毛 亮，孫占國

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 濟(jì)寧 272029)

患者女，44歲，因“近4個(gè)月無月經(jīng)來潮，10天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血”就診；既往無特殊病史。查體：右下腹部捫及質(zhì)韌包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。盆腔CT：子宮右側(cè)壁6.9 cm×9.5 cm×13.1 cm類圓形軟組織腫塊，密度稍低于子宮肌層，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見多發(fā)紆曲血管(圖1A)，右側(cè)宮旁靜脈叢及下腔靜脈內(nèi)見充盈缺損(圖1B)。盆腔MRI：子宮右側(cè)肌壁間見7.0 cm×9.2 cm×13.5 cm類圓形腫塊，邊界清楚，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見條片狀低信號(hào)無強(qiáng)化區(qū)(圖1C)，病灶鄰近結(jié)合帶顯示模糊，右側(cè)宮旁靜脈叢走行區(qū)見條索狀T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。影像學(xué)診斷：子宮肌瘤累及右側(cè)宮旁靜脈叢，下腔靜脈內(nèi)瘤栓。行子宮全切術(shù)，術(shù)中見子宮右側(cè)壁質(zhì)硬腫物，右側(cè)髂內(nèi)靜脈內(nèi)條索樣病灶向上延伸至下腔靜脈。術(shù)后病理：光鏡下見深染的短梭形細(xì)胞，形似子宮內(nèi)膜間質(zhì)(圖1D)。免疫組織化學(xué)：瘤細(xì)胞CD10(+)，SMA(-)，ER(++，70%～80%)，PR(+++，80%～90%)，CK(-)，Ki67(+，30%～40%)。病理診斷：低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)。

圖1 低級(jí)別ESS A.增強(qiáng) CT動(dòng)脈期圖像(箭示病灶)；B.增強(qiáng)CT靜脈期圖像(箭示下腔靜脈瘤栓)；C.延遲期增強(qiáng) MRI；D.病理圖(HE，×10)

討論ESS為罕見的子宮惡性腫瘤，由成熟的子宮內(nèi)膜間質(zhì)或子宮肌層內(nèi)原始子宮間葉細(xì)胞惡變而來，好發(fā)于42～53歲，臨床多表現(xiàn)為異常子宮出血、腹部或盆腔疼痛，約80%瘤體最大徑>5 cm。子宮ESS多位于宮腔內(nèi)，少數(shù)位于子宮肌壁間，罕見宮外ESS。影像學(xué)表現(xiàn)為宮腔內(nèi)或肌壁間軟組織腫物，可侵犯周圍血管、淋巴結(jié)及闊韌帶；CT平掃多見均勻或不均勻稍低密度團(tuán)塊影，少見鈣化，增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化，合并周圍血管侵犯時(shí)形成瘤栓，主要累及靜脈血管；MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，且略低于內(nèi)膜或與內(nèi)膜相似，病變區(qū)子宮內(nèi)膜與結(jié)合帶結(jié)構(gòu)顯示不清；腫瘤較大且合并出血、壞死、囊變時(shí)呈混雜信號(hào)；增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。影像學(xué)診斷子宮ESS需與以下疾病相鑒別：①子宮內(nèi)膜癌，多位于宮腔內(nèi)，T2WI信號(hào)相對(duì)較低，強(qiáng)化程度低于子宮肌層；②子宮平滑肌肉瘤，多位于子宮肌層，出血、壞死更多見，與ESS鑒別診斷較困難；③子宮肌瘤變性，多見鈣化，極少累及結(jié)合帶。最終確診需靠病理檢查。