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        壯灸神闕穴治療痰熱內(nèi)阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的療效及相關(guān)機(jī)制

        2021-09-05 02:30:54徐炎胡運(yùn)新孫永奇潘夢秋劉初容王玉周
        關(guān)鍵詞:天冬氨酸神闕穴內(nèi)阻

        徐炎 胡運(yùn)新 孫永奇 潘夢秋 劉初容 王玉周

        1廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣州 510089;2廣東三九腦科醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練中心,廣州 510089;3中山大學(xué)第六附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣州 510655

        抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎作為一種病情急驟的疾病,與體內(nèi)異常免疫產(chǎn)生的NMDA受體抗體密切相關(guān)[1]?;颊叱霈F(xiàn)不同程度的精神癥狀、意識障礙、以及自主神經(jīng)的紊亂[2]。頑固不自主運(yùn)動是患者病程中一個(gè)顯著的特點(diǎn),由于NMDA受體過度激活所致。它嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和病情恢復(fù),輕則損傷自身,如咬合傷、磕碰傷等,癥狀重者累積咽喉肌肉,影響呼吸,導(dǎo)致誤吸、肺部感染等,為疾病的恢復(fù)造成障礙[3]。使用鎮(zhèn)靜或抗精神藥物對抗不自主運(yùn)動,則可能加重患者本身已經(jīng)存在的精神、認(rèn)知異常,加深意識障礙程度,因此療效存在兩面性,使患者整體獲益欠佳。探索更多的治療選擇,采用個(gè)體化的治療方式,可能是以后的發(fā)展方向[4]。本次試驗(yàn)選用解痙方壯灸神闕穴輔助治療痰熱內(nèi)阻型抗NMDA受體腦炎,觀察其療效并對相關(guān)機(jī)制進(jìn)行探討。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2019年1月1日至2020年6月30日廣東三九腦科醫(yī)院住院明確診斷為抗NMDA受體腦炎患者60例,中醫(yī)辨證屬痰熱內(nèi)阻型,隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各30例。對照組男10例,女20例,年齡(22.1±9.4)歲。觀察組男12例,女18例,年齡(26.8±11.9)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn),所有入組患者腦脊液NMDA受體抗體滴度>1∶10以上。(2)中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國高等醫(yī)藥院校試用教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《中醫(yī)診斷學(xué)》進(jìn)行制定,在西醫(yī)確診患者中進(jìn)一步篩查,納入符合痰熱內(nèi)阻型的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):存在影響的神經(jīng)系統(tǒng)其他疾?。ㄈ缒X血管病、精神障礙性疾?。┘败|體性疾?。ㄈ缧母文I功能不全、嚴(yán)重貧血或其他嚴(yán)重急性或慢性消耗性疾病甚至危及生命的疾?。┑幕颊摺山M患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有受試者均被告知并獲得知情同意;本研究經(jīng)廣東三九腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.2 方法 入組后收集一般資料,包括前驅(qū)癥狀、起病方式、臨床癥狀體征、腦脊液抗體滴度、治療措施、治療后各神經(jīng)功能量表。兩組基礎(chǔ)治療均采用《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》推薦方案。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以壯灸神闕穴治療,方劑采用解痙方。配方:冰片0.1 g、麝香0.1 g、天麻20.0 g、防風(fēng)15.0 g、白芷15.0 g、羌活15.0 g、蜈蚣3.0 g、僵蠶5條、細(xì)辛15.0 g、肉豆蔻10.0 g、地骨皮15.0 g、黃連10.0 g。壯灸實(shí)施方法:患者取仰臥位,露出臍部,將直徑6 cm×高3 cm的硬紙質(zhì)治療圈對準(zhǔn)并緊貼臍部,用易撕膠帶把圈外緣固定于腹部。鋪上治療巾,使中心洞孔穿過并套在治療圈上。選擇解痙方的粉底3~4 g,均勻抹灑在臍部,以填滿臍窩為宜。選擇解痙方的藥鹽1袋(中藥粉底∶藥鹽為1∶16)倒入治療圈內(nèi)并撫平。用鑷子將橄欖大小的圓錐形艾炷夾到圈內(nèi)藥鹽上,從上端點(diǎn)燃熏炙。每壯燃至2/3時(shí)更換1個(gè)艾炷,艾灰夾至盛水的鋼碗內(nèi)熄滅,如此反復(fù),直至艾炷全部燃完。最后1壯艾炷需全部燃盡,以不見火星為宜。然后用治療巾翻蓋住治療圈,讓余溫維持1~2 min,再用毛刷掃除藥鹽。每次治療20壯。1次/d,20次為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

        1.3 療效和預(yù)后評定 (1)癥狀評估:不自主運(yùn)動評定量表(AIMS),由美國國立精神衛(wèi)生研究所設(shè)計(jì)。包括12個(gè)項(xiàng)目,選取第8項(xiàng)異常運(yùn)動的嚴(yán)重度為總體評定指標(biāo),按0~4級打分,于治療開始前及治療后1周、2周、3周、4周評估。(2)神經(jīng)功能缺損評估:簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)、日常生活能力評定(ADL)于治療開始前及治療后1周、2周、3周、4周評估。(3)治療的不良反應(yīng)評估:每次治療中及結(jié)束后記錄與壯灸相關(guān)的燙傷、燒傷、過敏、不明原因發(fā)熱等不良反應(yīng)發(fā)生率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比來描述,組間對比采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)用(±s)描述,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M(P25,P75)描述,非正態(tài)分布資料對比采用Mann-Whitney檢驗(yàn)法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 一般資料 入組時(shí)觀察組病程范圍為2~23 d,病程(8.8±5.8)d;腦脊液抗體滴度1∶10~1∶32(對數(shù)濃度1~1.51);年齡范圍為8~50歲,年齡(26.8±11.9)歲;MMSE評分范圍為14~24分,MMSE評 分(18.5±2.5)分;AIMS評 分0~2分[0(0,1)分];ADL評分范圍40~65分,ADL評分(50.7±6.5)分。對照組病程范圍為2~24 d,病程(7.8±4.5)d;腦脊液抗體滴度1∶10~1∶32(對數(shù)濃度1~1.51);年齡范圍為10~41歲,年齡(22.1±9.4)歲;MMSE評分范圍為12~20分,MMSE評分(17.3±2.1)分;AIMS評分0~2分[0(0,1)分],ADL評分范圍35~65分,ADL評分(50.2±8.9)分。兩組抗NMDA受體腦炎患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

        表1 兩組痰熱內(nèi)阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎性別、年齡及腦脊液抗體滴度比較

        2.2 臨床表現(xiàn)60例患者中共有27例(45.5%)起病前1個(gè)月以內(nèi)曾出現(xiàn)上呼吸道感染表現(xiàn)。20例(33.3%)以癲癇起病,其中3例(5.0%)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)包括精神行為異常42例(70.0%)、癲癇發(fā)作35例(58.3%)、記憶力下降25例(41.7%)、言語障礙17例(28.3%)、運(yùn)動障礙16例(26.7%)、頭痛頭暈14例(23.3%)、自主神經(jīng)功能障礙10例(16.7%)、中樞性低通氣6例(1.67%)、睡眠障礙8例(13.3%)。

        2.3 MMSE評分 治療前及治療后1周,兩組抗NMDA受體腦炎患者M(jìn)MSE評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后2周、3周、4周,觀察組MMSE評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

        表2 兩組痰熱內(nèi)阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者治療前后MMSE評分比較(分,±s)

        表2 兩組痰熱內(nèi)阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者治療前后MMSE評分比較(分,±s)

        注:對照組采用常規(guī)西藥治療,觀察組在此基礎(chǔ)上添加解痙方壯灸神闕穴療法;MMSE為簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表

        組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30治療前18.5±2.5 18.3±2.1 0.335 0.738治療后1周18.7±3.1 18.2±2.0 0.742 0.461治療后2周19.8±2.4 18.3±2.9 2.212 0.031治療后3周20.8±2.3 19.3±2.0 2.709 0.009治療后4周22.1±1.9 20.8±2.1 2.479 0.016

        2.4 AIMS評分 兩組抗NMDA受體腦炎患者治療后1周AIMS評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組痰熱內(nèi)阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者治療前后AIMS評分比較[分,M(P25,P75)]

        2.5 ADL評分 治療前、治療后1周、3周,兩組抗NMDA受體腦炎患者ADL評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后2周、4周,觀察組ADL評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

        2.6 不良反應(yīng) 治療后觀察組無一例出現(xiàn)與壯灸相關(guān)的燙傷、燒傷、局部或全身過敏等不良反應(yīng)。

        3 討 論

        抗NMDA受體腦炎的概念近年來逐漸被臨床熟知,西醫(yī)認(rèn)為,其發(fā)病原因在于體內(nèi)產(chǎn)生了針對自身抗NMDA受體的抗體,因此,主要的治療方法為糖皮質(zhì)激素沖擊,免疫球蛋白等免疫調(diào)節(jié)治療[2-4]。總體來說,糖皮質(zhì)激素治療降低人體免疫力,同時(shí)對于合并精神行為異常、不自主運(yùn)動障礙的患者,糖皮質(zhì)激素沖擊可能導(dǎo)致原有癥狀的加重。在這一方面,祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療經(jīng)驗(yàn)可能起到很好的協(xié)同作用。但目前來說,通過中醫(yī)藥方法輔助治療抗NMDA受體腦炎的研究極少。

        表4 兩組痰熱內(nèi)阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者治療前后ADL評分比較(分,±s)

        表4 兩組痰熱內(nèi)阻型抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者治療前后ADL評分比較(分,±s)

        注:對照組采用常規(guī)西藥治療,觀察組在此基礎(chǔ)上添加解痙方壯灸神闕穴療法;ADL為日常生活能力評定

        組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30治療前50.7±6.5 50.2±8.9 0.249 0.804治療后1周51.5±7.0 51.2±8.6 0.165 0.865治療后2周58.1±7.9 54.0±7.6 2.346 0.025治療后3周60.8±8.3 57.3±7.2 1.747 0.086治療后4周69.2±9.9 62.3±7.7 2.975 0.004

        從傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)角度分析,抗NMDA受體腦炎根據(jù)病因病位可以歸屬于“溫病”范疇[5]。該疾病多由于機(jī)體內(nèi)存在伏邪——“痰”。病機(jī)多由于痰熱內(nèi)盛,復(fù)感外邪,內(nèi)外搏結(jié),影響五臟六腑,發(fā)而為病。遇到不同外邪,其表現(xiàn)的臨床癥狀也不盡相同。痰蒙心竅則會出現(xiàn)意識障礙,神魂癲狂等情況,當(dāng)伏邪與外邪寒氣相遇,寒氣凝滯筋脈,痰邪粘滯,會出現(xiàn)筋脈抽搐不利,異常發(fā)作的癥狀。遇到風(fēng)邪,風(fēng)性數(shù)變,易襲陽位,出現(xiàn)頭痛、清竅不利的癥狀為主。遇到火邪,痰邪更為濕膩重著,轉(zhuǎn)變?yōu)樘禑幔摪Y狀出現(xiàn)口苦、口干,甚至出現(xiàn)肝火旺盛,角弓反張,口角流涎等癥狀[5]。因此,從中醫(yī)角度可以很好地解釋抗NMDA受體腦炎各個(gè)階段的臨床癥候。進(jìn)一步的,我們從大量的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),痰熱內(nèi)阻、蒙閉神竅可能是抗NMDA受體腦炎發(fā)生發(fā)展過程中的主要病理基礎(chǔ)。因此,治療上采用清熱化痰、開竅醒神、祛風(fēng)止痙為其基本治療大法。解痙方由冰片、麝香、天麻、防風(fēng)、白芷、羌活、蜈蚣、僵蠶、細(xì)辛、肉豆蔻、地骨皮、黃連組成。方中以黃連、冰片、麝香、地骨皮清熱化痰、開竅醒神,蜈蚣、僵蠶、天麻熄風(fēng)止痙,防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、羌活祛散風(fēng)邪,肉豆蔻溫中理脾,防苦寒太過耗傷脾胃。采用以上解痙方從對因、對癥兩方面對腦炎治療,有可能獲得較好的效果。

        壯灸神闕穴是在傳統(tǒng)灸法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種臍療方法,原本主治腹瀉、便秘、女性月經(jīng)不調(diào)、黃褐斑等癥[6-7]。1990年代初期,歐陽群教授對該療法進(jìn)行改良,將藥物和食鹽結(jié)合,更好滲透藥力,配伍23種辨證施治之方,極大豐富了該療法的功效,可以很好的調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[8]。通過十余年的不斷努力與臨床實(shí)踐,壯灸對于神經(jīng)內(nèi)科疾病尤其是抗NMDA受體腦炎治療起到了十分重要的作用[9-11]。本研究聯(lián)系自身免疫性腦炎意識不清、吞咽困難、不自主運(yùn)動嚴(yán)重的臨床特點(diǎn),創(chuàng)造性的聯(lián)合壯灸這一安全、有效的治療方式,與歐陽教授研制的“解痙方”一起,對自身免疫性腦炎進(jìn)行治療,并與普通西藥治療進(jìn)行對比。本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過壯灸神闕穴治療抗NMDA受體腦炎,治療過程中無不良反應(yīng),局部施灸的方式患者容易接受,與傳統(tǒng)進(jìn)食中藥湯相比,減少了誤吸,嗆咳的風(fēng)險(xiǎn),患者及家屬容易接受。

        兩組患者治療前AIMS、MMSE、ADL評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),提示兩組基線資料匹配。但在治療后隨訪期間,觀察組不自主運(yùn)動減少,智能改善,日常生活能力提高,且各個(gè)細(xì)分量表均體現(xiàn)觀察組療效更優(yōu),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。這些結(jié)果均表明,經(jīng)過壯灸治療,不自主運(yùn)動更快消失,而且伴隨全身神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的改善,包括認(rèn)知、日常生活能力等,均比對照組恢復(fù)更快,恢復(fù)程度更好。我們認(rèn)為,以解痙方為基礎(chǔ),通過壯灸神闕穴的方法能較好地起到治療抗NMDA受體腦炎的作用,值得臨床醫(yī)生借鑒和推廣。但是由于本次試驗(yàn)例數(shù)較少,尚需要大量臨床數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證,我們將會在臨床過程中進(jìn)一步深入探究。

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