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        準(zhǔn)分子激光成功治療右冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)反復(fù)再狹窄旋磨失敗病變一例

        2021-09-03 13:10:28管浩王天杰喬樹賓
        中國(guó)循環(huán)雜志 2021年8期
        關(guān)鍵詞:管腔球囊重度

        管浩,王天杰,喬樹賓

        1 臨床資料

        患者,女性,85 歲。主因“反復(fù)胸痛12年”入院。主要診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,自發(fā)性心絞痛,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄,高血壓病,高脂血癥,永久性起搏器植入術(shù)后。既往患者在外院分別于2009年行左主干(LM)-左前降支(LAD)、2018年行右冠狀動(dòng)脈(RCA)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,具體不詳。2020年3 月和2020年8 月于院外行RCA 支架內(nèi)再狹窄病變介入治療,均失敗,藥物治療效果不佳。2020年11 月來我院就診。

        冠狀動(dòng)脈造影顯示,LM-LAD 原支架通暢,左回旋支(LCX)完全閉塞(建議藥物治療),RCA 近段支架內(nèi)再狹窄80%伴重度鈣化,病變處置入3 mm×12 mm 球囊,采用28 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓(atm,1 atm=101.325 kPa)實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)治療殘余狹窄70%。血管內(nèi)超聲(IVUS)顯示支架膨脹不全,管腔重度狹窄伴重度鈣化。隨后行旋磨治療,術(shù)中出現(xiàn)ST段抬高,血壓及心率降低以致終止手術(shù)(圖1)。

        圖1 2020年11 月冠狀動(dòng)脈介入治療情況

        術(shù)后反復(fù)缺血發(fā)作合并高度房室阻滯,行永久性起搏器植入術(shù)。2021年3 月,患者再次住院接受冠狀動(dòng)脈造影,顯示左冠狀動(dòng)脈病變與之前相比沒有變化,RCA 原病變處再狹窄90%,因既往球囊擴(kuò)張、旋磨治療均失敗,計(jì)劃行準(zhǔn)分子激光(ELCA)治療。RCA 參考血管直徑3 mm,首先采用1.4 mm 激光導(dǎo)管,釋放能量40 mj/mm2,40 f/S 起始并遞增能量至60 mj/mm2,激光導(dǎo)管通過失敗;更換為0.9 mm 激光導(dǎo)管,釋放能量50 mj/mm2,多次消蝕病變后激光導(dǎo)管通過,并強(qiáng)化治療至無阻力。行光學(xué)相干斷層掃描(OCT)顯示,病變處最小管腔面積2.6 mm2,最小管腔直徑1.7 mm,充分預(yù)擴(kuò)張后行藥物涂層球囊擴(kuò)張治療,殘余狹窄≤20%,TIMI 血流 3 級(jí),結(jié)束手術(shù)(圖2)。

        圖2 2021年3 月冠狀動(dòng)脈介入治療情況

        2 討論

        ELCA 是一種近紫外線,以脈沖方式發(fā)射,組織穿透深度<50 μm,波長(zhǎng)僅有308 nm,組織吸收激光所產(chǎn)生的能量而被消蝕[1]。其主要機(jī)制包括:(1)光化學(xué)作用:組織吸收能量后的碳-碳雙鍵斷裂,細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)破壞;(2)光熱作用:激光產(chǎn)生的能量在導(dǎo)管前端產(chǎn)生蒸汽氣泡,升高組織溫度,促進(jìn)細(xì)胞破裂;(3)光機(jī)械作用:氣泡的膨脹和緊縮進(jìn)一步破壞血管內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化組織。ELCA 消蝕后組織產(chǎn)物直徑<25 μm,通過毛細(xì)血管網(wǎng)因此避免發(fā)生無復(fù)流,最終達(dá)到修飾斑塊、松解鈣化病變并改變血管順應(yīng)性的目的[2]。

        隨著技術(shù)進(jìn)展,復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變介入治療增加,ELCA 主要應(yīng)用在球囊無法通過或無法擴(kuò)張病變并取得較好療效[3-6]。適應(yīng)證包括冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變、支架內(nèi)再狹窄病變、大隱靜脈橋血管狹窄病變、重度以上鈣化病變以及PTCA 治療失敗的冠狀動(dòng)脈病變。

        結(jié)合該患者病例特點(diǎn):首次支架置入前,嚴(yán)重低估了纖維鈣化斑塊導(dǎo)致支架膨脹不全,此后反復(fù)再狹窄,介入治療極為困難。文獻(xiàn)報(bào)道可采用非順應(yīng)性球囊超高壓擴(kuò)張方法[7],但夾層、穿孔風(fēng)險(xiǎn)可能增加。旋磨是最為有效的方法,而旋磨支架發(fā)生磨頭嵌頓幾率較高,且因該患者LCX 閉塞,RCA 代償支配其部分血供,術(shù)中導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,風(fēng)險(xiǎn)極大。

        因此,ELCA 成為唯一可選擇介入方法。對(duì)于鈣化病變,ELCA 的作用是松動(dòng)鈣斑,并不能將其打碎,激光導(dǎo)管打出一條隧道以便微導(dǎo)管或小球囊通過。操作需注意以下問題:(1)ELCA 導(dǎo)管外徑大,通過性差,需勻速、緩慢推送。支架內(nèi)再狹窄病變?nèi)绯霈F(xiàn)推送困難,通常是由于ELCA 導(dǎo)管卡在支架小梁上,切忌暴力操作,以免造成夾層,此外可使用短球囊擴(kuò)張改變路徑;(2)初始能量從低能量如40 mj/mm2起始,可逐漸調(diào)高,遇到堅(jiān)硬鈣化病變,可使用60 mj/mm2以上的能量,多次治療至導(dǎo)管通過;(3)術(shù)者需嚴(yán)密的心電圖、血壓、心率變化,治療間歇可以造影確認(rèn)有無冠狀動(dòng)脈損傷;(4)累計(jì)激光治療60 s 后仍無法通過的病變,可嘗試用1.0 mm或者1.5 mm 球囊嘗試擴(kuò)張。研究顯示,ELCA 治療支架內(nèi)再狹窄病變可獲得更大管腔面積且減少遠(yuǎn)期不良心血管事件[8]。

        ELCA 能消融斑塊,可應(yīng)用于越來越多復(fù)雜病變介入治療中,隨著ELCA 設(shè)備和技術(shù)普及,有望提高介入治療的成功率和療效。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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