李學(xué) 邸賀騫 王玉虎 李朝暉 李惠文 房沖沖 王培 沈麗賢

1 河北中醫(yī)肝病醫(yī)院肝病診療中心 河北石家莊 050800

2 武警河北總隊醫(yī)院門診部 3 武警河北總隊醫(yī)院感染防疫科 河北石家莊 050800

腹水是肝硬化失代償期最突出臨床表現(xiàn)，是發(fā)生其他并發(fā)癥(包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、低鈉血癥和肝腎綜合征)的高危因素，治療復(fù)雜，且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)診治注重辯證分型，頗具特色和療效。本文自2018 年1 月～2020 年1 月系統(tǒng)觀察了消臌軟堅丸聯(lián)合脾腎陽虧膠囊治療脾腎陽虛型肝硬化腹水，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2020 年1 月本院收治的脾腎陽虛型乙肝肝硬化腹水（臌脹）患者132 例，按照治療方案不同分為兩組，對照組（44 例）予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合消臌軟堅丸和脾腎陽虧膠囊治療。觀察組88 例，男69 例，女19例，年齡23～68 歲，平均52.94.2 歲，病程16～87 個月，平均7.32.4 年，中度腹水48 例，重度腹水40 例；對照組44 例，男36 例，女8 例，年齡30～66 歲，平均49.95.2 歲，病程11～79 個月，平均7.12.8 年，中度腹水23 例，重度腹水21 例。兩組在年齡、性別、病程、病情以及辯證分型等無顯著差異，有可比性(P＞0.05)。

1.2 病例篩選及中醫(yī)辨證分型確定

1.2.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合2015 年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會感染病分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的肝硬化失代償期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，同時有經(jīng)驗豐富高年資超聲技師檢測腹水；去不患者均同意診療計劃和用藥等，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過診療方案。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：除外癌性、心源性、腎源性、結(jié)核性等性質(zhì)的腹水及難治性腹水。難治性腹水排除采取2012 年AASLD 推薦的頑固型腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合國內(nèi)實際[2]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證分型脾腎陽虛證型腹水（臌脹）患者證候標(biāo)準(zhǔn)：腹大脹滿，形似蛙腹，腹部暴露青筋，其臍孔突出，或腹脹高于胸部，朝寬暮急，食后顯著，移動性濁音陽性或可疑陽性，面色蒼黃或晄白，脘悶納呆，乏力神倦畏寒，肢冷浮腫，小便短少不利，大便溏薄，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)無力，部分患者腰痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾，夜尿頻數(shù)量少等。

1.3 方法

1.3.1 對照組

即西醫(yī)綜合治療：①腹水大量者予低鹽飲食，日進水量為前日尿量加500ml 左右。②根據(jù)肝功情況，予注射用還原型谷胱甘肽（山東綠葉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030002，每支0.6g）等保肝。③利尿劑使用：安體舒通和速尿單用或聯(lián)合使用。④人白蛋白酌情使用；⑤腹水感染予抗菌素單獨或者聯(lián)合靜脈注射。

1.3.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，口服消臌軟堅丸（河北中醫(yī)肝病醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，冀制藥字Z20050548,每袋5g）每次5 克。脾腎陽虧膠囊（河北中醫(yī)肝病醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，冀制藥字Z20050557,每粒0.4g），每次2g，均每日3 次，兩組均以3 個月為1 個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴治療后臨床療效；⑵治療前后中醫(yī)癥候群及肝功能的變化；⑶遠(yuǎn)期隨訪6～12 月腹水復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定：顯效：療程結(jié)束時，(1)癥狀完全消失，一般情況良好；(2)腹水消失；(3)肝功復(fù)常；(4)以上情況穩(wěn)定3 個月。好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束時，(1)主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。(2)腹水減少至輕度而未完全消失；(3)肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上而未完全正常。無效：未達好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。以（顯效+有效）/總例數(shù)×100%計算總有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 見表1

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 治療前后中醫(yī)證候群改善情況分 見表2

表2 治療前后中醫(yī)證候群（n）

2.3 治療前后肝功能、B 超改善情況 見表3

表3 兩組患者治療前后肝功能、B 超學(xué)改善情況比較（）

表3 兩組患者治療前后肝功能、B 超學(xué)改善情況比較（）

2.4 治療后腹水消退時間比較兩組有明顯差異 見表4

表4 兩組患者治療后腹水消退時間比較（，%）

表4 兩組患者治療后腹水消退時間比較（，%）

2.5 遠(yuǎn)期隨訪腹水情況 見表5

表5 兩組部分腹水消退患者遠(yuǎn)期隨訪比較情況（例%）

2.6 不良反應(yīng)：

觀察組腹瀉3 例，胃脘不適4 例，均呈一過性，對照組無明顯不適。

3 討論

3.1 臌脹病機

臌脹多見于終末期肝病，虛實夾雜、本虛標(biāo)實，本為肝腎陰虧，脾腎陽氣不足，木郁、土濕、水寒，氣血津液化生與運行障礙，標(biāo)為水濕、血瘀及氣滯、毒邪及水邪不化，氣血水結(jié)，影響心肺功能，故臌脹“水停”只是病之所歸。證型以肝脾血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛型依次加重，臨床常見或混合出現(xiàn)[4]，反復(fù)發(fā)作預(yù)后差。治標(biāo)在“水”減，治本宜疏肝理氣，溫陽補腎健脾利水，活血化瘀，攻補兼施；保肝利尿補充蛋白等結(jié)合溫補脾腎利濕活血中藥，可謂兼顧三個長遠(yuǎn)目標(biāo)：保護正常津液；溫補人體陽氣；健脾腎固正氣，改善了臌脹長期預(yù)后，與對照組比較療效有顯著性差異。

3.2 消臌軟堅丸和脾腎陽虧膠囊

消臌軟堅丸含黃芪、澤瀉、厚樸、白術(shù)、丹參、鱉甲、茯苓皮、豬苓、車前子、山甲、沉香等，益氣健脾，活血利水；脾腎陽虧膠囊含黑順片、白術(shù)、木香、肉桂、補骨脂、山藥、干姜、車前子、扁豆、砂仁、肉蔻等，溫腎助陽，健脾止瀉。組方含五苓散即豬苓、澤瀉、茯苓、白術(shù)、肉桂（代替桂枝），豬苓、澤瀉淡滲利水，苓術(shù)健脾行水，肉桂辛熱純陽，主治陽衰與下元虛冷里寒重癥，合附子、熟地、山萸肉用于腎陽不足的畏寒肢冷、腰膝軟弱或脾腎陽虛的水臌，脘腹冷痛、食少便溏；黃芪合五苓散即黃芪五苓散，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，脾健肝旺，氣暢血行水化，故以黃芪五苓散為核心用藥。黃芪扶正益氣、補氣升陽、養(yǎng)血生津，益氣健脾諸藥中居首位，張錫純謂其“補氣之功最優(yōu)”，無壅閉之憂，健脾利水濕，臌脹首選藥[5]，白術(shù)健脾勝濕，助芪健脾利濕?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明黃芪調(diào)節(jié)機體免疫力，有效抑制間質(zhì)細(xì)胞合成膠原，促進細(xì)胞免疫增強巨噬細(xì)胞能力，競爭性抑制Na+－K+－ATP 酶活性，促進水、氯化物、尿素、尿酸排泄而利尿[6]；黃芪還增加細(xì)胞內(nèi)RNA含量，抑制核糖核酸酶活性，促進肝臟蛋白合成，保護肝細(xì)胞膜，降低血清轉(zhuǎn)氨酶[7]。門脈高壓屬氣虛血瘀，“血不利而為水”，穿山甲、丹參活血化瘀改善門脈高壓；鱉甲軟堅消癥，抑制結(jié)節(jié)組織增生，增加血漿蛋白[8]；澤瀉“主腎虛精自出，治五淋，利膀胱熱，直通水道”，利水、瀉熱滲濕，保護肝臟，降血脂與利尿[9]；“附子無姜不熱”，姜助附子溫陽散寒、寒行氣利；附子伍黨參，加強抗內(nèi)毒素，對腸系膜微循環(huán)動脈痙攣有較強抑制，降低其對心肝細(xì)胞損傷，促進肝細(xì)胞氧化，增強代謝解毒，利于乳酸糖異生。溫陽中藥組合減輕胃腸組織炎癥，可經(jīng)由心房利尿鈉肽(ANP)途徑調(diào)控水液代謝，溫陽利水中藥擴張血管，改善肝臟及胃腸道微循環(huán)及血液動力學(xué)，利于腹水及水腫體液返回血循環(huán)，增加組織器官血液量，改善組織器官病變和功能[10]；脾腎陽虧膠囊的山藥烏梅滋養(yǎng)脾陰、黨苓健脾氣、補骨脂肉桂溫腎陽，這些都需要祛濕利水的消臌軟堅丸同時長期配合使用，改善了脾腎陽虛證候。消臌軟堅丸降低血中NO 及ET 含量，干預(yù)系統(tǒng)高動力循環(huán)形成，擴張門脈系統(tǒng)，改善門脈高壓，這可能是該方治療臌癥重要機制之一[11]；同時改善肝功能，顯著抗肝纖維化、逆轉(zhuǎn)肝硬化[12]，彌補利尿劑不足，尤其對白蛋白提升明顯，對促進腹水消退有積極意義[13]。