王新霞 侯永娜 王麗娜 薄靜靜 陳梅

經(jīng)橈動(dòng)脈PCI 是以橈動(dòng)脈為路徑，使用心導(dǎo)管技術(shù)，疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法[1]。經(jīng)橈動(dòng)脈PCI 是目前PCI 治療中最常用的血管通路，該穿刺方法創(chuàng)傷小，術(shù)后體位活動(dòng)不受限制，并發(fā)癥少，易被醫(yī)生和患者認(rèn)可[2]，而經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后因壓迫器壓迫止血，患者腕部局部受壓造成靜脈血液回流受阻，術(shù)側(cè)肢體腫脹的發(fā)生率21.7%～68.9%[3]，加劇患者的痛苦，延長(zhǎng)住院天數(shù)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。品管圈(QCC)指在相同或相似工作場(chǎng)所的人員自動(dòng)自愿組成的小團(tuán)體，按照規(guī)定的活動(dòng)步驟來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面的問題[5]。2019 年10 月我科開始實(shí)施品管圈活動(dòng)，在降低經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者肢體腫脹發(fā)生率方面取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院心血管內(nèi)科住院并行經(jīng)橈動(dòng)脈PCI患者為研究對(duì)象，其中2019 年10 月15 日—11 月30日（QCC 活動(dòng)前）的104例為對(duì)照組；2020 年3 月1 日—4 月30 日（QCC 活動(dòng)后）的104例為觀察組。對(duì)照組中男60例，女44例；年齡33～72 歲，平均56.99±9.15 歲；學(xué)歷：初中44例，高中32例，大專20例，本科8例。觀察組中男58例，女46例；年齡38～74 歲，平均56.02±10.14 歲；學(xué)歷：初中53例，高中28例，大專18例，本科5例；納入條件：符合經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)指征，術(shù)前行Allen 試驗(yàn)結(jié)果為陰性；術(shù)后意識(shí)清楚，語言表達(dá)清晰；術(shù)后病情穩(wěn)定，無肝臟、腎臟、腦等重要臟器的功能障礙；術(shù)后統(tǒng)一采用TR-Band型號(hào)橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血；術(shù)后使用三聯(lián)抗凝藥，未使用強(qiáng)效抗凝藥物如比伐盧定、替羅非班。排除條件：術(shù)前穿刺側(cè)上肢有畸形；術(shù)前穿刺側(cè)上肢有明顯腫脹；認(rèn)知功能缺陷的患者。兩組性別、年齡、受教育程度及病情方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)QCC 相關(guān)知識(shí)，根據(jù)自愿的原則成立QCC 小組，共有11 名圈員組成，其中包括2 名醫(yī)生，9 名護(hù)士。圈名為“匯心圈”，圈徽由手形的葉子，心形及心電圖曲線構(gòu)成。心電圖曲線代表著活力與希望，手形的葉子托起心形代表著作為健康守護(hù)者的我們，竭盡全力保護(hù)患者的心臟，為患者的健康保駕護(hù)航。匯心圈圈員職稱：主任醫(yī)師1 名，住院醫(yī)師1 名，主管護(hù)師6 名，護(hù)師3 名。圈員學(xué)歷：研究生2 名，本科9 名。科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任本次QCC 的輔導(dǎo)員，1 名心內(nèi)科專科護(hù)士擔(dān)任圈長(zhǎng)。具體措施如下：

1.2.1 主題選定 全體圈員結(jié)合平時(shí)的臨床工作展開頭腦風(fēng)暴，找出科室現(xiàn)存的質(zhì)量問題，共征集到6 個(gè)待選主題，采用加權(quán)投票法，再按照上級(jí)重視程度、可行性、迫切性、圈能力4 個(gè)維度進(jìn)行“5，3，1”權(quán)重打分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，降低經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者肢體腫脹發(fā)生得分最高，確定為本次活動(dòng)的主題。其計(jì)算公式為周期內(nèi)經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者肢體腫脹發(fā)生例數(shù)與周期內(nèi)經(jīng)橈動(dòng)脈PCI患者總例數(shù)的比值×100%。

1.2.2 活動(dòng)計(jì)劃的擬定 嚴(yán)格按照品管圈的活動(dòng)步驟制定活動(dòng)計(jì)劃并繪制甘特圖，活動(dòng)時(shí)間為2019年10 月—2020 年5 月，共29 周。品管圈的十大步驟均有專人負(fù)責(zé)記錄和整理，確?；顒?dòng)能有序進(jìn)行。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 2019 年10 月15 日—2019 年11月30 日，采用自制的查檢表，對(duì)104例經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者進(jìn)行查檢，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，80例發(fā)生上肢末端腫脹，腫脹發(fā)生率為76.92%。匯總數(shù)據(jù)并繪制柏拉圖，見圖1。根據(jù)80/20原則，其中手指活動(dòng)不規(guī)范，肢體抬高不規(guī)范，壓迫器氣囊松氣不及時(shí)三項(xiàng)因素在所有的原因中占80.23%，列為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

圖1 經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者肢體腫脹改善前柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 圈員對(duì)本圈的圈能力進(jìn)行“5，3，1”打分，根據(jù)圈能力=平均分/最高分×100%，得出本圈的圈能力為71%，根據(jù)公式目標(biāo)值=現(xiàn)狀值 -（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力），計(jì)算出經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者肢體腫脹發(fā)生率的目標(biāo)值為33.10%。

1.2.5 原因分析 針對(duì)手指活動(dòng)不規(guī)范，肢體抬高不規(guī)范，壓迫器氣囊松氣不及時(shí)3 項(xiàng)改善重點(diǎn)，11 名圈員通過頭腦風(fēng)暴分別分析原因，并逐一繪制魚骨圖，見圖2、圖3、圖4。繪制特性要因評(píng)價(jià)表，全體圈員對(duì)末端因素進(jìn)行“5，3，1”打分，選擇排名前7 位的因素為要因，根據(jù)三現(xiàn)原則進(jìn)行真因驗(yàn)證，根據(jù)查檢結(jié)果，做出相應(yīng)統(tǒng)計(jì)并繪制柏拉圖，確認(rèn)了患者手指活動(dòng)無規(guī)范動(dòng)作，術(shù)后肢體抬高無器具約束，壓迫器松氣時(shí)間無標(biāo)準(zhǔn)3 項(xiàng)真因。

圖2 經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者手指活動(dòng)不規(guī)范魚骨圖

圖3 經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者肢體抬高不規(guī)范魚骨圖

圖4 經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者壓迫器氣囊不及時(shí)松氣魚骨圖

1.2.6 對(duì)策擬定 全體圈員利用頭腦風(fēng)暴，對(duì)3項(xiàng)真因展開分析，從多個(gè)角度、多方面擬定對(duì)策，分別從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3個(gè)維度按照“5，3，1”進(jìn)行權(quán)重打分，根據(jù)80/20 原則，總分>132 分的為施行對(duì)策，經(jīng)整合共擬定三項(xiàng)對(duì)策。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施與檢討 ①改良經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后手指操，規(guī)范術(shù)后手指活動(dòng)，促進(jìn)手指及手掌靜脈血液回流，降低肢體腫脹發(fā)生率。圈員們經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，臨床上以郭金鵬等[6]設(shè)計(jì)五步手指操應(yīng)用最為廣泛，但該手指操“按指”這一步驟在實(shí)施中存在著一定的缺陷，我們對(duì)其手指操進(jìn)行了改良，改良后的“按指”方法為用健側(cè)拇指、示指揉捏術(shù)側(cè)每一根手指，從指尖到指根，再?gòu)闹父街讣?，每?5～20 s；用健側(cè)手指按摩術(shù)側(cè)手掌，從指根到掌根，再?gòu)恼聘街父?，每?5～20 s，此步驟是手指及手掌的被動(dòng)活動(dòng)，可以使手指關(guān)節(jié)得到充分伸展，以利于患者進(jìn)行下一步的主動(dòng)活動(dòng)，避免主動(dòng)活動(dòng)出現(xiàn)疼痛加重。改良后的按指可以使患者手部的自主活動(dòng)和被動(dòng)按摩相結(jié)合，更充分得促進(jìn)手部的血液循環(huán)，其余步驟與郭金鵬等[6]設(shè)計(jì)五步手指操一致。為了方便護(hù)士宣教和患者學(xué)習(xí)，我們制作了宣教圖片，并錄制成視頻，使操作更加直觀和可視化，并嵌入移動(dòng)護(hù)理車，根據(jù)不同患者的特點(diǎn)選擇合適的宣教材料。制定手指操操作規(guī)范，并加強(qiáng)科室護(hù)士對(duì)手指操的培訓(xùn)，做到人人熟練，人人過關(guān)。②制定壓迫器氣囊松氣標(biāo)準(zhǔn)與流程：提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，學(xué)會(huì)換位思考，組織醫(yī)護(hù)人員集體體驗(yàn)壓迫器使用方法，感受適當(dāng)?shù)膲浩攘Χ?，體驗(yàn)壓迫器氣囊過度加壓給患者帶來的痛苦，學(xué)會(huì)同理心。改良經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后壓迫器氣囊松氣標(biāo)準(zhǔn)和流程。經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后，穿刺側(cè)應(yīng)用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，穿刺點(diǎn)的遠(yuǎn)端仍可觸摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)，但較術(shù)前減弱，由此可知，拇指的血氧飽和度可以反映橈動(dòng)脈血液流動(dòng)變化[7]?；颊叻祷夭》?，應(yīng)用脈氧儀測(cè)量穿刺側(cè)拇指的血氧飽和度，對(duì)患者施行個(gè)體化的松氣措施,若脈搏血氧儀顯示血氧飽和度正?！?5%，每隔1h 監(jiān)測(cè)1 次，使血氧飽和度穩(wěn)定在正常水平，并分別于術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后6 h 各放氣1 次，每次3 ml,第12 h 撤除橈動(dòng)脈壓迫器；若脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)血氧飽和度低于＜95%，立即將壓迫器氣囊減壓松氣，直到血氧飽和度正常（≥95%），每隔1 h 監(jiān)測(cè)1 次，維持血氧飽和度正常，并分別于術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后6 h 各放氣1 次，每次3 ml,第12 小時(shí)撤除橈動(dòng)脈壓迫器。③設(shè)計(jì)經(jīng)橈動(dòng)脈PC術(shù)后上肢抬高墊。梅潔等[8]報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后抬高患肢30°～60°均能減輕肢體腫脹。組織全體圈員感受不同坡度（30°、45°、60°）的上肢墊，感受其舒適度，設(shè)計(jì)出坡度為45°，長(zhǎng)度為40 cm 的上肢墊。上肢墊坡度為45°，高于心臟水平，既促進(jìn)上肢血液回流，減輕腫脹，又增加患者舒適度；抬高墊中間為凹槽設(shè)計(jì)，能夠很好的固定肢體，不易滑脫和移位。經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者均立即使用上肢墊抬高肢體，術(shù)后6 h撤除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較QCC 活動(dòng)前后經(jīng)橈動(dòng)脈PCI患者上肢腫脹的發(fā)生率。上肢周徑的測(cè)量方法[9]：掌圍：手指全部并攏，由拇指第二指關(guān)節(jié)起始，水平繞手掌1 周的長(zhǎng)度；腕圍：手指伸直與前臂呈直線，測(cè)量點(diǎn)位于腕橫紋水平。腫脹值=術(shù)后6 h 的掌圍（腕圍）-術(shù)前掌圍（腕圍）。無腫脹：腫脹值<0.5 cm，輕度腫脹：腫脹值0.5～1.5 cm，中度腫脹：腫脹值1.6～2.5 cm，重度腫脹：腫脹值>2.5 cm[10]。

（2）比較QCC 活動(dòng)前后圈員的解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)的能力、自信心的養(yǎng)成、團(tuán)隊(duì)的凝聚力。采取圈員自評(píng)的方式，最高分5 分，最低分1 分，計(jì)算平均分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

QCC 實(shí)施后再次對(duì)104例經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者進(jìn)行查檢，其中28例發(fā)生肢體腫脹，肢體腫脹發(fā)生率由76.92%降至26.92%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后肢體腫脹發(fā)生率的比較

2.2 無形成果

實(shí)施品管圈活動(dòng)后，圈員在解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)的能力、自信心的養(yǎng)成、團(tuán)隊(duì)的凝聚力方面均有不同程度的提高，尤其是在自信心和品管手法的運(yùn)用方面提高最明顯，見圖5。

圖5 無形成果雷達(dá)圖

3 討論

隨著我國(guó)人民生活質(zhì)量的提高及生活方式的改變，近年來冠心病的發(fā)病率逐年上升且發(fā)病越來越年輕化[11]。心血管疾病約67.12%患者因冠心病死亡[12]，嚴(yán)重危害人類健康。PCI 是現(xiàn)階段冠心病治療的常用手段之一[13]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017 年P(guān)CI 治療平均置入支架數(shù)為1.47 枚，經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行介入手術(shù)占90.89%[14]。經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后因壓迫器壓迫止血導(dǎo)致腕部局部受壓造成靜脈回流受阻，術(shù)側(cè)肢體腫脹的發(fā)生率21.7%～68.9%[3]。品管圈是一種科學(xué)的管理方法，全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，發(fā)動(dòng)群策群力，共同解決工作中出現(xiàn)的問題，從而提高工作質(zhì)量和效率。在本次品管圈活動(dòng)中，圈員針對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者肢體腫脹原因自制查檢表展開調(diào)查并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20 原則將術(shù)后手指活動(dòng)不規(guī)范、術(shù)后肢體抬高不規(guī)范、術(shù)后壓迫器氣囊松氣時(shí)間不及時(shí)3 項(xiàng)確定為本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。在解析階段對(duì)以上改善重點(diǎn)分別繪制魚骨圖確定要因并據(jù)三現(xiàn)原則進(jìn)行真因驗(yàn)證，制定了切實(shí)可行的對(duì)策并實(shí)施。通過此次品管圈活動(dòng)，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者肢體腫脹的發(fā)生率由76.92%降至26.92%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。結(jié)果可見，觀察組患者肢體腫脹的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05)，這與吳秀花[15]研究結(jié)果一致。

通過此次品管活動(dòng)，全體圈員及時(shí)查找臨床工作中存在的問題并及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，學(xué)會(huì)使用品管手法解決問題[16]，從傳統(tǒng)被動(dòng)的護(hù)理轉(zhuǎn)換為積極主動(dòng)護(hù)理，大大提升圈員們的溝通協(xié)調(diào)能力及參與積極性。此次活動(dòng)的每個(gè)階段由圈員開展頭腦風(fēng)暴，積極參與，集思廣益共同討論而成[17]，有效提升圈員們的凝聚力。在此次活動(dòng)中圈員將多樣化質(zhì)量管理工具如甘特圖、魚骨圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等靈活使用，提高了自信心及品質(zhì)管理的能力。

綜上所述，此次品圈圈活動(dòng)降低了經(jīng)橈動(dòng)脈PCI術(shù)后患者肢體腫脹的發(fā)生率，在臨床上具有良好的應(yīng)用效果。同時(shí)，全體圈員的各項(xiàng)綜合能力得到明顯提升，使質(zhì)量管理更加科學(xué)化和系統(tǒng)化。