龔潔

南昌市第三醫(yī)院 （江西南昌 330009）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是較為常見的導(dǎo)管植入術(shù)，具有操作簡便、導(dǎo)管留置時間長及安全有效等優(yōu)點(diǎn)，多用于行中長期靜脈輸液治療及腫瘤疾病化療的患者中，能夠避免因長期輸入刺激性及高滲性藥物的多次穿刺為患者帶來的痛苦，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。彩色多普勒超聲的發(fā)展有助于提高PICC 的置管成功率。但在帶導(dǎo)針穿刺的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該方法無法靈活改變穿刺針方向，易出現(xiàn)導(dǎo)針器與穿刺針分離的情況。隨著改良塞丁格技術(shù)（modified seldinger technique，MST）的運(yùn)用，無導(dǎo)針穿刺更利于尋找靜脈血管，進(jìn)而提高PICC 的置管成功率[2-3]?；诖?，本研究探討無導(dǎo)針支架穿刺在行超聲引導(dǎo)下MST-PICC 患者中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月至2020年3月于我院行超聲引導(dǎo)下MST-PICC的156例患者的臨床資料，將無導(dǎo)針支架穿刺的77例作為觀察組，采用帶導(dǎo)針支架穿刺的79例作為對照組。對照組男4例，女75例；年齡33～74歲，平均（51.39±8.91）歲；置管時間50～94 d，平均（71.36±8.37）d。觀察組男4例，女73例；年齡34～75歲，平均（51.43±8.89）歲；置管時間50～97 d，平均（71.41±8.44）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均采用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172230875，頻率設(shè)置為9～12 MHz）及PICC 穿刺包（巴德血管通道系統(tǒng)公司Bard Access Systems，Inc，國械注進(jìn)20173771671，導(dǎo)管長度為60 cm，外徑為1.4 mm）行超聲引導(dǎo)下PICC。

觀察組采用無導(dǎo)針支架彩超儀（開立生物醫(yī)療有限公司）輔助穿刺的方式：首選貴要靜脈穿刺，選擇上臂中1/3處為穿刺點(diǎn)，對穿刺手臂進(jìn)行消毒，于B 超下結(jié)合血管解剖部位找到穿刺血管，一手輕輕移動探頭，使靶血管橫截面在彩超屏幕顯影，觀察血管的直徑、彈性、血流；在上臂中1/3處穿刺，下針時對準(zhǔn)血管橫切面的中心位置，根據(jù)血管深度選擇合適的進(jìn)針角度，一般選擇20°～70°，過程中注意觀察屏幕，并根據(jù)屏幕顯影及時調(diào)整進(jìn)針角度，保障穿刺血管位于針頭正下方的位置，當(dāng)屏幕血管中出現(xiàn)亮點(diǎn)，表示穿刺針已進(jìn)入血管（探頭可稍做上下移動）；待穿刺針尾部可見血液滴出，放下探頭，一手固定穿刺針，并可降低穿刺針的角度，同時另一只手從穿刺針尾部送入導(dǎo)絲，置入導(dǎo)絲1/2，并拔出穿刺針，進(jìn)行局部麻醉，隨后將血管鞘從導(dǎo)絲末端置入，打開血管鞘鎖扣，連同導(dǎo)絲及內(nèi)芯一并撤出；然后順著鞘管置入導(dǎo)管，注意動作輕柔緩慢，導(dǎo)管置入15 cm 左右時，指導(dǎo)患者壓低下頜并轉(zhuǎn)向穿刺手臂，將導(dǎo)管置入至預(yù)定長度；最后使用探頭探測頸內(nèi)靜脈處，觀察導(dǎo)管是否出現(xiàn)移位，確認(rèn)無移位后與外延管連接，固定導(dǎo)管。

對照組采用帶導(dǎo)針支架彩超儀（開立生物醫(yī)療有限公司）輔助穿刺的方式：對穿刺血管進(jìn)行超聲評估，首選貴要靜脈穿刺，選擇上臂中1/3處為穿刺點(diǎn)，對穿刺手臂消毒，于B 超下結(jié)合血管解剖部位找到穿刺血管，并在超聲探頭上安裝專用導(dǎo)針支架，根據(jù)靶血管穿刺部位的深度，選擇20 G 或21 G 的穿刺針，再選擇相應(yīng)的導(dǎo)針支架，使靶血管的中心在屏幕中線上，穿刺針安放在導(dǎo)針支架上，探頭垂直于皮膚表面，見屏幕有亮點(diǎn)，且穿刺針可見血液滴出，即壓低針頭角度送入導(dǎo)絲，分離導(dǎo)針支架，送入導(dǎo)絲，其他操作同觀察組。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組的一次性穿刺成功率及置管成功率：超聲檢查顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈表示置管成功。（2）采用簡易量表方式評估兩組置管后的舒適度及日常生活影響程度：舒適度，無任何不適為0分，輕微不適感為1分，少許疼痛感為2分，明顯疼痛感為3分，分?jǐn)?shù)越低表明舒適度越高；日常生活影響程度包括對體力活動、交際、工作、洗澡4個方面的影響，總分為4分，分?jǐn)?shù)越高表明影響程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺成功率及置管成功率比較

觀察組一次性穿刺成功率及置管成功率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率及置管成功率比較[例（%）]

2.2 兩組置管后生命質(zhì)量比較

置管后，觀察組舒適度及日常生活影響程度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組置管后生命質(zhì)量比較（分， ±s）

表2 兩組置管后生命質(zhì)量比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 舒適度 日常生活影響程度對照組 79 2.31±1.14 3.07±1.15觀察組 77 1.66±1.15 2.01±1.12 t 3.545 5.830 P 0.001 0.000

3 討論

隨著腫瘤化療、靜脈輸液等人群的增多，靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥的發(fā)生也隨之增多，不僅增加了醫(yī)療風(fēng)險和患者痛苦，同時也加大了醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理勞動強(qiáng)度。因此，尋找無痛性、安全性高的靜脈治療途徑對長期接受靜脈治療的患者尤為重要。PICC 可有效避免手臂靜脈與藥物之間的直接接觸，加之大靜脈血流速度能夠快速稀釋化療藥物，從而可消除藥物對血管的刺激。因此，PICC 能夠保護(hù)患者上肢靜脈，減輕疼痛，進(jìn)而提高生命質(zhì)量，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床[4]。無導(dǎo)針支架于超聲引導(dǎo)下結(jié)合MSTPICC 穿刺置管，具有能夠選擇合適的留置部分、血管通道及穿刺方法等的優(yōu)勢，不僅可提升護(hù)理人員對上臂血管的評估能力，便于靈活操作，且血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)更加直觀，能夠清晰導(dǎo)管走向，可實(shí)現(xiàn)實(shí)時引導(dǎo)直至穿刺進(jìn)入血管腔，顯著提高了穿刺的便捷性和準(zhǔn)確性，而且能夠有效防止對周圍組織的損傷，進(jìn)而減輕患者痛苦。

外周靜脈如肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈均可作為PICC 的置管途徑。因具有管徑粗、走行直、缺少靜脈瓣等特點(diǎn)，貴要靜脈成為PICC 的首選置管穿刺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次性穿刺成功率、置管成功率均高于對照組，且置管后舒適度及日常生活影響程度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；表明無導(dǎo)針支架穿刺置管能夠有效提高穿刺成功率、置管成功率及患者置管后的生命質(zhì)量。分析原因在于，對超聲引導(dǎo)下的MST-PICC而言，超聲技術(shù)能夠直觀地了解患者的靜脈血管結(jié)構(gòu)，保障管鞘方向的準(zhǔn)確性；使用MST 技術(shù)時采用的穿刺針較細(xì)，且僅對皮膚表層進(jìn)行操作，因此對靜脈血管損傷較小，不會對皮下組織產(chǎn)生影響，且穿刺后，對患者手部關(guān)節(jié)影響較小，可有效提高置管后的舒適度，進(jìn)而減少置管移位或出血等不良事件的發(fā)生；無導(dǎo)針的限制，操作者能夠根據(jù)血管狀態(tài)靈活改變穿刺方法及探頭方向，可提高特殊血管條件的穿刺成功率；此外，在PICC 置管不多的基層醫(yī)院，若沒有專用的帶導(dǎo)針支架PICC 置管彩超儀，可通過醫(yī)用的彩超來更好地進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的MST-PICC，具有明顯優(yōu)勢[5]。

綜上所述，無導(dǎo)針支架穿刺應(yīng)用于超聲引導(dǎo)下的MSTPICC，不僅可使操作更加靈活，還能夠提高一次性穿刺成功率及置管成功率，可避免重復(fù)穿刺為患者帶來的痛苦，準(zhǔn)確性及安全性均較高。