周建國 盧明聰 符大勇 胡方云 孟云 胡鵬

1南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院放射科，江蘇 222004；2南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 222004

慢性缺血性腦血管病可因缺乏典型的臨床及影像學表現(xiàn)，導致漏診、誤診的發(fā)生。處于血流灌注正?；虼鷥斊诘穆阅X缺血患者，臨床常采用藥物治療以改善腦血流量，而對于灌注異常，尤其是處于失代償期的患者，則應采取手術再通治療，以避免進展為缺血性腦卒中［1］。目前，臨床針對慢性血管狹窄或閉塞性腦缺血后血流動力學狀態(tài)評估多采用動態(tài)磁敏感對比增強灌注加權成像及CT 灌注成像，但均需注射造影劑，且操作較為繁雜，在臨床應用中受到一定限制［2-3］。利用三維動脈自旋標記（3D Arterial spin labeling，3D ASL）成像技術分析大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）慢性閉塞后責任供血區(qū)皮層及深部白質(zhì)灌注狀態(tài)尚無研究，因該技術無需注射外源性對比劑，安全、無創(chuàng)且可重復性強［4］。本研究利用該灌注成像技術分析單側MCA慢性閉塞后腦血流動力學變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2018 年1 月至2021 年3 月腦病科及治未病科收治的單側MCA慢性閉塞患者25例，男性14例，女性11例，年齡范圍為35～77歲，年齡（52.6±15.7）歲。入組標準：三維時間飛躍法磁共振血管成像診斷為單側MCA M1 段閉塞，且無其他顱內(nèi)外動脈中重度狹窄及閉塞；患者年齡范圍為18～80 歲。排除標準：急性缺血性腦卒中；既往發(fā)生過腦卒中且軟化灶面積≥3 cm2；3 級高血壓［收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥110 mmHg］；顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、動脈炎及動脈夾層等。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 檢查設備為美國GE 公司Discovery 750 3.0 T磁共振機，32通道頭頸相控線圈。掃描序列包括：T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、3D-TOF MRA、3D ASL。3D ASL參數(shù)：TR/TE=5 369 ms/10.5 ms，F(xiàn)OV 為24 cm×24 cm，分辨率為512×8，NEX：3，標記后延遲時間（PLD）為2 025 ms。

1.3 數(shù)據(jù)處理與分析 3D-TOF MRA 數(shù)據(jù)經(jīng)MinIP 后處理，MCA M1 段閉塞表現(xiàn)為管腔截斷、遠端血管分支未見顯影。3D ASL 原始數(shù)據(jù)利用Functool 軟件后處理，采用自動生成的腦血流量（cerebral blood flow，CBF）偽彩圖分別測量閉塞側MCA 責任供血區(qū)與鏡像區(qū)額葉、頂葉、顳葉皮層及深部白質(zhì)興趣區(qū)［ROI=（200±20）mm2］CBF 值，圖像后處理操作由兩名副主任醫(yī)師分別進行，所測相同部位腦灌注量取平均CBF值。

1.4 統(tǒng)計學方法 經(jīng)SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

入組患者中，左側MCA 閉塞13 例，右側MCA 閉塞12例。3D ASL（PLD：2 025 ms）時閉塞側額、頂、顳葉深部白質(zhì)區(qū)CBF值明顯低于鏡像區(qū)，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），皮層CBF 值略低于鏡像區(qū)，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 單側MCA M1段慢性閉塞后責任供血區(qū)與鏡像區(qū)皮層及深部白質(zhì)區(qū)的CBF值比較（ml/min×100 g，）

表1 單側MCA M1段慢性閉塞后責任供血區(qū)與鏡像區(qū)皮層及深部白質(zhì)區(qū)的CBF值比較（ml/min×100 g，）

注：MCA為大腦中動脈，CBF為腦血流量

3 討 論

MCA 狹窄或閉塞是缺血性腦血管病的重要誘因，然而并非所有患者都會出現(xiàn)缺血性腦血管事件，即使發(fā)生缺血性腦卒中，不同患者的臨床預后亦可存在明顯差異，這與責任動脈病變部位、血流代償能力等密切相關［5］。單側MCA慢性閉塞后，顱內(nèi)外供血動脈路徑以及其供血區(qū)域可發(fā)生明顯變化，通過開放側支循環(huán)以滿足MCA 責任動脈供血區(qū)的血液供應。包括Willis環(huán)（一級側支循環(huán)）、眼動脈及軟腦膜側支吻合（二級側支循環(huán)）、新生毛細血管（三級側支循環(huán)）［6］。腦血管結構儲備功能是決定是否發(fā)生缺血性卒以及臨床預后發(fā)展方向的決定性因素［7］。因此，通過評估MCA 慢性閉塞后患者的腦灌注狀態(tài)，對于制定臨床治療方案具有重要價值。評估腦血流灌注是判定腦組織有無缺血的最直接證據(jù)，3D ASL 作為一種新興灌注成像技術，通過射頻脈沖激發(fā)頸部動脈血液中的水分子作為內(nèi)源性對比劑，經(jīng)過一段時間延遲后，釆集成像平面標記的水分子，將得到的標記像與未標記像進行剪影，得出腦灌注圖像［8-9］。通過測量興趣區(qū)CBF 值可進行精準評估，反映該區(qū)腦實質(zhì)微血管結構以及血流灌注量［10-11］。雖然CBF 值的定量會受到腦表面血管以及腦脊液的影響，但采用3D ASL 技術測量大腦皮層和腦白質(zhì)的灌注量仍具有可靠性［12］。

本組研究患者既往均未發(fā)生過較明顯缺血性腦卒中改變，提示單側MCA M1 段閉塞后有良好的側支循環(huán)代償。因為側支血流通過相對較長且迂回的路線，所以到達時間會延長［13］。本研究選擇較長的PLD（2 025 ms）來評估腦血流動力學改變，重視延遲到達的血流，以利于提高腦血流量測量的準確性，客觀反映側支循環(huán)的結果，為臨床診療方案的制定提供依據(jù)［14］。本研究結果顯示：MCA 閉塞側額、頂、顳葉深部白質(zhì)區(qū)CBF 值低于鏡像區(qū)，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），皮層CBF 值略低于鏡像區(qū)，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。當供血動脈發(fā)生閉塞后，腦皮層和白質(zhì)血流灌注量減低程度并不一致，腦皮層灌注減低程度低于白質(zhì)區(qū)，考慮為單側MCA M1 段慢性閉塞后，大腦皮層存在較為廣泛的軟腦膜側支循環(huán)，血流儲備豐富，以維持腦細胞的正常代謝，而腦室旁血液來源于脈絡膜前動脈、豆紋動脈的分支［15］。且深部白質(zhì)區(qū)缺乏良好的側支供血，供血動脈亦較為纖細，因此該區(qū)域?qū)τ谘髁繙p少的顯示更為明顯。

綜上所述，單側MCA M1 段慢性閉塞后，腦動脈供血區(qū)腦皮層與深部腦白質(zhì)灌注改變程度不完全一致，白質(zhì)區(qū)灌注減低較皮層灰質(zhì)更為明顯。本研究不足之處在于未納入急性缺血性腦卒中及遺留較大梗死軟化灶者；3D ASL 檢查中，PLD設置為2 025 ms，未行更長時間信號采集，可能會導致更為延時的側支血流信號缺失，希望于今后的研究中進一步深入。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。