張晗,徐波,宋雷
患者男性56 歲,主因“發(fā)作性胸痛10年,再發(fā)5 個(gè)月”入院?;颊?010年12 月因胸痛發(fā)作診為急性下壁心肌梗死于右冠狀動(dòng)脈(RCA)置入2.75 mm×18 mm 藥物洗脫支架(DES),術(shù)后規(guī)律服用指南推薦藥物。近2年患者癥狀反復(fù)再發(fā),多次復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影提示支架內(nèi)再狹窄或原位病變進(jìn)展,分別應(yīng)用藥物洗脫球囊(DCB)或DES 治療(表1、圖1A~1D)。
表1 該例患者歷次冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)及介入治療情況
圖1 該例患者歷次冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)及介入治療情況
5 個(gè)月前患者再次出現(xiàn)活動(dòng)相關(guān)胸痛,為進(jìn)一步診治入院?;颊呒韧懈哐獕骸⒏咧Y、2 型糖尿病、陳舊性腦梗死及椎動(dòng)脈支架術(shù)病史。入院查體:體溫36.2℃,脈搏95 次/ min,呼吸20 次/min,血壓139/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);雙肺呼吸音清,無(wú)干濕啰音;律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音;腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛;雙下肢不腫。院內(nèi)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、肌鈣蛋白、甲狀腺功能、炎癥指標(biāo)等均無(wú)異常;低密度脂蛋白膽固醇1.8 mmol/L,糖化血紅蛋白7.6%;心電圖未見(jiàn)異常;超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)65%,無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。入院后冠狀動(dòng)脈造影示左冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常,RCA 中段支架內(nèi)60%狹窄、遠(yuǎn)段支架內(nèi)95%狹窄(圖1D)。選擇7F Judkins Right 4 指引導(dǎo)管,2.0 mm×15 mm 順應(yīng)性球囊低壓力擴(kuò)張后進(jìn)行的光學(xué)相干斷層顯像(OCT)檢查提示遠(yuǎn)段病變以纖維增生為主,中段存在嚴(yán)重支架膨脹不全,最小支架面積(MSA)1.41 mm2,基于OCT 計(jì)算的定量血流分?jǐn)?shù)(OFR)為0.67,虛擬支架技術(shù)預(yù)測(cè)病變干預(yù)后OFR 約0.99。在OCT/OFR 指導(dǎo)下對(duì)病變進(jìn)行充分預(yù)處理,至支架充分膨脹、殘余狹窄<30%、OFR>0.9 且無(wú)嚴(yán)重夾層后應(yīng)用DCB 治療,最終造影結(jié)果滿意,MSA 6.53 mm2,OFR 為0.97(圖2A~2E)?;颊咝g(shù)后未見(jiàn)心電圖異常及肌鈣蛋白升高,術(shù)后12 個(gè)月臨床隨訪無(wú)缺血癥狀再發(fā)。
圖2 該例患者介入治療過(guò)程及OCT/OFR 測(cè)量結(jié)果
支架內(nèi)再狹窄(ISR)始終是困擾介入醫(yī)生的關(guān)鍵問(wèn)題,其形態(tài)學(xué)與發(fā)生機(jī)制存在顯著的異質(zhì)性,包括生物學(xué)(如內(nèi)膜增生或新生動(dòng)脈粥樣硬化)、機(jī)械性(支架膨脹不全或斷裂變形)和技術(shù)性因素(地理丟失或支架間縫隙)等[1-2]。OCT 雖然在判斷病變精細(xì)結(jié)構(gòu)與機(jī)制方面作用獨(dú)特[3],但并不能反映病變功能學(xué)特征,是其主要局限?;趯?dǎo)絲的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)評(píng)估則顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間與費(fèi)用,不利于臨床普及。近年來(lái)迅速發(fā)展的基于造影的OFR在原發(fā)病變中與FFR 具有良好的一致性[4],但在ISR 病變受支架邊緣影響準(zhǔn)確性受限[5]?;贠CT影像計(jì)算的OFR 技術(shù)能夠規(guī)避前述不足,通過(guò)一次回撤同步獲得病變形態(tài)學(xué)與功能學(xué)信息,對(duì)ISR 病變性質(zhì)與機(jī)制的判斷及其處理效果的評(píng)估具有顯著的優(yōu)越性[6]。
目前,臨床上通常使用OCT 判斷ISR 發(fā)生機(jī)制,指導(dǎo)病變預(yù)處理(普通球囊或棘突/切割球囊)、干預(yù)方法(藥物球囊或藥物支架)及器械尺寸的選擇。本病例中,首次使用OCT 聯(lián)合OFR 指導(dǎo)成功治療反復(fù)ISR 病變。通過(guò)OCT 影響,評(píng)估患者反復(fù)ISR的發(fā)生機(jī)制為支架膨脹不全(近端病變)及纖維性內(nèi)膜增生(遠(yuǎn)端病變),提示其發(fā)生機(jī)制同時(shí)包括生物性因素與機(jī)械性因素;該技術(shù)基于OCT 影像,計(jì)算術(shù)前ISR 病變的OFR 為0.67,提示病變有功能學(xué)意義,無(wú)需額外的FFR 導(dǎo)絲及操作。在OCT 證實(shí)支架充分膨脹、殘余狹窄與功能學(xué)結(jié)果滿意的基礎(chǔ)上,對(duì)患者進(jìn)行了DCB 治療,不僅達(dá)到了腔內(nèi)影像與功能學(xué)的優(yōu)化,同時(shí)也獲得了良好的臨床結(jié)果。目前的隨機(jī)對(duì)照臨床研究及薈萃分析發(fā)現(xiàn),在特定人群尤其是預(yù)處理效果滿意的再狹窄患者中,DCB 可以達(dá)到與新一代藥物洗脫支架類似的臨床療效[7]。
本例整合了腔內(nèi)影像學(xué)與功能學(xué)評(píng)價(jià)的OCT/OFR 技術(shù),能夠指導(dǎo)并優(yōu)化ISR 病變的個(gè)體化精準(zhǔn)診療。今后更大規(guī)模的前瞻性臨床研究將進(jìn)一步驗(yàn)證其對(duì)患者遠(yuǎn)期療效的影響。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突