祁曉芳 杜相珠 耿煒 王微 馬悅

1 河北省邯鄲市第一醫(yī)院陪送中心 056001；2 河北省邯鄲市第一醫(yī)院綜合內(nèi)科 056001；3河北省邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外三科 056001；4河北省邯鄲市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 056001

尿路感染在感染性疾病中列第2 位，僅次于呼吸道感染［1］。其中，留置導(dǎo)尿管期間尿路感染占醫(yī)院獲得性感染的40%～50%［2］。留置導(dǎo)尿管的患者尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)高，而尿培養(yǎng)是確定尿路感染的重要指標(biāo)，因此，標(biāo)本采集規(guī)范化是準(zhǔn)確、及時(shí)地向臨床提供正確檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)，若標(biāo)本采取或處理失當(dāng)造成污染，不但細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果毫無意義，甚至?xí)o臨床誤導(dǎo)［3］，延誤治療時(shí)間。本研究通過延長尿管夾閉時(shí)間、集尿袋增加采集膠塞、改變集尿袋夾閉閥位置、嚴(yán)格無菌操作、于采集膠塞處采集標(biāo)本，提高了標(biāo)本采集的成功率和合格率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取邯鄲市第一醫(yī)院泌尿科2019 年1 月至12 月留置導(dǎo)尿管并送檢尿培養(yǎng)的患者，共計(jì)665 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參考組和試驗(yàn)組。參考組332 例患者中男176 例、女156 例，年齡范圍為38～69 歲、年齡（54.23±5.18）歲；試驗(yàn)組333 例患者中男189 例、女144 例，年齡范圍為37～70 歲、年齡（55.18±5.24）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡范圍為18～80 歲；具有清晰意識，能自覺配合各項(xiàng)操作；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病史者；合并多臟器功能衰竭患者；合并腎衰竭患者。本研究經(jīng)邯鄲市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法 本研究標(biāo)本采集依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［4］。（1）準(zhǔn)備工作。對患者進(jìn)行全面評估，告知尿培養(yǎng)采集的重要意義，并請患者簽署知情同意書。對采集尿培養(yǎng)標(biāo)本的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括患者及物品的準(zhǔn)備、采集流程、采集方法、實(shí)驗(yàn)的目的和意義。物品準(zhǔn)備包括碘伏溶液、20 ml無菌注射器、7號無菌針頭、無菌手套，均采用統(tǒng)一尿培養(yǎng)皿。（2）采集方法。兩組患者均采集晨尿，采集完畢后立即送檢。

1.2.1 參考組 采用普通一次性集尿袋，夾閉閥位置不做要求。在夾閉導(dǎo)尿管2 h后，以導(dǎo)尿管與集尿袋接口為中心，碘伏消毒直徑5 cm的管道，消毒2 次分別待干，醫(yī)護(hù)人員戴無菌手套，斷開尿管與集尿袋接口，棄去10 ml 尿液后，用尿培養(yǎng)皿收集中段尿5～10 ml立即送檢。

1.2.2 試驗(yàn)組 集尿袋在與導(dǎo)尿管銜接處設(shè)有采集膠塞，把集尿袋的夾子移至尿管端并夾閉。在夾閉導(dǎo)尿管4 h后，以采集膠塞為中點(diǎn)，管道表面各消毒2 次待干，醫(yī)護(hù)人員戴無菌手套，20 ml 無菌注射器銜接5 ml 針頭，垂直穿進(jìn)采集膠塞，抽取10～15 ml尿液棄去；更換20 ml無菌注射器銜接5 ml針頭，再次穿刺抽取尿液5～10 ml，注入尿培養(yǎng)皿立即送檢。

1.3 評價(jià)方法（1）采集成功率的判定。以1 次采集尿培養(yǎng)成功者判斷成功率，凡是2 次及以上采集成功的尿培養(yǎng)，均不計(jì)為成功率。（2）標(biāo)本合格率的判定參照《實(shí)用臨床微生物診斷學(xué)》［5］。培養(yǎng)結(jié)果為1 種細(xì)菌生長且細(xì)菌數(shù)≥105cfu/ml，為真性細(xì)菌尿；細(xì)菌數(shù)104～105cfu/ml為可疑陽性，重留標(biāo)本復(fù)查，培養(yǎng)結(jié)果為1 種細(xì)菌生長，判斷為真性細(xì)菌尿，否則判斷為污染；＜104cfu/ml 為可能污染，重留標(biāo)本復(fù)查，參考細(xì)菌種類和抗生素應(yīng)用情況判斷，培養(yǎng)結(jié)果為2種細(xì)菌生長，參考1種細(xì)菌生長的細(xì)菌數(shù)量并重點(diǎn)參考細(xì)菌種類判定，培養(yǎng)結(jié)果為3 種細(xì)菌生長直接判定為污染。（3）采用自制量表評估患者滿意度，自制量表采用打分制評價(jià)，≥95分者為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0 軟件完成，采集成功率、合格率和患者滿意度屬于計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者尿培養(yǎng)效果比較 由表1 可見，試驗(yàn)組患者的尿培養(yǎng)成功率、合格率明顯高于參考組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。參考組患者滿意度為83.7%（278/332），試驗(yàn)組患者滿意度為91.9%（306/333），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.341，P=0.001）

表1 兩組留置導(dǎo)尿管患者尿培養(yǎng)效果比較[例（%）]

2.2 標(biāo)本不合格的原因分析 對兩組不合格標(biāo)本進(jìn)行分析，主要是標(biāo)本量不足、污染標(biāo)本、假陽性3類。表2結(jié)果顯示，參考組不合格標(biāo)本主要為污染，試驗(yàn)組不合格標(biāo)本主要為假陽性，兩組不合格標(biāo)本分類比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.975，P＜0.001），結(jié)合病例分析原因，參考組污染標(biāo)本主要為會陰污染所致，而試驗(yàn)組有效避免了污染的概率，提高了標(biāo)本的合格率。

表2 兩組留置導(dǎo)尿管患者尿培養(yǎng)不合格標(biāo)本比較[例（%）]

2.3 污染標(biāo)本菌譜分析 參考組46 例污染標(biāo)本中大腸埃希菌21 例、白假絲酵母菌8 例、熱帶假絲酵母菌9 例、肺炎克雷伯菌4 例、糞腸球菌3 例、銅綠假單胞菌1 例，試驗(yàn)組3 例污染標(biāo)本中肺炎克雷伯菌2 例、銅綠假單胞菌菌1例，由此可見，分離導(dǎo)尿管和尿袋采集尿培養(yǎng)，是造成標(biāo)本污染的主要原因，試驗(yàn)組通過改良采集尿培養(yǎng)方法，可以有效提高標(biāo)本采集的成功率和合格率。

3 討 論

目前尿培養(yǎng)的采集方法在臨床工作中均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，尿培養(yǎng)的采集成功率和合格率存在很大隱患。（1）成功率。留置導(dǎo)尿管患者，尿管每隔2 h 開放1 次，尿培養(yǎng)均采集晨尿，患者夜間液體入量明顯減少，尿液生成量少，晨間夾閉2 h尿管并不能使膀胱充分充盈，且尿管前端懸空于膀胱內(nèi)，不能處于尿液液面下，因此按常規(guī)采集方式，很難采集到標(biāo)本或采集夠標(biāo)本量。（2）合格率。①由于膀胱內(nèi)尿液生成量少，采集到的標(biāo)本可能為尿管內(nèi)儲存尿液，尿管內(nèi)的定植菌會影響結(jié)果的判讀。②采集方法目前各不相同，如斷開集尿袋采集標(biāo)本，無菌操作要求較高，會陰處的細(xì)菌會污染標(biāo)本。如穿刺采集標(biāo)本，操作不當(dāng)會刺破固定尿管水囊，造成尿管脫出，不但增加患者痛苦，同時(shí)浪費(fèi)醫(yī)療資源。③如果集尿袋夾閉閥夾閉位置遠(yuǎn)離采集膠塞，抽取尿液中有集尿袋管路中殘留尿液，影響標(biāo)本結(jié)果的真實(shí)性。

有研究報(bào)告，導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染高于非留置導(dǎo)尿管患者［7］。對于泌尿系統(tǒng)感染患者而言，尿培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)在臨床診療中的作用非常重要，能確定致病菌的類型，為患者治療提供科學(xué)依據(jù)。合格的尿培養(yǎng)標(biāo)本是保證檢驗(yàn)結(jié)果可靠性的前提，不合格的尿培養(yǎng)標(biāo)本不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，耽擱診療時(shí)間，而且影響醫(yī)生判斷，造成患者不合理用藥和增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在多種因素的影響下，尿液樣本污染的風(fēng)險(xiǎn)較大，例如患者憋尿準(zhǔn)備不充分、體位不當(dāng)、采集方法不規(guī)范、尿液接觸手部、沒有及時(shí)送檢等［8］。實(shí)踐表明，尿液標(biāo)本在采集過程中，污染率達(dá)到1%～31%，直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。采集留置尿管患者尿培養(yǎng)標(biāo)本的方法教科書上無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和流程，而臨床工作中不同科室和不同護(hù)理人員有不同的方法，沒有操作規(guī)范，改進(jìn)尿培養(yǎng)的采集方法，已成為從業(yè)人員應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)。

目前，國外主要從以下幾個(gè)方面對尿培養(yǎng)采集進(jìn)行管理：（1）改變尿液排序、收集方法和儲存尿培養(yǎng)來提高標(biāo)本準(zhǔn)確性［9-10］；（2）通過視圖、宣教提高正確采集尿培養(yǎng)的依從性［11］；（3）英國指南指出，采集尿培養(yǎng)前更換導(dǎo)尿管［12］。另外，對尿培養(yǎng)的效用進(jìn)行研究，結(jié)論為只針對高危人群做尿培養(yǎng)。而留置導(dǎo)尿管的患者均為高危人群，國外并未對留置導(dǎo)尿管患者尿培養(yǎng)采集流程給予研究。國內(nèi)主要研究范圍是通過尿培養(yǎng)結(jié)果，確定不同人群、不同病種尿路感染的菌群［13-14］。尿培養(yǎng)的采集主要針對自行采集的患者，給予不同會陰清潔方式，對尿培養(yǎng)采集的結(jié)果進(jìn)行分析。留置導(dǎo)尿管采集尿培養(yǎng)的方式，相關(guān)論文報(bào)道，據(jù)尿道口5 cm處，于尿管上穿刺采集［15-16］。其方法會造成尿管固定水囊破裂，尿管脫出，不適用于臨床工作。

本研究分析得出以下結(jié)論。（1）晨尿夾閉尿管時(shí)間延長1倍。傳統(tǒng)采集尿標(biāo)本夾閉尿管1～2 h，由于夜間患者攝入量少，加上尿管前段水囊支撐，如果膀胱內(nèi)尿液不夠充分，很難達(dá)到留取中段尿液的量，傳統(tǒng)采集方法采集失敗率為35.1%，不但浪費(fèi)醫(yī)療資源，也延誤患者診治時(shí)間。改良采集尿培養(yǎng)方法后，患者留取尿培養(yǎng)的失敗率為9.8%，成功率提高了25.3%，不僅為患者的治療爭取了時(shí)間，也節(jié)約了醫(yī)療耗材、減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。（2）留置導(dǎo)尿管是最常見的侵入性操作，醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)會增加院內(nèi)感染的概率［17］。改良采集尿培養(yǎng)的方法，采用不分離尿管和尿袋，保證了集尿系統(tǒng)的密閉性，減少了患者泌尿系統(tǒng)及外周環(huán)境對尿培養(yǎng)標(biāo)本的污染，避免了假陽性率的出現(xiàn)，同時(shí)減少院內(nèi)感染概率。（3）采用設(shè)置采集膠塞的集尿袋，這樣避免了以往在尿管上穿刺造成的水囊破裂，導(dǎo)致尿管廢用，減少了患者置管的痛苦和感染的風(fēng)險(xiǎn)，也減少了侵入性操作和醫(yī)療費(fèi)用的增加。（4）夾閉集尿袋時(shí)，移動夾閉閥至采集膠塞處，減少了操作中抽取集尿袋管路中殘余尿量。（5）操作全程嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，避免采集過程中因操作原因引起標(biāo)本的污染，從而提高標(biāo)本采集的合格率。

綜上，通過改良留置尿管患者尿培養(yǎng)的采集流程，不僅提高了尿培養(yǎng)采集的成功率，更能避免標(biāo)本的假陽性率，在減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí)，為患者的及時(shí)診治提供了可靠依據(jù)。