉積于體表，其直徑約為12～60μm，可隨呼吸進(jìn)入機(jī)體，導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。氣候變化對(duì)AR 的嚴(yán)重程度和程度的潛在影響已被檢驗(yàn)，升高的溫度和暴露在二氧化碳中可以增加單株花粉的產(chǎn)量[7]。

室內(nèi)過(guò)敏原有如下幾種：①真菌暴露于真菌的菌絲和孢子中，可增加發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致病情的急性加重。直徑一般在10μm 以下的真菌孢子體，會(huì)隨氣流吸入呼吸道而誘發(fā)過(guò)敏致病。

②蟑螂也是常見(jiàn)的室內(nèi)過(guò)敏原，主要致敏物為其蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵、糞便等分解成的小顆粒。③貓與狗的變應(yīng)原主要為起毛發(fā)、皮屑、腺體分泌物，如唾液腺、皮脂腺、肛周腺。④屋塵成分復(fù)雜，多為上述過(guò)敏原的混合物，屋塵內(nèi)毒素促炎作用較強(qiáng)，進(jìn)入機(jī)體后誘發(fā)黏膜上皮中炎性細(xì)胞聚集，以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，導(dǎo)致炎性滲出、組織水腫、黏膜纖毛功能障礙等改變，從而影響氣道通暢[8]。

1.4 AR 與空氣污染物

空氣污染物來(lái)自自然界和人類(lèi)活動(dòng)（如汽車(chē)尾氣），主要包含CO、NO2、臭氧、以及細(xì)顆粒物（fine particular matter，PM2.5）等。PM2.5 可在空氣中保持長(zhǎng)期的活躍，通過(guò)呼吸進(jìn)入機(jī)體深處，最終誘發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病[9]。

足夠的證據(jù)表明，空氣污染物會(huì)導(dǎo)致和加劇變態(tài)反應(yīng)性疾病的增加[10]。郭志強(qiáng)等[11]通過(guò)建立AR 大鼠模型，證實(shí)PM2.5 可促進(jìn)AR 模型鼻黏膜炎性因子的分泌，導(dǎo)致鼻黏膜的病理學(xué)損害。對(duì)土耳其高污染地區(qū)兒童PM2.5 暴露后的就診情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其濃度每升高10μg/m3，AR 的患病率增加1.15倍[12]。在我國(guó)上海地區(qū)，其濃度每增加10μg/m3，AR自覺(jué)癥狀評(píng)分增加0.03[13]。

2 AR 的環(huán)境控制策略

“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響”（2008 ARIA指南）就AR 的治療提出了以下原則：環(huán)境控制、藥物治療、抗IgE、過(guò)敏原特異性免疫治療、補(bǔ)充和替代治療及手術(shù)治療等[14]。而世界過(guò)敏組織（WAO）“過(guò)敏反應(yīng)白皮書(shū)”2013 年修訂版，則進(jìn)一步簡(jiǎn)化了該方案，提出了“四位一體”的治療指南，即患者教育、隔絕環(huán)境中的過(guò)敏原和刺激物、藥物治療、免疫治療[15]。從排序中不難看出，隔絕環(huán)境中過(guò)敏原和刺激物已逐漸成為AR 防治策略中的重要組成部分，成為對(duì)因治療的重要一環(huán)。

2.1 塵螨變應(yīng)原的防控

考慮到過(guò)敏性疾病危險(xiǎn)因素是屋塵螨過(guò)敏原的暴露，故消滅塵螨是家庭防螨的根本措施。盡管目前尚缺乏AR 相關(guān)的家庭防螨資料，但家庭防螨與過(guò)敏性疾病間關(guān)系的研究已受到廣泛關(guān)注，部分研究甚至早于AR 四位一體的診療指南的頒布。應(yīng)該如何有效進(jìn)行家庭防螨，有如下舉措。

2.1.1塵螨防控的化學(xué)方法

殺螨劑，即通過(guò)化學(xué)作用殺死螨蟲(chóng)的物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)室研究顯示，從咖啡因[16]到強(qiáng)效(對(duì)人類(lèi)有毒的)有機(jī)磷[17]都有殺螨作用。但目前還沒(méi)有對(duì)人體無(wú)害的家用殺螨產(chǎn)品，幾乎所有制劑都有低毒性或極低毒性，因此不建議將殺螨劑應(yīng)用于兒童可能長(zhǎng)時(shí)間接觸的織物，例如床單、坐墊和枕巾。此外，塵螨的蟲(chóng)體、皮屑及等也是具有強(qiáng)烈致敏性的變應(yīng)原，所以僅使用殺螨劑不會(huì)減少家中過(guò)敏原的數(shù)量，也不會(huì)帶來(lái)臨床效益。因此在使用殺螨劑后，必須對(duì)處理過(guò)的表面進(jìn)行密集和徹底的真空清潔[18]，以清除被殺死的蟲(chóng)體及其糞便，但這一問(wèn)題大多會(huì)被忽略。

已發(fā)表的關(guān)于在家中使用殺螨劑的研究結(jié)果通常表明，殺螨劑可以顯著降低過(guò)敏原濃度[19]。但家庭之間的差異是明顯的，即使嚴(yán)格遵守相同的規(guī)程，由于地毯或家具的類(lèi)型、從地毯中回收的灰塵數(shù)量，以及地毯絨毛深度的差異[20]，一定程度也會(huì)影響殺螨劑的真實(shí)效果，在臨床研究時(shí)需要注意這一問(wèn)題。

2.1.2塵螨防控的物理方法

除了化學(xué)試劑殺螨，物理方法在殺螨方面也有一定效果。通過(guò)減輕環(huán)境濕度，如通風(fēng)、使用電熱毯等，來(lái)降低螨蟲(chóng)密度[21，22]。一項(xiàng)使用液氮和真空清潔的成人哮喘患者的對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，該方法可使床和地毯的螨蟲(chóng)密度大幅下降[23]。洗滌可以去除軟家具和床上用品的過(guò)敏原，但只有水溫>58℃時(shí)才能殺死螨蟲(chóng)[24]。

屏障法除螨相對(duì)簡(jiǎn)單高效，最常用的屏障法就是各種床墊套。從涂有聚氨酯的床墊中回收的Der p1 總量約為對(duì)照組的1%[25]。覆蓋物是隔離床上用品中螨蟲(chóng)和過(guò)敏原的最有效方法[19]，塵螨孳生的舊床墊和枕頭應(yīng)事先用殺螨劑等處理，否則螨蟲(chóng)會(huì)繼續(xù)在被子下存活。值得注意的是，屏障方法和清潔方法并非相互排斥，應(yīng)結(jié)合使用，單一方法不太可能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久的臨床與社會(huì)效益。

2.2 其他吸入變應(yīng)原的防控

其他吸入變應(yīng)原的防控策略有：①真菌繁殖的必需環(huán)境有較高的濕度和溫度，故居住、學(xué)習(xí)、工作環(huán)境應(yīng)適度通風(fēng)，保持室內(nèi)環(huán)境相對(duì)干燥。目前一些家庭環(huán)境采取的空氣過(guò)濾器，可以過(guò)濾掉直徑超過(guò)2μm 的微粒，包括較大的真菌菌絲和孢子。常見(jiàn)的致敏環(huán)境還包括潮濕的地下室、通風(fēng)不良的庫(kù)房、背陽(yáng)的房間等，室內(nèi)陳舊的衣物、床品、紙張以及墻紙、掛畫(huà)等，都是潛在的致敏高發(fā)處，注意通風(fēng)、干燥或放置干燥劑，室內(nèi)物品應(yīng)進(jìn)行定期防霉處理，及時(shí)處理陳舊易發(fā)霉的舊物等。②蟑螂：因?yàn)轶胂x(chóng)體、蟲(chóng)卵、糞便均是致敏原，故對(duì)蟑螂的處理應(yīng)徹底，封閉或堵塞蟑螂進(jìn)出的通道、縫隙，并徹底清除其尸體及排泄物。③寵物：對(duì)寵物皮毛過(guò)敏者，建議避免接觸寵物，尤其不要在室內(nèi)飼養(yǎng)寵物，不讓寵物進(jìn)入臥室，不讓寵物接觸床品、沙發(fā)、衣物；與寵物接觸后及時(shí)洗手、換衣；經(jīng)常為寵物洗澡、及時(shí)清理室內(nèi)寵物毛發(fā)等以減少皮屑。④鼻腔盥洗：鼻腔為吸入性變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體的第一主要門(mén)戶，良好的鼻腔生理功能可以起到阻抑作用，每日進(jìn)行鼻腔盥洗有助于清除吸附于鼻腔的變應(yīng)原，減少過(guò)敏反應(yīng)，可以高滲或溫?zé)岬葷B鼻腔沖洗液進(jìn)行盥洗。

2.3 空氣污染物的防控

兒童生命中的大部分時(shí)間在室內(nèi)度過(guò)，也是環(huán)境控制環(huán)節(jié)中的主要防控人群。家庭室內(nèi)空氣狀況、室內(nèi)物品組成成分、父母的生活行為方式均在室內(nèi)環(huán)境的暴露中發(fā)揮作用[26]。相應(yīng)的，針對(duì)患有AR 的兒童，空氣來(lái)源的環(huán)境過(guò)敏原防治可從以下方面入手。

室內(nèi)變應(yīng)原評(píng)估能夠有效識(shí)別家庭環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)變應(yīng)原選擇有效的防控措施來(lái)減少室內(nèi)環(huán)境負(fù)擔(dān)，如室內(nèi)空氣凈化器、微?？諝膺^(guò)濾器等，從而避免了室內(nèi)環(huán)境暴露和健康影響[27]。在系統(tǒng)性評(píng)價(jià)評(píng)估吸入性變應(yīng)原對(duì)哮喘結(jié)局影響的研究中，對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行凈化過(guò)濾后，能夠有效降低變應(yīng)原濃度，顯著降低哮喘的急性發(fā)作率和疾病嚴(yán)重程度，對(duì)哮喘患者的長(zhǎng)期生命質(zhì)量也有顯著改善[28]。

相較于兒童，成人面對(duì)的空氣污染則更為復(fù)雜，除了做好室內(nèi)防護(hù)，也應(yīng)在霧霾天盡量減少戶外活動(dòng)，出行帶防霧霾口罩。一個(gè)有意思的現(xiàn)象是，在2020 年，隨著新冠肺炎期間民眾防護(hù)意識(shí)的普及和加強(qiáng)，出門(mén)佩戴口罩防護(hù)的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)在日常門(mén)診上的變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘患者的發(fā)病率出現(xiàn)下降現(xiàn)象。另外公共場(chǎng)所和室內(nèi)禁煙以及減少烹飪時(shí)高熱煎炒產(chǎn)生的煙霧等，避免被動(dòng)吸入煙草煙霧，減少空氣致敏原的吸入。從國(guó)際或國(guó)家角度出發(fā)，開(kāi)展多地多中心研究，系統(tǒng)分析多種環(huán)境下的暴露樣本和數(shù)據(jù)，研究不同的環(huán)境暴露對(duì)變應(yīng)性疾病的影響，更好地理解環(huán)境控制與變應(yīng)性疾病動(dòng)態(tài)過(guò)程之間的相互作用，這對(duì)提高人們預(yù)防變應(yīng)性疾病的能力有重大意義[29]。

3 AR 變應(yīng)原防控研究的問(wèn)題與思考

隔絕環(huán)境中過(guò)敏原意義雖然重大，但目前臨床研究還存在一些尚未解決的問(wèn)題，最突出的就是過(guò)敏原的采樣以及過(guò)敏原測(cè)量單位的選定[30]。

首先，采樣的主要爭(zhēng)論點(diǎn)是空氣采樣和塵埃采樣，取樣的差異一定程度上會(huì)影響研究結(jié)論。例如，某些病例對(duì)照研究[31-33]和前瞻性研究[34]證實(shí)，當(dāng)來(lái)自床墊地毯的粉塵含屋塵螨過(guò)敏原Der pl 大于等于2μg/g 時(shí)（相當(dāng)于100 螨/g）即被認(rèn)為是致敏的危險(xiǎn)因素；而倫敦一項(xiàng)針對(duì)螨蟲(chóng)敏感的哮喘兒童研究顯示，80%的家庭可檢測(cè)到空氣中的Der pl，而只有37%的家庭在地毯中檢測(cè)到Der pl 大于等于2μg/g[35]。其次，對(duì)于螨變應(yīng)原濃度是用粉塵的單位重量來(lái)表示還是用采樣的單位面積來(lái)表示，目前還缺乏共識(shí)[36]。單位面積僅用于表達(dá)螨密度，大多數(shù)研究人員使用前者，特別是對(duì)過(guò)敏原的定量，用單位重量表示的測(cè)量值可能會(huì)因塵埃的起源而有偏差[37]。

研究方法的不同會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果偏倚，因此評(píng)估環(huán)境控制與AR 防治關(guān)系仍需更深層次的探討。

4 環(huán)境控制與患者教育

在WAO 提出的四位一體AR 治療指南中，位居首位的即是健康教育，包括首診、隨診教育和家庭成員及看護(hù)人員教育，其在改善AR 癥狀方面非常重要。但在臨床工作中，由于就診人群的數(shù)量眾多、就診時(shí)間的限制、患者或陪人對(duì)疾病認(rèn)知接受程度的差異等，往往這一點(diǎn)容易被醫(yī)生和患者忽視或不重視。就環(huán)境控制方面，健康教育的內(nèi)容應(yīng)該包括如何回避塵螨、霉菌、貓毛狗毛、花粉的措施，對(duì)季節(jié)性AR 患者，不建議患者在癥狀明顯時(shí)依靠藥物治療，而是建議其在花粉播散期之前，在癥狀出現(xiàn)前即預(yù)防治療，進(jìn)一步優(yōu)化管理，也是環(huán)境控制與健康教育的良好結(jié)合。一項(xiàng)關(guān)于患教在AR 整體防治價(jià)值的研究中發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)接受患教者在治療效果、生活質(zhì)量評(píng)分均、藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率及AR 并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于未接受患教者，體現(xiàn)了環(huán)境防控與健康教育在治療AR 方面的重要性[38]。

隔絕環(huán)境過(guò)敏原是變應(yīng)性鼻炎防治策略中的重要組成部分，但就目前科技水平而言，該目標(biāo)通常很難達(dá)到，藥物治療和特異性免疫治療依舊是AR 的主要治療方法。但規(guī)范的環(huán)境控制在改善患者相關(guān)癥狀、提高其生活質(zhì)量方面仍有不可忽視的價(jià)值[39]。需要強(qiáng)調(diào)的是，許多患者及家屬尚未對(duì)塵螨知識(shí)、塵螨過(guò)敏性哮喘知識(shí)產(chǎn)生系統(tǒng)、全面的了解[40]，另外，目前關(guān)注較多的是室內(nèi)防螨和除螨，螨蟲(chóng)以外的變應(yīng)原環(huán)境防控也應(yīng)引起重視和深入研究，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行過(guò)敏性疾病相關(guān)知識(shí)的普及教育，促進(jìn)了解AR 診治防控常識(shí)，增加醫(yī)患之間的配合度，以達(dá)到較好的治療效果。