張晗，徐波，宋雷

1 臨床資料

患者男性56 歲，主因“發(fā)作性胸痛10年，再發(fā)5 個(gè)月”入院?；颊?010年12 月因胸痛發(fā)作診為急性下壁心肌梗死于右冠狀動(dòng)脈（RCA）置入2.75 mm×18 mm 藥物洗脫支架（DES），術(shù)后規(guī)律服用指南推薦藥物。近2年患者癥狀反復(fù)再發(fā)，多次復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影提示支架內(nèi)再狹窄或原位病變進(jìn)展，分別應(yīng)用藥物洗脫球囊（DCB）或DES 治療（表1、圖1A～1D）。

表1 該例患者歷次冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)及介入治療情況

圖1 該例患者歷次冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)及介入治療情況

5 個(gè)月前患者再次出現(xiàn)活動(dòng)相關(guān)胸痛，為進(jìn)一步診治入院?；颊呒韧懈哐獕骸⒏咧Y、2 型糖尿病、陳舊性腦梗死及椎動(dòng)脈支架術(shù)病史。入院查體：體溫36.2℃，脈搏95 次/ min，呼吸20 次/min，血壓139/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音；律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛；雙下肢不腫。院內(nèi)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、肌鈣蛋白、甲狀腺功能、炎癥指標(biāo)等均無(wú)異常；低密度脂蛋白膽固醇1.8 mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%；心電圖未見(jiàn)異常；超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)65%，無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。入院后冠狀動(dòng)脈造影示左冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，RCA 中段支架內(nèi)60%狹窄、遠(yuǎn)段支架內(nèi)95%狹窄（圖1D）。選擇7F Judkins Right 4 指引導(dǎo)管，2.0 mm×15 mm 順應(yīng)性球囊低壓力擴(kuò)張后進(jìn)行的光學(xué)相干斷層顯像（OCT）檢查提示遠(yuǎn)段病變以纖維增生為主，中段存在嚴(yán)重支架膨脹不全，最小支架面積（MSA）1.41 mm2，基于OCT 計(jì)算的定量血流分?jǐn)?shù)（OFR）為0.67，虛擬支架技術(shù)預(yù)測(cè)病變干預(yù)后OFR 約0.99。在OCT/OFR 指導(dǎo)下對(duì)病變進(jìn)行充分預(yù)處理，至支架充分膨脹、殘余狹窄＜30%、OFR＞0.9 且無(wú)嚴(yán)重夾層后應(yīng)用DCB 治療，最終造影結(jié)果滿意，MSA 6.53 mm2，OFR 為0.97（圖2A～2E）?；颊咝g(shù)后未見(jiàn)心電圖異常及肌鈣蛋白升高，術(shù)后12 個(gè)月臨床隨訪無(wú)缺血癥狀再發(fā)。

圖2 該例患者介入治療過(guò)程及OCT/OFR 測(cè)量結(jié)果

2 討論

支架內(nèi)再狹窄（ISR）始終是困擾介入醫(yī)生的關(guān)鍵問(wèn)題，其形態(tài)學(xué)與發(fā)生機(jī)制存在顯著的異質(zhì)性，包括生物學(xué)（如內(nèi)膜增生或新生動(dòng)脈粥樣硬化）、機(jī)械性（支架膨脹不全或斷裂變形）和技術(shù)性因素（地理丟失或支架間縫隙）等[1-2]。OCT 雖然在判斷病變精細(xì)結(jié)構(gòu)與機(jī)制方面作用獨(dú)特[3]，但并不能反映病變功能學(xué)特征，是其主要局限?；趯?dǎo)絲的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）評(píng)估則顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間與費(fèi)用，不利于臨床普及。近年來(lái)迅速發(fā)展的基于造影的OFR在原發(fā)病變中與FFR 具有良好的一致性[4]，但在ISR 病變受支架邊緣影響準(zhǔn)確性受限[5]?；贠CT影像計(jì)算的OFR 技術(shù)能夠規(guī)避前述不足，通過(guò)一次回撤同步獲得病變形態(tài)學(xué)與功能學(xué)信息，對(duì)ISR 病變性質(zhì)與機(jī)制的判斷及其處理效果的評(píng)估具有顯著的優(yōu)越性[6]。

目前，臨床上通常使用OCT 判斷ISR 發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)病變預(yù)處理（普通球囊或棘突/切割球囊）、干預(yù)方法（藥物球囊或藥物支架）及器械尺寸的選擇。本病例中，首次使用OCT 聯(lián)合OFR 指導(dǎo)成功治療反復(fù)ISR 病變。通過(guò)OCT 影響，評(píng)估患者反復(fù)ISR的發(fā)生機(jī)制為支架膨脹不全（近端病變）及纖維性內(nèi)膜增生（遠(yuǎn)端病變），提示其發(fā)生機(jī)制同時(shí)包括生物性因素與機(jī)械性因素；該技術(shù)基于OCT 影像，計(jì)算術(shù)前ISR 病變的OFR 為0.67，提示病變有功能學(xué)意義，無(wú)需額外的FFR 導(dǎo)絲及操作。在OCT 證實(shí)支架充分膨脹、殘余狹窄與功能學(xué)結(jié)果滿意的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行了DCB 治療，不僅達(dá)到了腔內(nèi)影像與功能學(xué)的優(yōu)化，同時(shí)也獲得了良好的臨床結(jié)果。目前的隨機(jī)對(duì)照臨床研究及薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在特定人群尤其是預(yù)處理效果滿意的再狹窄患者中，DCB 可以達(dá)到與新一代藥物洗脫支架類似的臨床療效[7]。

本例整合了腔內(nèi)影像學(xué)與功能學(xué)評(píng)價(jià)的OCT/OFR 技術(shù)，能夠指導(dǎo)并優(yōu)化ISR 病變的個(gè)體化精準(zhǔn)診療。今后更大規(guī)模的前瞻性臨床研究將進(jìn)一步驗(yàn)證其對(duì)患者遠(yuǎn)期療效的影響。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突