張起峰

魯山縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 河南平頂山 467300

急性心肌梗死是常見的心血管疾病，常引起冠狀動脈狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌發(fā)生缺血性壞死，嚴(yán)重危及患者生命安全[1]。臨床上常使用溶栓藥物進(jìn)行治療，以達(dá)到溶解血栓，改善血管阻塞，保持血管再通，促進(jìn)血液循環(huán)的目的。低分子肝素鈣為血栓栓塞性疾病治療常用藥，可通過改變血漿中抗凝血因子Xa 的活性，起到抗凝作用[2]。阿替普酶和瑞替普酶為常見的溶栓藥物，是臨床治療急性心肌梗死的療效擔(dān)當(dāng)，但目前對上述兩種溶栓藥物治療效果尚無統(tǒng)一定論[2,3]。鑒于此，本研究通過對比不同藥物聯(lián)用方案治療急性心肌梗死效果，以探討兩種治療方案對急性心肌梗死患者心功能、冠狀動脈再通以及安全性的影響，為臨床治療提供參考。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。將我院2018 年9月～2020 年5 月期間接診的109 例急性心肌梗死患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組。其中A 組54 例，男性32 例，女性22 例；年齡42～72 歲，平均年齡（55.17±4.37）歲；發(fā)病至入院時間1～5h，平均（2.36±0.12）h。B 組55 例，男性30 例，女性25 例；年齡43～73 歲，平均年齡（55.18±4.36）歲；發(fā)病至入院時間1～6h，平均（3.67±0.15）h。兩組一般資料對比（P ＞0.05），有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性心肌梗死[4]；②均為首次發(fā)?。虎刍颊呒凹覍僦ぱ芯績?nèi)容并于知情同意書上簽字。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟、腎臟系統(tǒng)疾?。虎诖x性疾病患者；③過敏體質(zhì)患者。

1.3 方法

1.3.1 A 組

使用低分子肝素鈣聯(lián)合瑞替普酶，皮下注射低分子肝素鈣（單位深圳賽保爾生物藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20180733/20190624，規(guī)格：1.0ml:5000AXa）0.1ml/10kg，2 次/d；瑞替普酶（支愛德藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20180619、20190518，規(guī)格：5.0MU），10MU/次，靜脈注射，半小時后再注射一次，每天注射兩次，連續(xù)治療7d。

1.3.2 B 組

使用低分子肝素鈣聯(lián)合阿替普酶，低分子肝素鈣使用劑量及方法均同A 組，阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，生產(chǎn)批號：20180715、20190819，規(guī)格：20m）靜脈注射15mg，后30min 內(nèi)0.75mg/kg 靜脈注射，結(jié)束后在60min 內(nèi)使用0.5mg/kg 靜脈注射，連續(xù)治療7d。

1.4 觀察及評價指標(biāo)

（1）治療效果[5]：顯效為胸痛、心慌等癥狀基本消失，發(fā)紺情況消失；有效：胸痛、發(fā)紺情況程度緩解一半以上；以上癥狀無明顯變化，發(fā)紺情況未好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?顯效+有效。（2）心功能：在治療前及治療7d 后，采用上海涵飛醫(yī)療生產(chǎn)的超聲心動圖儀測量患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室舒張末期容積（LVEDV）。（3）冠狀動脈再通情況：將心電圖抬高ST 段溶栓開始2h 內(nèi)抬高導(dǎo)聯(lián)回落高于50%，且胸痛癥狀在溶栓后3h內(nèi)基本消失定義為冠狀動脈再通。（4）不良反應(yīng)：觀察患者治療期間牙齦出血、上消化道出血發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 見表1

表1 兩組治療效果對比 [n(%)]

2.2 心功能 見表2

表2 兩組心功能指標(biāo)對比（）

表2 兩組心功能指標(biāo)對比（）

注：與本組治療前比較，aP ＜0.05

2.3 冠狀動脈再通情況

A 組冠狀動脈再通數(shù)為51 例（94.44%），對照組43 例（78.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.072，P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

A 組牙齦出血2 例（3.70%）；B 組不良反應(yīng)共3 例（5.45%），其中上消化道出血1 例，牙齦出血2 例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P ＞0.05）。

3 討論

急性心肌梗死主要因冠狀粥樣斑塊脫落、聚集，阻塞血管，導(dǎo)致心肌發(fā)生缺氧缺血性損傷或壞死[6]。目前臨床治療主要原則為疏通阻塞血管通路、溶栓、抑制血小板聚集等，以恢復(fù)心肌血流灌注，改善臨床癥狀。心功能中LVEF 為每搏輸出量和心室舒張末期容積的占比，當(dāng)心肌收縮能力增強(qiáng)時，射血分?jǐn)?shù)越大，每搏輸出量就越高；LVEDD 為可作為房顫觀察指標(biāo)，可為急性心肌梗死獨(dú)立危險因子；LVEDV 增加易引發(fā)左心室舒張末期壓力的增加，導(dǎo)致左心房壓力增加易引發(fā)呼吸困難。但當(dāng)LVEDV 過量減少時，則會誘發(fā)心臟周圍組織缺血癥狀[7，8]。

瑞替普酶為溶栓藥物，可通過酶原轉(zhuǎn)變，降解體內(nèi)纖維蛋白，纖維蛋白的降低可使血栓降解。且通過糾正溶栓過程，對心肌組織進(jìn)行有效再灌注，緩解臨床癥狀。此外，通過產(chǎn)生較高特異性和良好親和性，使得機(jī)體不良反應(yīng)更低。而阿替普酶可通過自身賴氨酸和纖維蛋白的結(jié)合，激活轉(zhuǎn)化纖溶酶，提高阻塞心肌細(xì)胞再通性，但此藥對合并出血癥、顱內(nèi)腫瘤等，患者應(yīng)用具有一定局限[9，10]。另一方面，低分子肝素鈣為血液抗凝劑，通過自身的抗凝血活性因子，抵抗分子鏈，阻止血栓形成，且不影響凝血系統(tǒng)的正常功能[11，12]。本研究中，A 組治療總有效率及冠狀動脈再通率均高于B 組，A 組LVEF 高于B 組，LVEDD、LVEDV 低于B 組。說明低分子肝素鈣聯(lián)合瑞替普酶和低分子肝素鈣聯(lián)合阿替普酶均可有效提高急性心肌梗死患者的臨床療效，利于改善急性心肌梗死患者心功能，提高冠狀動脈再通率，但低分子肝素鈣聯(lián)合瑞替普酶治療效果更佳。分析其原因?yàn)榈头肿痈嗡剽}聯(lián)合瑞替普酶，兩藥相互作用，強(qiáng)化活血及溶栓的功效，提高治療效果，改善機(jī)體的心臟功能，降低對機(jī)體的損傷。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)比較無顯著差異，說明聯(lián)合用藥具有一定安全性。

綜上所述，低分子肝素鈣聯(lián)合瑞替普酶與低分子肝素鈣聯(lián)合阿替普酶均可有效提高急性心肌梗死患者冠狀動脈的再通率，改善患者心功能，但低分子肝素鈣聯(lián)合瑞替普酶治療血管再通率更高，效果更佳，且不增加不良反應(yīng)風(fēng)險，臨床上可參考使用。