邢博緣，劉小慧，趙 云*，平 杰，張 玲，劉 捷，劉冬婷

(1.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443000；2.三峽大學(xué)人民醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443000)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，嚴(yán)重影響患者身心健康。研究[1-2]表明，通過篩查早期診斷可使乳腺癌患者5年生存率超過80%。美國放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology, ACR)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and date system, BI-RADS)為超聲診斷乳腺疾病提出了分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中乳腺疾病包括腫塊、鈣化和特殊情況3種類型，腫塊指病灶具有占位效應(yīng)，并可在兩個(gè)不同切面中顯示。但臨床工作中一些乳腺病變并不以腫塊或結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)，超聲聲像圖中表現(xiàn)為非腫塊型病變，即病變在兩個(gè)不同掃查方向上均無占位效應(yīng)[4]。如何鑒別非腫塊型乳腺病變現(xiàn)已成為臨床研究熱點(diǎn)。超聲彈性成像(ultrasonic elastography, UE)可間接或直接反映組織內(nèi)部的硬度，從而判斷良惡性病變[5]。本研究旨在評價(jià)UE聯(lián)合BI-RADS分類診斷非腫塊型乳腺癌的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2019年12月48例于三峽大學(xué)人民醫(yī)院接受檢查并診斷為局灶性非腫塊型乳腺病變患者，均為女性，年齡31～71歲，平均(51.4±10.2)歲；術(shù)前均接受UE，共53個(gè)病灶，直徑0.88～8.51 cm，平均(2.56±0.95)cm，超聲均表現(xiàn)為邊界不清且不具備占位效應(yīng)的片狀低回聲區(qū)[6]；均經(jīng)手術(shù)治療或穿刺活檢獲得病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法 采用Samsung RS80A超聲診斷儀，L3-12A探頭，頻率5～13 MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)乳腺檢查條件。囑患者仰臥，必要時(shí)側(cè)臥，雙手抱頭，充分暴露乳腺；多切面檢查雙側(cè)乳腺各象限及腋下淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)病灶后調(diào)整圖像，獲取病變最大徑及與之垂直的切面，清晰顯示病灶與周圍組織的關(guān)系；切換至UE模式，選取包括病灶及周圍正常乳腺組織在內(nèi)的ROI，使探頭垂直于皮膚，并在病灶部位輕微振動(dòng)，待壓力指數(shù)達(dá)到理想狀態(tài)后，觀察并記錄病灶彈性圖彩色分布情況及其分類。在彈性模式下分別于病灶及同等水平乳腺組織設(shè)置標(biāo)記圓或橢圓圈，記為A及B，計(jì)算其彈性比值(B/A)。對每個(gè)病灶于縱切面、橫切面分別測量3次，取平均值作為結(jié)果。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由2名工作8年以上的主治醫(yī)師以雙盲法分析所有超聲圖像，按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，意見不一致時(shí)由另1名副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師進(jìn)行最終判斷。

1.3.1 UE 按照5分法進(jìn)行彈性評分[7]：1分，病灶整體或大部分呈綠色；2分，病灶以綠色為主，中間或周邊混雜少許藍(lán)色；3分，病灶中間為藍(lán)色，周邊為綠色；4分，病灶整體為藍(lán)色；5分，病灶整體和周邊組織均為藍(lán)色。彈性評分≤3分為良性，>3分為惡性。

1.3.2 二維超聲 依據(jù)2013年ACR提出的BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[8-9]進(jìn)行分類：0類指需要其他影像學(xué)檢查，如乳腺鉬靶檢查或MRI進(jìn)一步評估病灶；1類，陰性，臨床無陽性體征，超聲未見異常；2類，良性；3類，可能良性，超聲聲像圖呈典型良性表現(xiàn)，如實(shí)性橢圓形、邊緣光整、呈平行位生長的腫塊,建議短期(3～6個(gè)月)復(fù)查并進(jìn)行其他檢查；4類，可疑惡性，進(jìn)一步分為4a、4b及4c；5類，惡性率≥95%，需采取積極診斷及治療措施，行經(jīng)皮穿刺活檢或手術(shù)治療；6類，活檢證實(shí)惡性。以4a類及以下為良性，4b及以上為惡性。

聯(lián)合診斷時(shí)，彈性評分>3分且BI-RADS 4b及以上傾向?yàn)閻盒裕瑥椥栽u分≤3分且BI-RADS 4a類及以下傾向?yàn)榱夹浴?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，以手術(shù)或穿刺活檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算UE、BI-RADS分類及二者聯(lián)合診斷非腫塊型乳腺癌的效能，以χ2檢驗(yàn)分析各方法的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 53個(gè)病灶中，28個(gè)病灶經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)，25個(gè)病灶經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)，其中良性21個(gè)(纖維腺病11個(gè)，纖維腺病伴纖維腺瘤4個(gè)，纖維腺瘤伴鈣化3個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè))，惡性32個(gè)(導(dǎo)管內(nèi)原位癌20個(gè)，浸潤性導(dǎo)管癌12個(gè))。

2.2 各方法診斷結(jié)果 UE診斷良性病灶25個(gè)，其中1分2個(gè)，2分10個(gè),3分13個(gè)；惡性病灶28個(gè)，其中4分13個(gè)，5分15個(gè)。BI-RADS分類診斷良性病灶26個(gè)，包括3類7個(gè)、4a類19個(gè)；惡性病灶27個(gè)，4b類13個(gè)，4c類10個(gè)，5類4個(gè)。二者聯(lián)合診斷良性病灶23個(gè)，惡性病灶30個(gè)。見圖1、表1。

表1 不同方法診斷結(jié)果(個(gè))

圖1 患者女，31歲，左乳浸潤性導(dǎo)管癌 A.常規(guī)超聲聲像圖示左乳內(nèi)上象限病灶邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見多發(fā)微鈣化，BI-RADS 4b類；B.彈性成像顯示病灶大部分呈藍(lán)色，彈性評分4分；C.彈性比值法(B/A)為3.93(綠色圈為病灶，橙色圈為乳腺組織)

2.3 診斷效能 UE診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為68.75%(22/32)、71.43%(15/21)和69.81%(37/53)，BI-RADS分類分別為62.50%(20/32)、66.67%(14/21)和64.15%(34/53)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。UE聯(lián)合BI-RADS分類診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為81.25%(26/32)、80.95%(17/21)和81.13%(43/53)，均高于單一UE或BI-RADS分類(P均<0.05)。

2.4 B/A診斷非腫塊型乳腺疾病 惡性病變的B/A為3.52±0.89，良性為2.12±0.78。受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線顯示，B/A的曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.818，約登指數(shù)為0.588；取3.23為B/A的截?cái)嘀?，即以?.23為惡性、<3.23為良性，診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為65.63%、71.43%和67.92%。聯(lián)合應(yīng)用彈性比值與BI-RADS分類，診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為78.13%、80.95%和79.25%，與聯(lián)合應(yīng)用UE與BI-RADS分類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

乳腺病變可分為腫塊型和非腫塊型，前者具有明顯空間占位效應(yīng)，后者常表現(xiàn)為片狀伴或不伴鈣化的低回聲區(qū)，無明顯邊界及占位效應(yīng)[10]。盡管高頻超聲檢查可識(shí)別微小鈣化及臨床觸診陰性的非腫塊型病變，但BI-RADS分類難以對其做出準(zhǔn)確評估[11]。本研究中，BI-RADS分類對非腫塊型乳腺病變的診斷結(jié)果以4類居多，按照4a類及以下為良性、4b及以上為惡性的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率不高，可能與BI-RADS分類評價(jià)非腫塊型乳腺病變存在一定局限性有關(guān)[12]。

不同組織的彈性系數(shù)不同，在外力作用下的位移、速度及應(yīng)變分布亦不同；被測組織的形變程度反映其硬度的彈性系數(shù)，故可據(jù)以推斷組織的硬度信息[13]。超聲彈性評分法通過以不同色彩代表不同組織的彈性屬性，以反映組織的軟硬程度；由于操作者間識(shí)別圖像存在差異，易造成評分結(jié)果偏差，尤其是評分為3分和4分的病灶，導(dǎo)致誤診或漏診部分病變。本研究聯(lián)合應(yīng)用UE與BI-RADS分類進(jìn)行診斷，6個(gè)假陰性病灶中，5個(gè)彈性評分為3分、1個(gè)為2分，后經(jīng)病理證實(shí)為惡性；4個(gè)假陽性病灶彈性評分為4分，病理證實(shí)為良性。分析原因，6個(gè)假陰性病灶中，4個(gè)為導(dǎo)管內(nèi)原位癌，超聲僅表現(xiàn)為局部低回聲區(qū)伴導(dǎo)管擴(kuò)張，2個(gè)為浸潤性導(dǎo)管癌，病變較大并伴有壞死，導(dǎo)致彈性評分較低；4個(gè)假陽性病灶中，3個(gè)纖維腺瘤伴鈣化、1個(gè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤內(nèi)部鈣化、纖維組織增生，導(dǎo)致硬度增加，因而彈性評分偏高。

UE比值法通過比較兩個(gè)不同區(qū)域之間順應(yīng)性的差異以反映其硬度比值，能更加客觀地評價(jià)病灶硬度。本研究發(fā)現(xiàn)，取3.23作為B/A的截?cái)嘀禃r(shí)，其診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均不高。歐冰等[14]的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果表明，彈性評分法與比值法之間，診斷敏感度和特異度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而本研究結(jié)果顯示其間無顯著差異，可能與以下因素有關(guān)：本研究行應(yīng)變彈性成像時(shí)需檢查者手動(dòng)加壓，所施壓力的大小和頻率均會(huì)對結(jié)果造成一定影響，且樣本量較?。槐窘M病變均為非腫塊型乳腺病變，主要表現(xiàn)為不規(guī)則低回聲區(qū)及結(jié)構(gòu)扭曲。

總之，UE與BI-RADS分類單獨(dú)診斷非腫塊型乳腺病變均存在一定局限性，聯(lián)合應(yīng)用UE與BI-RADS分類能提高非腫塊型乳腺癌的診斷效能。作為一種定量參數(shù)分析技術(shù)，彈性比值法能客觀評價(jià)病灶硬度情況，可在一定程度上減少彈性評分法的主觀誤判。