于越乾 付希安 暴芳芳 周桂芝 陳聲利 陳學(xué)超 劉 紅

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所)，濟(jì)南，250022

1 臨床資料

4例均為我院確診為沿B線(xiàn)分布的炎癥性疾病。其中男1例，女3例，平均年齡16.5歲，其中2例患者年齡為6歲。3例患者表現(xiàn)為皮膚暗紅色丘疹、斑片，1例患者為色素減退斑。所有患者的皮損均大致沿Blaschko線(xiàn)分布，3例患者皮損位于軀干部，1例患者皮損位于左前胸和左上肢。

患者1，女，6歲。左前胸，左上肢線(xiàn)狀紅斑、結(jié)節(jié)1年余。查體示左前胸、左上肢、左側(cè)掌心線(xiàn)狀分布浸潤(rùn)性暗紅色斑片、結(jié)節(jié)，表皮輕度萎縮(圖1a、1b)?？购丝贵w(-)。組織病理學(xué)檢查示：表皮角化過(guò)度，基底細(xì)胞液化變性，真皮全層至脂肪層血管及附屬器周?chē)鷨魏思?xì)胞浸潤(rùn)，脂肪層脂肪細(xì)胞局部壞死，DIF示表皮基底膜帶IgM、IgA弱陽(yáng)性帶狀沉積(圖1c、1d)。結(jié)合臨床及病理診斷為兒童線(xiàn)狀皮膚型紅斑狼瘡。

患者2，女，6歲。軀干部線(xiàn)狀分布色素減退斑2年余。查體示腹部至背部對(duì)稱(chēng)線(xiàn)狀分布色素減退斑，表皮輕度萎縮(圖2a、2b)。組織病理示：表皮基底層細(xì)胞灶性空泡化、液化，真皮乳頭水腫均一化(圖2c、2d)。結(jié)合臨床及病理診斷為線(xiàn)狀硬化性萎縮性苔蘚。

圖2 2a:患者2腹部對(duì)稱(chēng)線(xiàn)狀分布色素減退斑;2b:皮損位置;2c、2d:表皮基底層細(xì)胞灶性空泡化、液化，真皮乳頭水腫均一化(HE，2c:×40;2d:×100)

患者3，男，16歲。左側(cè)腰背部線(xiàn)狀紅斑、丘疹2年。查體示左側(cè)腰部線(xiàn)狀分布紅色斑片及針尖大扁平丘疹(圖3a、3b)。組織病理學(xué)檢查示表皮輕度角化過(guò)度，基底細(xì)胞局灶性液化變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)，真皮深層血管及附件周?chē)馨图?xì)胞團(tuán)塊狀浸潤(rùn)(圖3c、3d)。診斷為線(xiàn)狀苔蘚。

圖3 3a:患者3左側(cè)腰部線(xiàn)狀分布紅色斑片及針尖大扁平丘疹;3b:皮損發(fā)生的部位;3c、3d:表皮輕度角化過(guò)度，基底細(xì)胞局灶性液化變性，真皮淺層淋巴細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)，真皮深層血管及附件周?chē)馨图?xì)胞團(tuán)塊狀浸潤(rùn)(HE，3c:×40;3d:×100)

患者4，女，38歲。左側(cè)胸背部線(xiàn)狀紅斑半年，伴癢。查體示軀干左側(cè)線(xiàn)狀分布紫紅色斑片、丘疹，上覆少許鱗屑(圖4a、4b)。組織病理學(xué)檢查示表皮角化過(guò)度，顆粒層、棘層增厚，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層單核細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)(圖4c、4d)。結(jié)合臨床及病理診斷為線(xiàn)狀扁平苔蘚。

圖4 4a:患者4軀干左側(cè)線(xiàn)狀分布紫紅色斑片、丘疹，上覆少許鱗屑;4b:皮損發(fā)生的部位；4c、4d:表皮角化過(guò)度，顆粒層、棘層增厚，基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層單核細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)(HE，4c:×40;4d:×200)

圖11a:患者1左上肢線(xiàn)狀紅斑、結(jié)節(jié);1b:皮損發(fā)生的部位;1c:表皮角化過(guò)度，基底細(xì)胞液化變性，真皮全層至脂肪層血管及附屬器周?chē)鷨魏思?xì)胞浸潤(rùn)，脂肪層脂肪細(xì)胞局部壞死(HE，×40)；1d:表皮基底膜帶IgM、IgA弱陽(yáng)性帶狀沉積(DIF，×100)

2 討論

Blaschko線(xiàn)(B線(xiàn))是分布于人體皮膚黏膜上的一種特殊的線(xiàn)條排列。1901年由德國(guó)皮膚科醫(yī)生Alfred Blaschko最先描述[1]，后由多位研究者補(bǔ)充描述。目前認(rèn)為 B 線(xiàn)代表了外胚層發(fā)育的延展方向。B線(xiàn)的分布特點(diǎn)為從口角到眶周呈弧形分布，從口角到頸部呈”L”形；頭枕部則呈旋渦狀；頸前呈“V”形；上胸、腰、背、臀部大致呈“M”形；腹部正中線(xiàn)兩側(cè)呈“S”形；四肢的B線(xiàn)大致沿肢體長(zhǎng)軸分布，B線(xiàn)的體表分布與皮紋、神經(jīng)、肌肉、淋巴管位置均不相關(guān)[2]。

近年來(lái)有研究提出B線(xiàn)形成與基因組嵌合體和體細(xì)胞突變的理論相關(guān)，遺傳的嵌合現(xiàn)象經(jīng)典地表現(xiàn)為沿B線(xiàn)分布。嵌合現(xiàn)象是由不同類(lèi)型和大小的基因改變引起的，包括單核苷酸變異、拷貝數(shù)變異和染色體重排。嵌合體患者在機(jī)體中形成兩種或兩種以上不同染色體組成的細(xì)胞系，含有異?；虻钠p在胚胎發(fā)育過(guò)程中遷移，臨床表現(xiàn)為布氏線(xiàn)，該線(xiàn)反映了正常和突變細(xì)胞間的界限[3]。處于這種狀態(tài)的細(xì)胞正常情況下突變的異常角質(zhì)形成細(xì)胞克隆處于耐受狀態(tài)，但某些外源性因素如紫外線(xiàn)、環(huán)境等可使其喪失免疫耐受，形成肉眼可見(jiàn)的炎癥反應(yīng)，從而在突變體細(xì)胞與正常細(xì)胞形成的正常皮膚之間構(gòu)成一種交錯(cuò)、鑲嵌狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為線(xiàn)狀排列的皮損[4]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道沿 B 線(xiàn)分布的皮膚病種類(lèi)很多，主要分為2大類(lèi)，第一類(lèi)為先天性或遺傳性疾病，包括線(xiàn)狀表皮痣、線(xiàn)狀毛囊角化病、線(xiàn)狀Mibelli型汗孔角化癥、色素失禁癥等；第二類(lèi)為后天性或獲得性皮膚疾病，為多基因多因素致病，包括線(xiàn)狀紅斑狼瘡、線(xiàn)狀銀屑病、線(xiàn)狀扁平苔蘚、線(xiàn)狀硬皮病、線(xiàn)狀白癜風(fēng)等[4]。本文報(bào)道4例均為苔蘚樣皮膚病，皮損大致沿B線(xiàn)局限分布，未累及全身。

線(xiàn)狀皮膚型紅斑狼瘡是紅斑狼瘡的罕見(jiàn)類(lèi)型，最早由Abe等在2000年提出[5]，目前國(guó)內(nèi)僅報(bào)道20余例。本型8歲以下患者約占半數(shù)，患者無(wú)性別差異，以頭面部多見(jiàn)，抗核抗體陽(yáng)性率低[6]。系統(tǒng)治療藥物以羥氯喹、沙利度胺、氨苯砜和小劑量糖皮質(zhì)激素為主，外用糖皮質(zhì)激素軟膏有效。治療有效率高，發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡少見(jiàn)。

線(xiàn)狀苔蘚、線(xiàn)狀扁平苔蘚和線(xiàn)狀硬化萎縮性苔蘚需彼此鑒別，并需同線(xiàn)狀硬斑病、線(xiàn)狀銀屑病及斑狀萎縮等疾病相鑒別。線(xiàn)狀苔蘚主要發(fā)生于兒童期，表現(xiàn)為輕度高起的紅色丘疹，伴有紅斑和輕微脫屑，自覺(jué)癥狀不明顯。組織病理主要為乳頭下層血管周?chē)新匝仔约?xì)胞浸潤(rùn)，伴有不同程度的角化不全[7]。線(xiàn)狀扁平苔蘚主要表現(xiàn)為紫紅色多角形扁平丘疹，表面可見(jiàn)Wickham紋，瘙癢劇烈，同時(shí)可累及黏膜，病理多呈空泡樣界面皮炎改變，表皮突呈鋸齒狀，真皮淺層炎癥細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)[8]。線(xiàn)狀硬化萎縮性苔蘚以硬化萎縮性斑塊為主，沿B線(xiàn)間斷分布，病理特點(diǎn)為棘層萎縮伴基底細(xì)胞水腫，真皮淺層水腫和均質(zhì)化，彈性纖維稀少，真皮中部炎細(xì)胞斑塊狀浸潤(rùn)[9]。線(xiàn)狀硬斑病的典型臨床特點(diǎn)為橢圓形斑塊，表面平滑，有蠟樣光澤，常常有紫色或棕色邊緣，觸之較硬。病理為基底層液化變性及毛囊角栓，真皮全層膠原纖維增粗均質(zhì)化，附屬器減少[9]。線(xiàn)狀銀屑病為銀屑病的罕見(jiàn)亞型，Auspitz征陽(yáng)性，組織病理示表皮角化過(guò)度，顆粒層減少，表皮突延長(zhǎng)，真皮乳頭上挺，見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張[10]。

線(xiàn)狀炎癥性皮膚病對(duì)傳統(tǒng)治療具有一定的抵抗性，這可能與其特殊的基因鑲合易感現(xiàn)象有關(guān)。既往文獻(xiàn)報(bào)道中，節(jié)段型白癜風(fēng)的平均發(fā)病年齡較小，皮損發(fā)展快，穩(wěn)定快，同非節(jié)段型白癜風(fēng)相比，節(jié)段型白癜風(fēng)對(duì)傳統(tǒng)的藥物治療和光療更為抵抗[11]。線(xiàn)狀銀屑病患者相對(duì)于非線(xiàn)性銀屑病患者更容易出現(xiàn)局部治療耐受[12]。

綜上所述，本文報(bào)道了4類(lèi)沿B線(xiàn)分布的炎癥性疾病。通過(guò)對(duì)4例沿B線(xiàn)分布的皮膚病臨床表現(xiàn)及組織病理分析表明，此類(lèi)疾病臨床上主要表現(xiàn)為沿B線(xiàn)分布的膚色、淡紅色或深紅色鱗屑性丘疹，病程較長(zhǎng)者可伴有色素沉著及皮膚萎縮。組織病理上空泡性或苔蘚樣界面皮炎及附屬器周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)可作為診斷線(xiàn)索。沿B線(xiàn)分布的炎癥性疾病與經(jīng)典皮膚病相比，治療和預(yù)后需要更多樣本進(jìn)一步研究。