余宗保

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是骨科常見疾病，病因復雜，多認為與椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)、黃韌帶鈣化等因素有關(guān)，據(jù)報道，DLSS發(fā)生率逐年升高[1]。DLSS治療方案主要分為保守、手術(shù)兩種，其中保守治療雖可減輕腿痛、麻木等癥狀，但仍有遠期復發(fā)風險，且可能會加重患者病情[2]。椎間孔腰椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)是治療DLSS最有效的術(shù)式之一，可減輕神經(jīng)壓迫，改善腰椎功能，但研究[3]發(fā)現(xiàn)，該術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后可能會發(fā)生鄰椎相應(yīng)并發(fā)癥，不利于患者早期康復，應(yīng)用受限。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectmoy，PELD)逐步用于DLSS治療中，相比TLIF，該術(shù)無需廣泛切除椎板，且對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷較小，已有研究[4]證實，PELD在DLSS中有較好的應(yīng)用效果。但實踐發(fā)現(xiàn)，腰椎術(shù)后腰椎退行性病變患者可能會出現(xiàn)下腰痛癥狀，影響患者生活質(zhì)量[5]。因此，明確DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的影響因素，對指導早期預(yù)防尤為必要。本研究過觀察DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛發(fā)生狀況并分析可能的影響因素，旨在指導未來DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省信陽市中心醫(yī)院骨科2018年7月—2020年3月接受PELD治療的113例DLSS患者為研究對象。113例患者中男67例，女46例；年齡54～74(64.52±2.35)歲；病程2～13(7.50±1.25)年；美國紐約麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)[6]分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級54例，Ⅲ級34例；腰椎狹窄節(jié)段：L2～319例，L3～428例，L4～539例，L5～S127例。本研究的實施經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均同意本項研究。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①符合《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識(2014年)》[7]中DLSS相關(guān)診斷標準，有PELD手術(shù)治療指征；②單節(jié)段病變；③原發(fā)性DLSS；④精神正常，可配合研究。(2)排除標準：①合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器疾病；②術(shù)前有下腰痛癥狀；③合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾?。虎苣δ苷系K。

1.3 方法

1.3.1 下腰痛評估 所有DLSS患者PELD術(shù)后均采用電話隨訪方式進行為期3個月的康復隨訪，每月1次，并告知患者于術(shù)后3個月來院復查，復查時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]評估患者下腰痛情況，量表總分為10分，得分越高提示疼痛癥狀越嚴重；同時經(jīng)MRI、CT等影像學檢查提示無腰椎不穩(wěn)、神經(jīng)受壓等情況；本研究參照費奧等[9]研究，將VAS評分≥2分定義為有下腰痛。

1.3.2 臨床資料調(diào)查 設(shè)計一般臨床資料調(diào)查問卷，詢問并記錄患者臨床資料情況，包括：(1)一般情況：性別(男、女)、年齡、病程、ASA分級(Ⅰ～Ⅲ級)、腰椎狹窄節(jié)段(L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1)、術(shù)中清理椎間隙(由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)告知)、吸煙史(過去1個月內(nèi)，吸煙天數(shù)≥20 d，或過去1個月內(nèi)，平均每日吸煙支數(shù)>5支)、術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥(腰椎伴有紅、腫等表現(xiàn)，但實驗室檢查提示椎管內(nèi)無病原菌)；(2)實驗室指標：Hb、IL-1β等，采集患者空腹肘部靜脈血5 mL，分別置于2支抗凝管內(nèi)，其中一支采用血細胞分析儀(貝登醫(yī)療，型號：BC-30s)測定Hb水平；另一支采用低速離心機(鞏義市宏華儀器設(shè)備，型號：L3-800R)以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，采集血清用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定IL-1β水平。

2 結(jié)果

2.1 DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛情況 113例DLSS患者PELD術(shù)后3個月21例發(fā)生下腰痛，占18.58%(21/113)。

2.2 下腰痛、無下腰痛DLSS患者相關(guān)臨床資料比較 下腰痛DLSS患者術(shù)中清理椎間隙、吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥、IL-1β與無下腰痛患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間其他臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 下腰痛、無下腰痛DLSS患者相關(guān)臨床資料比較

2.3 DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的影響因素分析 將2.2中比較差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，并對變量進行說明與賦值(見表2)，將DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛情況作為因變量(1=下腰痛，0=無下腰痛)，經(jīng)單項Logistic回歸分析后，同時納入性別、年齡等其他臨床資料，建立多元Logistic回歸模型，在矯正各個變量之間的影響后，結(jié)果顯示，術(shù)中未清理椎間隙、吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥、IL-1β過表達均是DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛影響因素的回歸分析結(jié)果

3 討論

PELD作為DLSS有效外科手段，可改善腰椎狹窄情況，遏制疾病進展，但手術(shù)損傷可能會刺激神經(jīng)根，損傷纖維組織，從而術(shù)后可能會引發(fā)下腰痛[10]。部分DLSS患者經(jīng)保守治療后短期內(nèi)疼痛癥狀可緩解，但也有部分患者疼痛反復發(fā)作，且可能會出現(xiàn)下肢放射痛癥狀，加劇患者的身心負擔[11]。因此，找出可能導致DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的影響因素，可能對擬定針對性干預(yù)方案有參考意義。李思寧等[12]研究顯示，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后下腰痛發(fā)生率為20.4%。目前關(guān)于DLSS患者術(shù)后下腰痛相關(guān)研究較少，本研究通過觀察PELD術(shù)后3個月DLSS患者下腰痛發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有18.58%的患者存在下腰痛癥狀，略低于上述研究結(jié)果，這一結(jié)果可能與疾病類型、手術(shù)方式不同有關(guān)，但也提示DLSS患者術(shù)后下腰痛發(fā)生高風險，應(yīng)引起臨床重視。本研究初步比較下腰痛、無下腰痛DLSS患者相關(guān)資料后，進一步經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)中未探查減壓、吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥、IL-1β過表達均是DLSS患者PELD術(shù)后下腰痛的影響因素。逐個分析原因如下：術(shù)中未清理椎間隙：研究[13]發(fā)現(xiàn)，PELD術(shù)中持續(xù)灌洗會增加椎間盤含水量，改善椎間盤病變，減輕腰痛癥狀，同時清理椎間隙殘留組織，可預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根再壓迫。而PELD術(shù)中未處理椎間隙可能會導致纖維環(huán)、髓核等組織殘留在椎間隙內(nèi)，患者術(shù)后進行康復訓練時殘留組織可能會再次壓迫神經(jīng)根，從而引發(fā)下腰痛癥狀[14]。對此建議，PELD術(shù)中手術(shù)醫(yī)師應(yīng)盡量清理椎間隙內(nèi)殘留組織，并于鏡下觀察組織清理情況，從而預(yù)防術(shù)后下腰痛癥狀發(fā)生。吸煙史：煙草內(nèi)含有大量尼古丁、丙酮等有害化學物質(zhì)，此類物質(zhì)會刺激機體釋放大量兒茶酚胺，增強外周血管收縮力，從而可能會影響椎體血供，紊亂椎間代謝平衡[15]。同時有研究[16]發(fā)現(xiàn)，吸煙者多伴有咳嗽癥狀，而咳嗽時會增加腹部壓力與椎間盤壓力，使脊柱緊張，從而可能會引發(fā)下腰痛癥狀。對此建議，PELD術(shù)后臨床應(yīng)對DLSS患者進行健康宣教，告知其吸煙危害性，并囑咐患者戒煙，從而預(yù)防下腰痛發(fā)生。術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥：椎管內(nèi)無菌性炎癥作為PELD術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要癥狀即為腰骶疼痛，該癥狀發(fā)生機制在于炎癥介質(zhì)大量釋放[17]。PELD術(shù)中清除退變髓核、纖維環(huán)組織等操作時，會引發(fā)椎管內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，促使巨噬細胞、炎癥介質(zhì)等大量釋放，從而引發(fā)椎管內(nèi)無菌性炎癥，而巨噬細胞浸潤、毛細血管過度增生會在椎間盤四周形成新肉芽組織，此類組織會壓竇椎神經(jīng)，從而可能引發(fā)下腰痛癥狀[18]。無菌性炎癥采用抗生素治療效果有限，對此建議，對于PELD術(shù)后伴有椎管內(nèi)無菌性炎癥DLSS患者，臨床應(yīng)根據(jù)病因采取前3d冰敷、后熱敷等方式，以促進炎癥吸收，減輕疼痛癥狀。IL-1β過表達：劉世偉等[19]研究表明，PELD術(shù)后患者炎癥因子多呈過表達，且炎癥因子會刺激5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)等疼痛介質(zhì)釋放，引發(fā)疼痛癥狀。IL-1β是臨床評估炎癥反應(yīng)程度常用指標，可啟動炎癥聯(lián)級反應(yīng)，利用自分泌、旁分泌等方式促進炎癥細胞分泌，還可刺激PGE2釋放，從而可能會引發(fā)下腰痛癥狀[20-21]。對此建議，對于PELD術(shù)后IL-1β過表達DLSS患者，臨床應(yīng)根據(jù)患者實際情況選用合理抗炎藥物應(yīng)用，以減輕炎癥反應(yīng)，減少疼痛物質(zhì)釋放，從而預(yù)防、減輕下腰痛癥狀發(fā)生。

綜上所述，DLSS患者PELD術(shù)后多伴有下腰痛癥狀，可能與患者術(shù)中未清理椎間隙、吸煙史、術(shù)后椎管內(nèi)無菌性炎癥、IL-1β過表達有關(guān)，臨床應(yīng)重視早期干預(yù)，如術(shù)中清洗椎間隙、指導戒煙、冰敷、應(yīng)用抗炎藥物等，可能對降低PELD術(shù)后下腰痛發(fā)生率有積極意義。