陶依嬈，王欣珂，趙云飛，楊東輝

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常[1]，2020年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）聯(lián)合發(fā)布的《房顫診斷及管理指南》認(rèn)為導(dǎo)管消融可作為房顫患者控制節(jié)律的一線治療，其可顯著改善心律失常相關(guān)的癥狀[2]。然而房顫在導(dǎo)管消融術(shù)后仍存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險，綜合評估房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險對于選擇合適的治療策略十分重要[3]。左心房低電壓與心臟磁共振的釓延遲強化顯像相關(guān)，提示心房肌纖維化[4]。近年來一些研究表明左心房低電壓區(qū)可增加房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險[5-7]，但其是否可獨立于其他危險因素來預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)仍存在爭議[8]。本研究針對左心房低電壓區(qū)與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)性的研究進行Meta分析，旨在探討左心房低電壓區(qū)是否可預(yù)測房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為隊列研究，語種限于英文、中文；（2）研究對象均為行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者；（3）暴露因素：導(dǎo)管消融過程中電解剖標(biāo)測系統(tǒng)提示存在左心房低電壓區(qū)；（4）結(jié)局指標(biāo)：房顫復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅以摘要形式發(fā)表；（2）術(shù)中行左心房低電壓區(qū)消融[9-15]；（3）效應(yīng)指標(biāo)未以O(shè)R、RR 或HR 形式體現(xiàn)；（4）綜述、病例報告及述評。

資料檢索：計算機檢 索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時間均為建庫至2020年9 月3 日。中文檢索詞為左心房低電壓區(qū)、心房顫動、導(dǎo)管消融、復(fù)發(fā)。英文檢索詞為“l(fā)eft atrial voltage” or “l(fā)ow voltage area” or"low voltage areas" or “l(fā)ow-voltage zone” or "low voltage zones" or “voltage mapping”、“atrial fibrillation” or “AF”、“ablation” or “catheter ablation” 和 “recurrence”。通過手工方式進一步檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)篩選及文獻(xiàn)質(zhì)量評價：（1）文獻(xiàn)篩選：利用Endnote 軟件及手工剔除重復(fù)文獻(xiàn)，之后閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要確定初步納入文獻(xiàn)，再通過閱讀原文確定最終納入的研究。（2）文獻(xiàn)質(zhì)量評價：通過紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS 量表）對納入的研究進行質(zhì)量評價[16]。以上均由2 名研究者分別進行，如有爭議由第3 名研究者評價后共同討論決定。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用RevMan5.3 軟件及Stata12.0軟件進行Meta分析，發(fā)表偏倚采用Egger’s 法進行評價。計算HR 及95%CI 作為效應(yīng)量。根據(jù)異質(zhì)性檢驗的結(jié)果選擇統(tǒng)計模型，若異質(zhì)性檢驗I2≤50%，則選用固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2＞50%,采用隨機效應(yīng)模型[17]，必要時進行敏感性分析、亞組分析及Meta 回歸來探討異質(zhì)性來源并降低異質(zhì)性。Meta分析結(jié)果使用森林圖展示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略，從以上數(shù)據(jù)庫共檢索283 篇文獻(xiàn)，從其他資源檢索4 篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)研究（15 篇）后，初步查閱了272 篇研究的題目及摘要，對其中的45 篇進行全文閱讀，最終納入11 項研究（圖1），其中前瞻性隊列研究8 篇[5,7,18-23]，回顧性隊列研究3 篇[8,24-25]。總樣本包括1 832例房顫患者，平均年齡59.6 歲，463例存在左心房低電壓區(qū)，隨訪期間共441例復(fù)發(fā)。研究基本資料見表1，各項研究特點見表2。

表1 納入的11 項研究的基本資料

表2 納入的11 項研究的特點

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)NOS 隊列研究評分量表對11 項研究進行質(zhì)量評價，包括研究人群選擇、組間可比性及結(jié)果測量3 個方面，滿分為9分。11 項研究評分均在7分以上，表明納入研究質(zhì)量均較高。扣分的條目為：未控制重要的混雜因素（2 項）。

2.3 發(fā)表偏倚

應(yīng)用Stata 12.0 軟件進行發(fā)表偏倚的檢測。Egger's 檢驗結(jié)果顯示P＜0.05，提示存在一定的發(fā)表偏倚。

2.4 左心房低電壓區(qū)與房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)性的Meta分析

11 項研究共納入1 832例房顫患者，存在左心房低電壓區(qū)患者463例，隨訪期間共441例復(fù)發(fā)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2＞50%，各研究之間異質(zhì)性較明顯，采用隨機效應(yīng)模型合并分析。森林圖顯示，左心房低電壓區(qū)可顯著增加房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=2.13，95%CI:1.59～2.86）（圖2）。11 項研究中有9 項研究進行了多元回歸，校正了其他房顫復(fù)發(fā)的危險因素，針對這9 項研究進行了Meta分析，結(jié)果顯示在校正左心房大小、年齡等其他危險因素后，左心房低電壓區(qū)仍為房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（HR=2.73，95%CI:1.69～4.41）（圖3）。

圖2 左心房低電壓區(qū)預(yù)測心房顫動復(fù)發(fā)的森林圖

圖3 校正其他危險因素后左心房低電壓區(qū)預(yù)測心房顫動復(fù)發(fā)的森林圖

2.5 敏感性分析

采用逐個剔除單項研究和變換不同效應(yīng)模型兩種方式來進行敏感性分析。結(jié)果顯示Meta分析結(jié)果無明顯變化，表明合并效應(yīng)的結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

2.6 Meta 回歸分析

以年齡、樣本量大小、研究類型、地區(qū)、發(fā)表時間、隨訪時間、復(fù)發(fā)定義、消融方式為協(xié)變量分別進行單個協(xié)變量的Meta 回歸分析，結(jié)果顯示上述變量均不是造成異質(zhì)性的原因（P均＞0.05）。

2.7 左心房低電壓區(qū)預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的亞組分析

左心房低電壓區(qū)定義為＜0.5 mV 預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的亞組分析：不同研究對左心房低電壓區(qū)的定義不同，其中7 項研究對左心房低電壓區(qū)的定義為＜ 0.5 mV，余4 項研究對左心房低電壓區(qū)的定義各不相同，針對左心房低電壓區(qū)定義為＜0.5 mV 的研究進行Meta分析，結(jié)果顯示左心房低電壓區(qū)定義為＜0.5 mV 可顯著增加房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=1.57，95%CI：1.21～2.03）（圖4）。

圖4 左心房低電壓區(qū)定義為＜0.5 mV 預(yù)測心房顫動復(fù)發(fā)的森林圖

左心房低電壓區(qū)預(yù)測陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的亞組分析：不同研究納入的房顫人群不同，其中3 項研究僅納入陣發(fā)性房顫患者，1 項研究僅納入持續(xù)性房顫患者，余7 項研究納入陣發(fā)性及持續(xù)性房顫患者。針對納入陣發(fā)性房顫患者的研究進行Meta分析，結(jié)果顯示左心房低電壓區(qū)可顯著增加陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=2.96，95%CI：1.26～6.78）（圖5）。

圖5 左心房低電壓區(qū)預(yù)測陣發(fā)性心房顫動復(fù)發(fā)的森林圖

電壓標(biāo)測與消融順序及電壓標(biāo)測時心律的亞組分析：11 項研究中有8 項研究在消融前行電壓標(biāo)測，余3 項研究在消融后行電壓標(biāo)測。Meta分析結(jié)果顯示，無論在消融前或是在消融后行電壓標(biāo)測，左心房低電壓區(qū)均可顯著增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險（消融前：HR=1.96,95%CI：1.43～2.69；消融后：HR=2.76，95%CI：1.09～7.03）（分別為圖6A、圖6B）。不 同研究行電壓標(biāo)測時的心律也不同，其中7 項研究在竇性心律下進行標(biāo)測，2 項研究在心房起搏節(jié)律時進行標(biāo)測，2 項研究在房顫律或竇性心律時進行標(biāo)測，針對在竇性心律下進行電壓標(biāo)測的研究進行了Meta分析，結(jié)果顯示在竇性心律下標(biāo)測的左心房低電壓區(qū)顯著增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=1.74，95%CI：1.30～2.32），見圖6C。

圖6 左心房低電壓區(qū)預(yù)測心房顫動復(fù)發(fā)的森林圖

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融術(shù)中電壓標(biāo)測顯示的左心房低電壓區(qū)可增加術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險，在校正年齡、左心房大小等其他危險因素后，左心房低電壓區(qū)仍為房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。亞組分析顯示左心房低電壓區(qū)定義、房顫類型、電壓標(biāo)測與消融順序以及電壓標(biāo)測時心律均不會改變其對房顫復(fù)發(fā)的影響。

房顫和心肌纖維化互為因果關(guān)系，心肌纖維化可促進房顫的發(fā)生，房顫也可誘發(fā)心肌纖維化。既往臨床上常通過心臟磁共振的釓延遲顯像來評估心房肌纖維化的程度，最近有研究表明電解剖標(biāo)測系統(tǒng)測得的左心房低電壓與心臟磁共振的釓延遲顯像具有很好的相關(guān)性[26]。然而不同研究對低電壓區(qū)振幅的截斷值仍未完全統(tǒng)一，但多數(shù)研究普遍認(rèn)為雙極標(biāo)測電壓在0.5 mV 以下為低電壓區(qū)[6-9,13,15,19,21-22]。

本Meta分析表明左心房低電壓區(qū)可增加房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險，近年來左心房低電壓區(qū)消融是否可增加術(shù)后竇性心律維持率也逐漸引起學(xué)者關(guān)注。Nery等[27]在一項研究中發(fā)現(xiàn)肺靜脈隔離附加左心房低電壓區(qū)消融可降低房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險。然而Yang 等[28]在一項多中心隨機對照研究卻發(fā)現(xiàn)肺靜脈隔離附加左心房低電壓區(qū)消融與單獨肺靜脈隔離相比，術(shù)后18 個月的竇性心律維持率無顯著差別。因此，雖然左心房低電壓區(qū)可顯著增加房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險，但左心房低電壓區(qū)消融是否有利仍存在爭議。

本研究存在一定的優(yōu)勢：（1）國內(nèi)外尚少見關(guān)于左心房低電壓區(qū)預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的Meta分析；（2）本研究納入11 項隊列研究，研究質(zhì)量均較高，樣本量較大；（3）針對左心房低電壓區(qū)定義、房顫類型、電壓標(biāo)測與消融順序及電壓標(biāo)測時心律均進行了亞組分析。本研究也存在一定的局限性：（1）異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究之間異質(zhì)性較高，行敏感性分析逐一排除納入的研究，并未明顯降低異質(zhì)性。隨后根據(jù)左心房低電壓區(qū)定義、房顫類型、電壓標(biāo)測與消融順序及電壓標(biāo)測時心律依次進行亞組分析，雖然異質(zhì)性稍降低，但仍存在明顯異質(zhì)性。分析其原因，可能與標(biāo)測導(dǎo)管的不同、導(dǎo)管消融術(shù)式之間的差異有關(guān)。（2）Egger’s 檢驗存在一定的發(fā)表偏倚，可能由于只檢索了已發(fā)表的文獻(xiàn)，且陽性結(jié)果的研究更容易發(fā)表。（3）由于納入研究的限制，有關(guān)低電壓區(qū)的部位和范圍與房顫消融后復(fù)發(fā)的關(guān)系未分析。

綜上所述，左心房低電壓區(qū)可顯著增加房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)加強對此類患者的術(shù)后管理。此外，是否應(yīng)針對左心房低電壓區(qū)行進一步的干預(yù)以及如何干預(yù)仍需要臨床研究進一步評估。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突