盧佩蘭 余雪瑩 阮春蕊 吳小玲

血管性癡呆（VD）是指由出血或缺血性腦血管疾病引起腦區(qū)低灌注，造成患者出現(xiàn)認(rèn)知、記憶和行為等嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征，老年人是發(fā)病的主要人群[1-3]。臨床表現(xiàn)為精神行為異常、語言損傷、記憶力減退和認(rèn)知障礙等，嚴(yán)重影響患者及所在家庭的生活質(zhì)量[4]。隨著我國老年人口數(shù)量的增加，近年來，VD的患病人數(shù)逐年增多，已成為僅次于阿爾茨海默病的第二位癡呆類型。由于VD的臨床表現(xiàn)呈多樣化，至今尚無統(tǒng)一有效的治療藥物及方案，常用的治療藥物主要有腦循環(huán)改善藥、腦保護(hù)劑、膽堿酯酶抑制劑等，但是治療效果有限[5-7]。有研究顯示，社會心理干預(yù)可促進(jìn)VD患者認(rèn)知功能改善[8]。為此，本研究對VD患者在藥物治療的基礎(chǔ)上采用小組式作業(yè)療法結(jié)合懷舊療法進(jìn)行干預(yù)，對干預(yù)前后認(rèn)知功能進(jìn)行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年5月-2020年5月本院收治的VD患者80例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT檢查證實有腦血管病，符合WHO的國際疾病分類第10版（ICD-10）VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）意識清楚，年齡60～80歲，無嚴(yán)重言語交流障礙，情緒穩(wěn)定，可配合測試；（3）Hachinski缺血量表（HIS）≥7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）阿爾茨海默病等其他類型引起的癡呆；（2）合并嚴(yán)重精神行為癥狀無法完成本次研究測試；（3）使用抗精神病藥物治療；（4）視聽功能嚴(yán)重受損。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組，各40例。對照組男18例，女22例；受教育程度：小學(xué)7例，中學(xué)及以上33例；年齡60～78歲，平均（69.7±9.7）歲。干預(yù)組男17例，女23例；受教育程度：小學(xué)8例，中學(xué)及以上32例；年齡60～80歲，平均（70.3±10.3）歲。兩組年齡、性別、受教育程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意研究方法，簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予多奈哌齊聯(lián)合尼麥角林治療，并進(jìn)行控制血壓、血糖、降脂等腦血管病二級預(yù)防治療，療程12周。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上予小組式作業(yè)療法結(jié)合懷舊療法干預(yù)，具體措施如下。（1）成立VD患者干預(yù)小組：由護(hù)士長、醫(yī)師、康復(fù)師治療師、專責(zé)護(hù)士組成。在研究實施前對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握小組式作業(yè)療法和懷舊療法理論和干預(yù)方法、技巧，并通過考核后上崗。（2）小組式作業(yè)療法：通過記憶力、注意力、定向力、日常生活執(zhí)行能力四項訓(xùn)練患者的認(rèn)知功能，主要以文娛活動、游戲、手工等多種形式進(jìn)行，難度由淺入深。通過溝通，了解組內(nèi)患者的興趣愛好，并根據(jù)愛好將40例患者分為10個小組，每天通過組織患者感興趣的活動訓(xùn)練患者的認(rèn)知和反應(yīng)能力，活動包括娛樂活動（麻將、撲克、象棋、圍棋等）、手工（編織、折紙、串珠等）、運動鍛煉（太極、站立套圈等），寫字、繪畫等，活動時間每項每次30～60 min，1次/d，療程12周。訓(xùn)練時各組均由一名治療師從旁指導(dǎo)和鼓勵。同時鼓勵組員間、組與組之間進(jìn)行比賽，加強競爭性。（3）懷舊療法：設(shè)置懷舊角，治療時邀請家屬參與，通過經(jīng)歷呈現(xiàn)和經(jīng)歷分享形式，先由患者講述自己的人生經(jīng)歷，對過去印象深刻的事件進(jìn)行回顧，待患者講述完畢后，不完善處由家屬或干預(yù)者提示，讓患者對自己的記憶再行整合。然后就該事件進(jìn)行討論，形成生活故事書，并加上音樂等以多媒體元素呈現(xiàn)出來。懷舊治療30 min/次，1次/d，療程12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

治療前及治療4、8、12周后應(yīng)用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評價患者的認(rèn)知功能：MMSE評分范圍0～30分，認(rèn)知功能缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)：文盲<17分，小學(xué)<20分，中學(xué)及以上<24分。MoCA量表總分30分，MoCA評分≥26分為認(rèn)知功能正常，受教育年限≤12年加1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MMSE評分比較

兩組治療前、治療4周后MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組治療4、8、12周后MMSE評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組治療4、8、12周后MMSE評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組治療8、12周后MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 治療前 治療4周后 治療8周后 治療12周后對照組（n=40） 20.19±4.28 20.97±4.11 20.83±4.36 21.05±4.71干預(yù)組（n=40） 20.48±3.84 22.16±3.96* 23.51±4.18* 25.04±4.34*t值 0.373 1.319 2.806 3.940 P值 0.729 0.096 0.003 0.001

2.2 兩組治療前后MoCA評分比較

兩組治療前、治療4周后MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組治療4、8、12周后MoCA評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組治療4、8周后MoCA評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組治療8、12周后MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后MoCA評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組治療前后MoCA評分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 治療前 治療4周后 治療8周后 治療12周后對照組（n=40）18.27±2.93 19.43±3.08 19.28±3.25 20.09±3.44*干預(yù)組（n=40）18.73±3.18 20.42±3.42* 22.05±3.95*23.37±4.15*t值 0.859 1.360 3.186 3.728 P值 0.240 0.089 0.034 0.026

3 討論

VD的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前公認(rèn)的原因主要是腦缺血缺氧、興奮性氨基酸毒性、氧化應(yīng)激反應(yīng)引起的大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元進(jìn)行性損傷[9-11]。另一方面，腦血管病變引起的腦認(rèn)知相關(guān)區(qū)域膽堿能遞質(zhì)水平下降，膽堿功能異常，膽堿能通路障礙也在VD的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用[12-15]。針對VD的發(fā)病機(jī)制，臨床治療多在積極降脂、降壓、降糖等針對基礎(chǔ)疾病治療的同時給予多奈哌齊和尼麥角林治療。多奈哌齊的主要作用是抑制腦內(nèi)膽堿酯酶，尼麥角林的主要作用是擴(kuò)張腦血管，改善腦功能。本研究中對照組治療4、8周后MMSE、MoCA評分高于治療前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明單純的藥物治療效果并不明顯。

近年來，不斷有非藥物手段治療老年癡呆的報道，均顯示了較好的療效[16-17]。小組作業(yè)療法通過將相近興趣愛好的患者組織在一起，將記憶力、注意力、定向力、日常生活執(zhí)行能力整合進(jìn)娛樂、運動、手工等活動中，減緩患者感知能力衰退，達(dá)到提高認(rèn)知功能的作用。懷舊是人類最重要的心理活動之一。懷舊療法的理論基礎(chǔ)是Atchlev的持續(xù)理論和Erikson的心理社會發(fā)展理論[18-19]。李沫等[20]采用懷舊療法治療了25例輕中度癡呆患者，治療后精神癥狀和行為較治療前明顯改善。本研究中干預(yù)組在藥物治療的同時采用小組作業(yè)療法聯(lián)合懷舊療法治療，治療4、8、12周后MMSE、MoCA評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組治療后8、12周后MMSE、MoCA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。小組作業(yè)療法以小組為單位，可根據(jù)患者的興趣愛好參考各種活動，在參與過程中鼓勵組員之間、組與組之間評比，一方面調(diào)動患者的積極性和配合性，增加患者間的交流，不斷挖掘潛能，激發(fā)自我價值。同時懷舊治療時可通過經(jīng)歷呈現(xiàn)，幫助患者對記憶脈絡(luò)進(jìn)行梳理，促使其恢復(fù)較為完整的人生經(jīng)歷。再通過經(jīng)歷分享，幫助患者重塑過去事件的意義，發(fā)揮解決問題和形成自我認(rèn)同感的功能。兩種方法相結(jié)合從而有效改善大腦的可塑性，促進(jìn)腦功能的康復(fù)。