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        光學相干斷層顯像聯(lián)合定量血流分數(shù)指導(dǎo)反復(fù)支架內(nèi)再狹窄介入治療一例

        2021-09-03 13:10:28張晗徐波宋雷
        中國循環(huán)雜志 2021年8期
        關(guān)鍵詞:球囊造影入院

        張晗,徐波,宋雷

        1 臨床資料

        患者男性56 歲,主因“發(fā)作性胸痛10年,再發(fā)5 個月”入院?;颊?010年12 月因胸痛發(fā)作診為急性下壁心肌梗死于右冠狀動脈(RCA)置入2.75 mm×18 mm 藥物洗脫支架(DES),術(shù)后規(guī)律服用指南推薦藥物。近2年患者癥狀反復(fù)再發(fā),多次復(fù)查冠狀動脈造影提示支架內(nèi)再狹窄或原位病變進展,分別應(yīng)用藥物洗脫球囊(DCB)或DES 治療(表1、圖1A~1D)。

        表1 該例患者歷次冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)及介入治療情況

        圖1 該例患者歷次冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)及介入治療情況

        5 個月前患者再次出現(xiàn)活動相關(guān)胸痛,為進一步診治入院?;颊呒韧懈哐獕骸⒏咧Y、2 型糖尿病、陳舊性腦梗死及椎動脈支架術(shù)病史。入院查體:體溫36.2℃,脈搏95 次/ min,呼吸20 次/min,血壓139/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);雙肺呼吸音清,無干濕啰音;律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹軟,無壓痛及反跳痛;雙下肢不腫。院內(nèi)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、肌鈣蛋白、甲狀腺功能、炎癥指標等均無異常;低密度脂蛋白膽固醇1.8 mmol/L,糖化血紅蛋白7.6%;心電圖未見異常;超聲心動圖示左心室射血分數(shù)65%,無節(jié)段性室壁運動異常。入院后冠狀動脈造影示左冠狀動脈未見明顯異常,RCA 中段支架內(nèi)60%狹窄、遠段支架內(nèi)95%狹窄(圖1D)。選擇7F Judkins Right 4 指引導(dǎo)管,2.0 mm×15 mm 順應(yīng)性球囊低壓力擴張后進行的光學相干斷層顯像(OCT)檢查提示遠段病變以纖維增生為主,中段存在嚴重支架膨脹不全,最小支架面積(MSA)1.41 mm2,基于OCT 計算的定量血流分數(shù)(OFR)為0.67,虛擬支架技術(shù)預(yù)測病變干預(yù)后OFR 約0.99。在OCT/OFR 指導(dǎo)下對病變進行充分預(yù)處理,至支架充分膨脹、殘余狹窄<30%、OFR>0.9 且無嚴重夾層后應(yīng)用DCB 治療,最終造影結(jié)果滿意,MSA 6.53 mm2,OFR 為0.97(圖2A~2E)?;颊咝g(shù)后未見心電圖異常及肌鈣蛋白升高,術(shù)后12 個月臨床隨訪無缺血癥狀再發(fā)。

        圖2 該例患者介入治療過程及OCT/OFR 測量結(jié)果

        2 討論

        支架內(nèi)再狹窄(ISR)始終是困擾介入醫(yī)生的關(guān)鍵問題,其形態(tài)學與發(fā)生機制存在顯著的異質(zhì)性,包括生物學(如內(nèi)膜增生或新生動脈粥樣硬化)、機械性(支架膨脹不全或斷裂變形)和技術(shù)性因素(地理丟失或支架間縫隙)等[1-2]。OCT 雖然在判斷病變精細結(jié)構(gòu)與機制方面作用獨特[3],但并不能反映病變功能學特征,是其主要局限。基于導(dǎo)絲的血流儲備分數(shù)(FFR)評估則顯著延長手術(shù)時間與費用,不利于臨床普及。近年來迅速發(fā)展的基于造影的OFR在原發(fā)病變中與FFR 具有良好的一致性[4],但在ISR 病變受支架邊緣影響準確性受限[5]?;贠CT影像計算的OFR 技術(shù)能夠規(guī)避前述不足,通過一次回撤同步獲得病變形態(tài)學與功能學信息,對ISR 病變性質(zhì)與機制的判斷及其處理效果的評估具有顯著的優(yōu)越性[6]。

        目前,臨床上通常使用OCT 判斷ISR 發(fā)生機制,指導(dǎo)病變預(yù)處理(普通球囊或棘突/切割球囊)、干預(yù)方法(藥物球囊或藥物支架)及器械尺寸的選擇。本病例中,首次使用OCT 聯(lián)合OFR 指導(dǎo)成功治療反復(fù)ISR 病變。通過OCT 影響,評估患者反復(fù)ISR的發(fā)生機制為支架膨脹不全(近端病變)及纖維性內(nèi)膜增生(遠端病變),提示其發(fā)生機制同時包括生物性因素與機械性因素;該技術(shù)基于OCT 影像,計算術(shù)前ISR 病變的OFR 為0.67,提示病變有功能學意義,無需額外的FFR 導(dǎo)絲及操作。在OCT 證實支架充分膨脹、殘余狹窄與功能學結(jié)果滿意的基礎(chǔ)上,對患者進行了DCB 治療,不僅達到了腔內(nèi)影像與功能學的優(yōu)化,同時也獲得了良好的臨床結(jié)果。目前的隨機對照臨床研究及薈萃分析發(fā)現(xiàn),在特定人群尤其是預(yù)處理效果滿意的再狹窄患者中,DCB 可以達到與新一代藥物洗脫支架類似的臨床療效[7]。

        本例整合了腔內(nèi)影像學與功能學評價的OCT/OFR 技術(shù),能夠指導(dǎo)并優(yōu)化ISR 病變的個體化精準診療。今后更大規(guī)模的前瞻性臨床研究將進一步驗證其對患者遠期療效的影響。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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