彭宇晴，李 馨

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心超聲科，北京 100142)

妊娠合并糖尿病分為妊娠前確診的孕前糖尿病和妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)，后者在糖尿病孕婦中占90%以上[1]。隨著高齡孕婦增多及其生活方式改變，肥胖/超重及多囊卵巢綜合征等胰島素抵抗疾病發(fā)病率不斷增高，GDM亦呈遞增趨勢(shì)[2]，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率隨之升高。產(chǎn)前超聲可無創(chuàng)評(píng)價(jià)GDM孕婦胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，對(duì)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局具有重要價(jià)值。本文就產(chǎn)前超聲預(yù)測(cè)GDM不良妊娠結(jié)局進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 GDM不良妊娠結(jié)局

1.1 GDM對(duì)胎兒及新生兒的影響 GDM孕婦胎盤供氧減少[3]導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息[4]，增加新生兒呼吸窘迫綜合征、生長(zhǎng)發(fā)育異常及圍生期死亡風(fēng)險(xiǎn)；胎兒心肌細(xì)胞胰島素受體表達(dá)增高，與胰島素結(jié)合增多，加速合成心肌蛋白、糖原與脂肪，致心肌細(xì)胞肥大和心功能異常，表現(xiàn)為心室壁和室間隔肥厚及流出道梗阻、心臟擴(kuò)大；此外，GDM導(dǎo)致巨大胎兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥和高脂血癥等[5]短期并發(fā)癥及肥胖癥和2型糖尿病[6]等長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。

1.2 GDM對(duì)孕產(chǎn)婦的影響 GDM孕婦合并妊娠高血壓、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血[7]、心血管疾病等或接受剖宮產(chǎn)、出現(xiàn)早產(chǎn)和肩難產(chǎn)的概率高于無GDM者。

2 產(chǎn)前超聲預(yù)測(cè)GDM不良妊娠結(jié)局

2.1 胎兒超聲心動(dòng)圖 胎兒超聲心動(dòng)圖廣泛用于評(píng)估GDM孕婦的胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能異常[8]。DERVISOGLU等[8]發(fā)現(xiàn)GDM組胎兒心臟三尖瓣峰值流速E峰、A峰和E/A比值較正常組明顯降低，提示GDM胎兒右心舒張功能受損；也有學(xué)者[9]利用左心房縮短分?jǐn)?shù)[(收縮末期左心房直徑-舒張末期左心房直徑)/收縮末期左心房直徑]評(píng)價(jià)胎兒左心舒張功能。既往研究[10]多認(rèn)為GDM孕婦胎兒心功能受損程度與母體血糖水平呈線性相關(guān)；通過超聲心動(dòng)圖測(cè)量胎兒室間隔和心室壁厚度、計(jì)算左心房縮短分?jǐn)?shù)和三尖瓣E/A值，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其心臟結(jié)構(gòu)及舒張功能。

2.2 胎兒心血管整體評(píng)分(cardiovascular profile score, CVPS) CVPS為一組超聲定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，其標(biāo)準(zhǔn)如下：①胎兒水腫(無水腫記2分，心包積液和/或胸腔積液記1分，皮膚水腫記0分)；②心功能(三尖瓣和二尖瓣頻譜正常記2分，三尖瓣反流記1分，二尖瓣反流記0分)；③靜脈導(dǎo)管(ductus venosus, DV)和臍靜脈多普勒頻譜(正常頻譜記2分，DV a波反向或缺失記1分，臍靜脈搏動(dòng)記0分)；④臍動(dòng)脈多普勒頻譜(正常頻譜記2分，舒張末期血流缺失記1分，舒張末期血流反向記0分)；⑤胎兒心臟大小(0.20≤心胸比≤0.35記2分，0.35<胎兒心胸比≤0.50記1分，胎兒心胸比<0.20或>0.50記0分)；小于10分提示胎兒心功能異常。LI等[11-12]發(fā)現(xiàn)CVPS的危險(xiǎn)臨界值為6，CVPS<6提示胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形或胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增加，6≤CVPS<7應(yīng)立即干預(yù)，7≤CVPS<8應(yīng)密切隨觀。

2.3 胎兒多普勒血流參數(shù)

2.3.1 DV GDM孕婦胎兒血流動(dòng)力學(xué)異常發(fā)生于形態(tài)學(xué)改變之前，且以靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)橹?；血流參?shù)主要為a波、DV搏動(dòng)指數(shù)(DV pulsatility index, DV-PI)、DV分流量、DV S峰與a谷比值(DV-S/a)、DV峰值流速指數(shù)(DV peak velocity index for the vein, DV-PVIV)及DV前負(fù)荷指數(shù)(DV pre-load index, DV-PLI)等，與胎兒染色體異常、先天性心臟病、宮內(nèi)缺氧和/或胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction, FGR)等多種不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[13-14]。

DV a波反向或缺失可預(yù)測(cè)孕11～14周GDM孕婦胎兒心臟畸形[13]。最新研究[14]發(fā)現(xiàn)，孕早期GDM胎兒DV-PI增高與先天性心臟病、FGR、小于胎齡兒(small-for-gestational age, SGA)及流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局相關(guān)。STUART等[15]發(fā)現(xiàn)GDM組胎兒DV-PI與孕婦糖化血紅蛋白呈線性相關(guān)，提示根據(jù)DV-PI預(yù)測(cè)GDM不良妊娠結(jié)局的特異性高，且DV-PI增高聯(lián)合a波反向和/或缺失對(duì)預(yù)測(cè)GDM孕婦胎兒心肌肥厚和心功能異常也有一定價(jià)值[15-16]。此外，GDM孕婦胎兒臍靜脈血優(yōu)先流向肝臟，導(dǎo)致DV分流量下降，使DV分流量降低對(duì)預(yù)測(cè)巨大胎兒具有一定價(jià)值[17]；一旦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫或早發(fā)型FGR，機(jī)體將增加DV分流量，以確保胎兒心臟及大腦等重要器官供氧，即DV分流量增加可輔助診斷GDM孕婦胎兒宮內(nèi)窘迫和早發(fā)型FGR。聯(lián)合DV-PVIV和DV-S/a增高預(yù)測(cè)GDM嚴(yán)重異常出生結(jié)局(出生后1～5 min Apgar評(píng)分≤6分或死胎)具有較高準(zhǔn)確率[18]。另一方面，文獻(xiàn)[19]報(bào)道，盡管GDM不良妊娠結(jié)局組胎兒DV-PVIV、DV-S/a、DV-PLI及DV-PI均高于GDM正常妊娠結(jié)局組，但2組間僅DV-S/a和DV-PLI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.2 臍動(dòng)脈(umbilical artery UA) GDM孕婦胎兒UA收縮期峰值流速與舒張末期流速比(systolic peak velocity and end-diastolic velocity ratio, S/D)大于無GDM孕婦胎兒[20]，主要為母體胎盤功能不全、胎兒臍帶繞頸等因素所致。聯(lián)合應(yīng)用胎兒UA S/D值及其他多普勒血流參數(shù)可共同預(yù)測(cè)GDM不良妊娠結(jié)局。

2.3.3 胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù) 宮內(nèi)缺氧時(shí)，胎兒大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)搏動(dòng)指數(shù)(MCA pulsatility index, MCA-PI)因“腦保護(hù)效應(yīng)”而明顯下降。根據(jù)胎兒MCA-PI預(yù)測(cè)GDM孕婦不良妊娠結(jié)局的敏感性及特異性均高于UA-PI和胎兒腦-胎盤血流搏動(dòng)指數(shù)比(cerebro-placental ratio, CPR)[21]，而CPR預(yù)測(cè)FGR的敏感性高于UA-PI和MCA-PI[22]。MACDONALD等[23]以受試者工作特征曲線依據(jù)CPR和子宮動(dòng)脈(uterine artery pulsatility index, UtA-PI)所得腦-胎盤-子宮血流搏動(dòng)指數(shù)比(cerebral-placental-uterine ratio, CPUR)預(yù)測(cè)GDM孕婦胎兒晚發(fā)型FGR和SGA，其曲線下面積為0.76(P<0.001)，截?cái)嘀?.71，可兼顧孕婦血流信息，根據(jù)CPUR降低預(yù)測(cè)晚發(fā)型FGR的準(zhǔn)確率高于CPR和UtA-PI。

2.4 胎兒前腹壁厚度(anterior abdomen wall thickness, AAWT) 巨大胎兒增加GDM孕婦接受剖宮產(chǎn)和創(chuàng)傷性分娩的概率，新生兒窒息、癲癇和胎糞吸入綜合征的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增加。AAWT為GDM孕婦胎兒生物學(xué)重點(diǎn)參數(shù)[24]，AAWT值增高可作為預(yù)測(cè)巨大胎兒的獨(dú)立指標(biāo)。AKSOY等[25]發(fā)現(xiàn)GDM組胎兒平均AAWT顯著高于對(duì)照組，組間AAWT平均差值為0.79 mm(P<0.001)，而腹圍無明顯差異。上述研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)生物學(xué)測(cè)量參數(shù)腹圍相比，AAWT診斷巨大胎兒的敏感性更高。

3 小結(jié)

GDM是妊娠過程中最常見的可致不良妊娠結(jié)局的內(nèi)分泌疾病。孕早期GDM增加胎兒罹患先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，孕晚期則增加胎兒心肌肥厚及心臟舒張功能異常的風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖和CVPS是評(píng)估GDM孕婦胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能異常的最直觀的方法。GDM孕婦胎兒DV a波反向或缺失是孕早期提示不良妊娠結(jié)局的重要線索；DV-PI與GDM孕婦糖化血紅蛋白呈線性相關(guān)，根據(jù)DV-PI增高可預(yù)測(cè)GDM不良妊娠結(jié)局；DV分流量異常提示巨大胎兒、胎兒宮內(nèi)窘迫及早發(fā)型FGR；DV-PVIV和DV-S/a增高聯(lián)合預(yù)測(cè)嚴(yán)重異常出生結(jié)局的準(zhǔn)確率高。CPR預(yù)測(cè)GDM孕婦胎兒FGR的敏感性高于UA-PI和MCA-PI，CPUR預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高于CPR和UtA-PI。根據(jù)胎兒AAWT值增高預(yù)測(cè)巨大胎兒較腹圍更加準(zhǔn)確。

綜上所述，產(chǎn)前超聲多參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM孕婦不良妊娠結(jié)局有助于臨床及早干預(yù)和改善預(yù)后。