李雯娜，賈大林

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。我院心內(nèi)科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，多年來培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的住院醫(yī)師。心內(nèi)科疾病病種繁多復(fù)雜，內(nèi)容涉及面廣，知識更新快。并且，心內(nèi)科疾病病情變化快，實踐性強(qiáng)，很多危重癥的治療與搶救過程不利于住院醫(yī)師觀摩、學(xué)習(xí)和實踐。因此，在帶教過程中，如何滿足住院醫(yī)師日益增長的對心內(nèi)科專業(yè)知識的渴望，如何將抽象的心內(nèi)科診療知識形象生動地呈現(xiàn)在住院醫(yī)師面前，成為帶教教師亟待解決的難題。我院心內(nèi)科帶教教師團(tuán)隊不斷摸索、革新教學(xué)方法，提出了翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法，并以“急性心肌梗死”為例，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中初步嘗試實施，發(fā)現(xiàn)該教學(xué)法通過將課堂主動權(quán)交給學(xué)生、模擬真實的醫(yī)療情景，有效提高了住院醫(yī)師的理論和技能考核成績。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

將2019年3月至8月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師96人作為研究對象，以病區(qū)為單位分為兩組。實驗組采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法（54人），年齡（26.83±1.78）歲，男生 11人（20.4%），研究生學(xué)歷38人（70.4%）；對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法（42人），年齡（26.76±1.82）歲，男生7人（16.7%），研究生學(xué)歷32人（76.2%）。兩組住院醫(yī)師一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)課堂講授法，由帶教教師講授知識、演示操作，住院醫(yī)師分組練習(xí)。實驗組采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法，以“急性心肌梗死”為例，具體步驟如下。

1.2.1 課前準(zhǔn)備工作 實驗組住院醫(yī)師建立微信群，帶教教師在課前1周將急性心肌梗死主要內(nèi)容制作成PPT推送到微信群，同時將一段真實的急性心肌梗死救治過程的紀(jì)錄片（約10分鐘）推送至微信群，住院醫(yī)師在課前自學(xué)PPT及教學(xué)視頻，初步了解課程相關(guān)內(nèi)容。帶教教師撰寫劇本與教案，根據(jù)視頻中出現(xiàn)的場景（發(fā)病地點→120急救車→胸痛中心→介入導(dǎo)管室→冠心病監(jiān)護(hù)病房）為住院醫(yī)師分配任務(wù)，引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行角色扮演，角色包括急性心肌梗死猝死患者、猝死目擊者、120急救醫(yī)生、胸痛中心醫(yī)生、導(dǎo)管室介入醫(yī)生、CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）管床醫(yī)生等。住院醫(yī)師根據(jù)劇本自導(dǎo)自演，自行在課前彩排。課前自學(xué)的主要知識點包括猝死的識別、心肺復(fù)蘇的實施、病史采集、心臟查體、心電圖的判讀、急性心肌梗死的診斷與鑒別診斷、胸痛中心診療流程、急性心肌梗死治療原則、冠狀動脈造影結(jié)果判讀、心臟介入術(shù)后管理、冠心病二級預(yù)防等。

1.2.2 課堂組織安排 各小組多名住院醫(yī)師合作，開展情景模擬教學(xué)。住院醫(yī)師成為課堂的主角，真實再現(xiàn)急性心肌梗死導(dǎo)致猝死→心肺復(fù)蘇（采用高仿真模擬人教具演示操作）→120院前急救→胸痛中心接診→導(dǎo)管室冠狀動脈造影及介入治療→CCU病房監(jiān)護(hù)治療一系列的急性心肌梗死發(fā)病及救治全過程。帶教教師針對整個過程中出現(xiàn)的問題向住院醫(yī)師提問，通過問題引導(dǎo)住院醫(yī)師思考，真正實現(xiàn)課堂互動。

1.2.3 課后討論反饋 課后帶教教師與住院醫(yī)師繼續(xù)通過微信群和線下面對面等形式進(jìn)行互動交流。教師總結(jié)課堂教學(xué)效果與存在的問題，強(qiáng)調(diào)重、難點，住院醫(yī)師分享學(xué)習(xí)收獲。住院醫(yī)師可隨時提問，教師在線上或線下向住院醫(yī)師答疑解惑。同時就翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法的實施過程征求住院醫(yī)師意見，詢問住院醫(yī)師學(xué)習(xí)感受，完善教學(xué)過程。

1.3 評價方法

考核是評價教學(xué)質(zhì)量的重要措施，在心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，對兩組住院醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一的出科考核，包括理論考核和技能考核兩個方面。理論考核包括選擇題（30分）、判斷題（10分）、名詞解釋（10分）、簡答題（20分）、病例分析（30分），總分值100分；技能考核包括病史采集（20分）、心臟查體（20分）、心電圖操作（20分）、心肺復(fù)蘇（20分）、電除顫（20分），總分100分。同時采用自制問卷對住院醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：對教學(xué)是否滿意、是否有利于提高學(xué)習(xí)積極性、是否有利于提高自學(xué)能力、是否有利于提高學(xué)習(xí)效率、是否有利于提高臨床思維能力和是否有利于提高技能實踐能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較（見表1）

表1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較（±s，分）

項目 對照組 實驗組 t P理論考核成績總分選擇題判斷題名詞解釋簡答題病例分析技能考核成績總分病史采集心臟查體心電圖操作心肺復(fù)蘇電除顫80.26±4.74 26.07±2.16 7.33±1.24 7.48±0.89 16.00±1.93 23.38±1.96 84.93±6.28 26.80±1.94 8.04±0.87 7.74±1.09 16.13±1.35 26.22±1.83 4.008 1.731 3.124 1.280 0.371 7.313 0.000 0.087 0.003 0.204 0.711 0.000 78.36±3.57 16.19±1.58 16.76±1.65 16.83±1.89 14.26±1.27 14.31±1.32 83.54±4.04 16.43±2.12 16.91±1.59 16.93±1.83 16.81±1.80 16.46±1.55 6.631 0.600 0.437 0.299 8.132 7.205 0.000 0.550 0.663 0.765 0.000 0.000

實驗組理論和技能考核總成績均顯著高于對照組（P＜0.05）。在理論考核中，兩組住院醫(yī)師選擇題、名詞解釋、簡答題得分無顯著差異（P＞0.05）；實驗組判斷題、病例分析得分顯著高于對照組（P＜0.05）。在技能考核中，兩組住院醫(yī)師病史采集、心臟查體、心電圖操作得分無顯著差異（P＞0.05）；實驗組心肺復(fù)蘇、電除顫得分顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組住院醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果比較（見表2）

表2 兩組住院醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組住院醫(yī)師對教學(xué)法的滿意率顯著高于對照組（P＜0.05），認(rèn)為該教學(xué)法有利于提高學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力、學(xué)習(xí)效率、臨床思維能力和技能實踐能力（P＜0.05）。

3 討論

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革的不斷深入，住院醫(yī)師培養(yǎng)成為我院心內(nèi)科教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。住院醫(yī)師教育背景不同，診療水平參差不齊，為住院醫(yī)師培養(yǎng)增加了難度。長期以來，帶教教師在培訓(xùn)中多采用傳統(tǒng)課堂講授法，教學(xué)形式單一，住院醫(yī)師處于被動地位，機(jī)械性記憶各種疾病的相關(guān)知識或單純進(jìn)行操作技能的訓(xùn)練，教學(xué)效果不佳。且心內(nèi)科專業(yè)知識抽象，住院醫(yī)師很難對知識進(jìn)行充分理解、掌握和運用，給臨床工作帶來風(fēng)險。

3.1 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬有助于學(xué)生掌握課堂的主動權(quán)

翻轉(zhuǎn)課堂[1-2]是一種新型的教學(xué)方法，將學(xué)習(xí)的主動權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生。上課前學(xué)生按照教師提前布置的任務(wù)預(yù)習(xí)自學(xué)，課堂上師生互動，針對性答疑，讓課堂成為彼此能夠面對面進(jìn)行思想碰撞的關(guān)鍵平臺，已經(jīng)成為目前主要的引導(dǎo)式教學(xué)方法。研究顯示[3-4]，在衛(wèi)生職業(yè)教育中，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，翻轉(zhuǎn)課堂可以顯著提高各個年級學(xué)生及住院醫(yī)生的考試成績。情景模擬[5-6]又稱角色扮演法，指教師提前根據(jù)具體的教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計相應(yīng)的情景主題，然后分配學(xué)生扮演不同的角色，如醫(yī)生、患者以及患者家屬等，模擬各種臨床情景發(fā)生發(fā)展過程，進(jìn)而讓學(xué)生感受真實的臨床環(huán)境，從而幫助學(xué)生理解教學(xué)內(nèi)容。情景模擬教學(xué)通過創(chuàng)建情境，將理論與實踐、抽象思維與形象思維、教與學(xué)有機(jī)結(jié)合起來，使學(xué)生在無危險的情境中進(jìn)行日常臨床診療、危機(jī)管理應(yīng)對、技能操作實踐、手術(shù)操作演練等，強(qiáng)化對知識的活學(xué)活用，已經(jīng)在介入放射學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)廣泛應(yīng)用[7-8]。我院心內(nèi)科帶教教師團(tuán)隊不斷摸索與革新，將兩種教學(xué)方法相結(jié)合，以“急性心肌梗死”為例，帶教教師編寫劇本，設(shè)置不同場景、不同角色，由住院醫(yī)師自導(dǎo)自演，呈現(xiàn)急性心肌梗死救治的完整過程。該教學(xué)法不拘泥于課本，讓住院醫(yī)師在仿真的環(huán)境中進(jìn)行實踐，使住院醫(yī)師了解真實世界中的醫(yī)療環(huán)境、疾病發(fā)展變化過程、醫(yī)患關(guān)系以及相應(yīng)應(yīng)對辦法，過程生動、形象，住院醫(yī)師因為參與其中能更好地記憶知識，提高了住院醫(yī)師的實際工作能力和學(xué)習(xí)熱情，為之后的心內(nèi)科臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

3.2 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬有助于提高學(xué)生理論考核與技能考核成績

本研究發(fā)現(xiàn)，采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法可以提升住院醫(yī)師的理論與技能考核成績，與以往單一應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂或情景模擬教學(xué)法的研究結(jié)果相符[9-10]。進(jìn)一步具體分析各種題型得分發(fā)現(xiàn)：在理論考核中，實驗組的判斷題和病例分析題成績顯著高于對照組（P＜0.05）。分析其原因在于選擇題、名詞解釋、簡答題更多涉及的是基礎(chǔ)理論知識，在書本中存在客觀既定的答案，不需要學(xué)生深入思考；而判斷題和病例分析題則需要學(xué)生將書本知識融入具體病例中，具體問題具體分析，考驗的是學(xué)生分析與解決問題能力以及臨床思維，這正是翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法的優(yōu)勢。在技能考核中，涉及臨床實際問題的心肺復(fù)蘇和電除顫，實驗組成績顯著高于對照組（P＜0.05）。分析其原因在于翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法涉及課前預(yù)習(xí)—課上參與—課后答疑3個過程，學(xué)生全程參與，主動獲取知識，在具體實踐中手腦并用。所以，當(dāng)涉及更多細(xì)節(jié)的復(fù)雜臨床操作時，該教學(xué)法的優(yōu)勢被很好地展現(xiàn)，這與之前該教學(xué)法在外科醫(yī)學(xué)生縫合教學(xué)中的實施結(jié)果是一致的[11]。

3.3 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬有助于提高學(xué)生教學(xué)滿意度

通過對住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實驗組對教學(xué)法的滿意度遠(yuǎn)超過對照組（P＜0.05），這與部分教師之前的研究結(jié)果相符[12-15]。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，該教學(xué)法更能提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力、學(xué)習(xí)效率、臨床思維能力和技能實踐能力，這也間接解釋了兩組住院醫(yī)師理論與技能考核成績差異的原因。此外，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合情景模擬教學(xué)法通過模擬各種真實情境，使住院醫(yī)師體驗到不同人員的角色、處境、工作任務(wù)，能讓住院醫(yī)師接受一定的專業(yè)素養(yǎng)訓(xùn)練。同時，由于課前、課上、課后的互動交流，也增進(jìn)了師生感情。