顧琦云

安徽省蕪湖市婦幼保健院兒科 241000

嬰幼兒時(shí)期是人生發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，這段時(shí)期的健康狀態(tài)關(guān)系到孩子的一生。但孩子的行為和情緒發(fā)育在兒童的早期教育中是最容易被忽略的環(huán)節(jié)，兒童期表現(xiàn)出多動(dòng)、易怒或者孤獨(dú)、焦慮等現(xiàn)象，在一定程度上影響孩子將來(lái)個(gè)性發(fā)展和品格的形成，從而對(duì)個(gè)人身心健康與人際關(guān)系的發(fā)展均會(huì)造成一定影響。所以，對(duì)嬰幼兒期早期語(yǔ)言、行為及情緒的測(cè)評(píng)與干預(yù)顯得尤為重要。發(fā)育篩查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別發(fā)育滯后的嬰幼兒，促使家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員重視，并提醒給予早期干預(yù)和治療非常必要。

年齡與發(fā)育進(jìn)程問(wèn)卷(Ages & Stages Questionnaires，ASQ)系統(tǒng)是一系列用以篩查和監(jiān)測(cè)1～66個(gè)月的嬰幼兒發(fā)育狀況的調(diào)查問(wèn)卷表。該調(diào)查問(wèn)卷表的結(jié)果可判定孩子發(fā)育狀況是否和其年齡水平相符，以及是否需要做進(jìn)一步評(píng)估以判定是否需要特殊服務(wù)。其中年齡與發(fā)育進(jìn)程問(wèn)卷—第三版，即ASQ-3可針對(duì)幼兒在溝通、粗大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、問(wèn)題解決以及個(gè)人—社交技能等方面的發(fā)育狀況做篩查。由美國(guó)俄勒岡大學(xué)人類(lèi)發(fā)育中心早期干預(yù)研究所研發(fā)的ASQ兒童發(fā)育篩查量表，篩查和跟蹤監(jiān)測(cè)兒童的研究使用已經(jīng)發(fā)展為國(guó)際性，我院于2016年引進(jìn)該篩查系統(tǒng)，現(xiàn)將過(guò)去3年來(lái)門(mén)診就診篩查的部分情況統(tǒng)計(jì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2019年3月因父母或監(jiān)護(hù)人對(duì)嬰幼兒發(fā)育自感不足或疑惑而前來(lái)我院兒保門(mén)診就診，且采用ASQ-3篩查系統(tǒng)篩查的160例嬰幼兒作為觀(guān)察對(duì)象。所選嬰幼兒均為就診后依照醫(yī)囑并且家長(zhǎng)有主動(dòng)檢測(cè)意愿的嬰幼兒。因?yàn)榫驮\兒童主要集中在3歲以下，故本文所選嬰幼兒均為1～36月齡，其中男86例，女74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)出生缺陷；(2)無(wú)遺傳代謝性疾??；(3)無(wú)出生時(shí)窒息、顱內(nèi)出血等造成的后遺癥；(4)嬰兒父母信息齊全；(5)父母或監(jiān)護(hù)人能順利完成問(wèn)卷; (6)年齡1～36月齡。

1.2 使用調(diào)查量表 ASQ-3系統(tǒng)以問(wèn)卷的使用和計(jì)分為中心，采用ASQ-3中20個(gè)月齡組適合各齡段的問(wèn)卷，每組問(wèn)卷均分為5個(gè)能區(qū)[1]：即溝通能區(qū)，評(píng)估語(yǔ)言的理解和口頭表達(dá)能力；粗大動(dòng)作能區(qū)，評(píng)估大肌肉的運(yùn)動(dòng)能力；精細(xì)動(dòng)作能區(qū)，評(píng)估手和手指的運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)能力；解決問(wèn)題能區(qū)，評(píng)估玩玩具和解決所碰到問(wèn)題的能力；個(gè)人—社會(huì)能區(qū)，評(píng)估單獨(dú)社交性玩耍、玩玩具等自助技能以及與其他人互動(dòng)的能力。每個(gè)能區(qū)有從易到難排序的6道問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有：是、有時(shí)是、否3個(gè)答案供完成人選擇， 結(jié)果得分依次為10分、5分和0分。各個(gè)能區(qū)的6道問(wèn)題得分之和即為該能區(qū)的得分。

1.3 篩查方法 本調(diào)查由我院兒童保健專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員組織指導(dǎo)完成，專(zhuān)業(yè)人員首先參加了ASQ-3篩查系統(tǒng)原版授權(quán)網(wǎng)絡(luò)版本單位舉辦的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)并獲得檢測(cè)證書(shū)，測(cè)試時(shí)指導(dǎo)嬰幼兒的父母，或爺爺奶奶，或其他平時(shí)主要照顧者回答量表問(wèn)題，并組織嬰幼兒適齡的現(xiàn)場(chǎng)語(yǔ)言、動(dòng)作等相關(guān)測(cè)試評(píng)估，同時(shí)上機(jī)操作輸入，問(wèn)卷回答完畢后網(wǎng)絡(luò)提交，最后得出篩查結(jié)果。

1.4 篩查診斷標(biāo)準(zhǔn) ASQ-3網(wǎng)絡(luò)軟件系統(tǒng)在各題目結(jié)果輸入后能夠自動(dòng)得出篩查結(jié)果，有可能得到的3個(gè)結(jié)果分別是：篩查結(jié)果得分顯示嬰幼兒發(fā)育水平符合其年齡的定為高于界值；得分正好達(dá)到統(tǒng)計(jì)分析推導(dǎo)出的界值或低于界值的定為低于界值；得分接近界值，提示目前此項(xiàng)功能發(fā)育并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯異常的定為接近界值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 160例1～36月齡嬰幼兒ASQ-3篩查發(fā)育落后總體情況 篩查檢測(cè)出42例(占26.25%)有1個(gè)或多個(gè)能區(qū)的最終得分低于界值，其中男23例，占檢出低于界值總?cè)藬?shù)的54.76%，而占就診男性幼兒的26.74%(23/86)；女19例，占檢出低于界值總?cè)藬?shù)的45.24%，而占就診女性幼兒的25.68%(19/74)。男性嬰幼兒發(fā)育落后檢出率與女性嬰幼兒相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.023，P=0.878)，嬰幼兒發(fā)育落后的篩查檢出率無(wú)明顯男、女性別差異。

2.2 篩查對(duì)象5個(gè)能區(qū)結(jié)果 將160例嬰幼兒得分結(jié)果對(duì)應(yīng)3類(lèi)界值的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。從表1中可以看出，篩查檢測(cè)的160例嬰幼兒中高于界值數(shù)最少的為溝通能區(qū)，119例(占74.38%)；高于界值數(shù)最多的為粗大動(dòng)作能區(qū)，達(dá)147例(占91.88%)。160例嬰幼兒中接近界值數(shù)最少的為粗大動(dòng)作能區(qū)，7例(占4.38%)；接近界值數(shù)最多的為個(gè)人—社會(huì)能區(qū)，達(dá)26例(占16.25%)。160例嬰幼兒中低于界值數(shù)最少的也為粗大動(dòng)作能區(qū)，6例(占3.75%)；低于界值數(shù)最多的為溝通能區(qū)，達(dá)25例(占15.63%)。

表1 篩查對(duì)象5個(gè)能區(qū)結(jié)果[n(%)]

3 討論

ASQ-3兒童發(fā)育篩查系統(tǒng)由父母或者主要監(jiān)護(hù)人以及嬰幼兒本人在有資質(zhì)的工作人員指導(dǎo)下共同合作完成。其中的問(wèn)題通俗易懂，在檢測(cè)篩查的過(guò)程中，看護(hù)人有初中以上學(xué)歷，基本能夠配合完成各能區(qū)問(wèn)題，而因?qū)W歷不足不能單獨(dú)完成問(wèn)題的看護(hù)人，在專(zhuān)業(yè)人員引導(dǎo)和配合下也能夠順利完成。各能區(qū)的得分低于界值，即考慮為可疑發(fā)育落后[1-2]，需引起醫(yī)務(wù)工作者重視，并做好與家屬的溝通，以跟蹤發(fā)育評(píng)估，必要時(shí)推薦至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步明確診斷，做好早期干預(yù)。除高度重視各能區(qū)的得分低于界值的情況，對(duì)接近界值者，雖提示目前此項(xiàng)功能發(fā)育尚未明顯異常，但也建議家長(zhǎng)要重視并定期進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測(cè)。從本文所選的160例嬰幼兒的發(fā)育結(jié)果來(lái)看，男孩與女孩差異并不明顯，而男、女性總體有1個(gè)或多個(gè)能區(qū)的得分低于界值達(dá)26.25%，高于鄧文嬌等[3]報(bào)道采用ASQ-3對(duì)嬰兒發(fā)育普遍篩查的15.6%，這與父母或看護(hù)人對(duì)嬰幼兒發(fā)育自感不足或疑惑而前來(lái)我院兒保門(mén)診就診而推薦進(jìn)行檢測(cè)有關(guān)，所以監(jiān)護(hù)人對(duì)嬰幼兒發(fā)育狀況知識(shí)的掌握是兒童發(fā)育落后被盡早篩查出的重要一環(huán)。ASQ-3篩查系統(tǒng)能夠較便捷地了解兒童在溝通等5個(gè)能區(qū)的發(fā)育狀況，篩查出可疑發(fā)育落后的嬰幼兒，為進(jìn)一步進(jìn)行發(fā)育評(píng)估提供了可靠的初步資料[4-5]。

本文160例中溝通能區(qū)的接近界值和低于界值之和最多，達(dá)25.63%，超過(guò)了檢測(cè)者的1/4。這與部分就診嬰幼兒因?yàn)榧议L(zhǎng)感覺(jué)語(yǔ)言功能發(fā)育不夠，或感覺(jué)與周?chē)g兒童語(yǔ)言表達(dá)能力有差別前來(lái)就診有一定關(guān)系，同時(shí)也提示兒保醫(yī)生和家長(zhǎng)應(yīng)對(duì)這部分嬰幼兒加強(qiáng)重視。兒保醫(yī)生應(yīng)提高自身能力，有效指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)嬰幼兒早期、科學(xué)、合理地進(jìn)行個(gè)性化語(yǔ)言功能訓(xùn)練，并提醒后續(xù)的定期監(jiān)測(cè)評(píng)估，以促進(jìn)嬰幼兒語(yǔ)言功能的正常發(fā)育。ASQ篩查系統(tǒng)內(nèi)提供的與兒童月齡相一致的一些游戲和學(xué)習(xí)活動(dòng)，亦可以作為早期訓(xùn)練和干預(yù)的措施之一[6-7]。比如指導(dǎo)家長(zhǎng)在給1～4個(gè)月的寶寶喂奶、換尿布或抱著寶寶時(shí)，溫柔地跟寶寶說(shuō)話(huà)。嬰兒并不一定能理解家長(zhǎng)的每個(gè)字句，但會(huì)熟悉家長(zhǎng)的聲音并感到舒服，以促進(jìn)語(yǔ)言及溝通能力的發(fā)育。而160例嬰幼兒粗大動(dòng)作能區(qū)的接近界值和低于界值之和最少，僅為8.13%，這也表明絕大多數(shù)嬰幼兒大肌肉的發(fā)育及運(yùn)動(dòng)能力良好。對(duì)單一能區(qū)的得分低于界值，指導(dǎo)家長(zhǎng)按要求干預(yù)訓(xùn)練嬰幼兒2～3個(gè)月后，再次復(fù)查。對(duì)多個(gè)能區(qū)得分低于界值者，要求家長(zhǎng)高度重視，指導(dǎo)及時(shí)干預(yù)，安排定期復(fù)查，并推薦至上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步診治。本文160例嬰幼兒中2例溝通能區(qū)得分顯著低于界值，隨后檢測(cè)其他能區(qū)分值均都偏低，建議去上級(jí)醫(yī)院兒保專(zhuān)科門(mén)診進(jìn)一步專(zhuān)業(yè)評(píng)估，現(xiàn)回訪(fǎng)得知2例幼兒均被上級(jí)醫(yī)院列為疑似“自閉癥”患兒，并已開(kāi)始進(jìn)一步干預(yù)治療。

陳宇等[8]應(yīng)用ASQ篩查系統(tǒng)和0～6歲發(fā)育篩查測(cè)試(DST)系統(tǒng)兩種方法對(duì)比進(jìn)行兒童發(fā)育篩查，發(fā)現(xiàn)在識(shí)別嬰幼兒發(fā)育落后方面，ASQ較DST顯得更具有敏感性，并建議在基層醫(yī)院嬰幼兒發(fā)育篩查上可將ASQ篩查系統(tǒng)作為推廣使用的適宜工具。另外，應(yīng)用ASQ篩查系統(tǒng)亦可以提前發(fā)現(xiàn)容易被家長(zhǎng)甚至醫(yī)護(hù)人員忽略的發(fā)育還沒(méi)有表現(xiàn)出明顯滯后，但已經(jīng)需要進(jìn)行發(fā)育監(jiān)測(cè)的嬰兒。ASQ在美國(guó)和其他國(guó)家已被廣泛使用并被翻譯成多種語(yǔ)言，如西班牙語(yǔ)、法語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、中文、挪威語(yǔ)、印地語(yǔ)、波斯語(yǔ)和土耳其語(yǔ)等。從我院應(yīng)用ASQ篩查實(shí)踐中，筆者也體會(huì)到此系統(tǒng)具有便捷及敏感的優(yōu)越性，ASQ-3是一種簡(jiǎn)單便捷，其主要由家長(zhǎng)等監(jiān)護(hù)人完成報(bào)告的初級(jí)發(fā)展篩查工具，并易于被兒童保健工作者及家長(zhǎng)接受的兒童發(fā)育篩查方法，分別在語(yǔ)言溝通、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、解決問(wèn)題和個(gè)人社交交流方面進(jìn)行檢測(cè)，大多數(shù)情況下，這些調(diào)查問(wèn)卷能較為準(zhǔn)確地篩查出需要進(jìn)一步評(píng)估以確定是否需要接受早期干預(yù)服務(wù)的幼兒[9]。但也需清楚地認(rèn)識(shí)到目前并沒(méi)有一個(gè)簡(jiǎn)單篩查工具能夠滿(mǎn)足識(shí)別每位嬰幼兒的語(yǔ)言、動(dòng)作等發(fā)育進(jìn)程問(wèn)題，并能匹配每個(gè)個(gè)體的不同需求[10]，因此在工作中應(yīng)意識(shí)到篩查量表存在的局限性，篩查本身允許有假陰性或假陽(yáng)性的存在。此外，嬰幼兒發(fā)育生長(zhǎng)變化較快，篩查的預(yù)測(cè)有效性也充滿(mǎn)著挑戰(zhàn)。這就要求醫(yī)務(wù)人員在工作中要注重細(xì)節(jié)觀(guān)察和信息采集的準(zhǔn)確性，以提高識(shí)別真假陽(yáng)性的能力。兒童保健和發(fā)育篩查應(yīng)積極推行醫(yī)—教相結(jié)合模式[11]，以家庭為中心，以個(gè)體為對(duì)象，教育醫(yī)護(hù)、家長(zhǎng)和公眾共同提高認(rèn)識(shí)，以期早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。本研究由于樣本量偏小，難免存在一定的局限性，我們將在以后的工作中持續(xù)積累，并進(jìn)一步總結(jié)分析，為臨床兒童保健提出更有參考價(jià)值的結(jié)論。