庚碩，楊棋，黃鶴妹

(山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院，濟南市 250014)

1 RBRVS在績效核算中存在的不足

Q醫(yī)院于2007年在國內(nèi)率先引進以資源為基礎的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)工具，進行績效評價方式改革，顯著效果，在業(yè)界被立為標桿。RBRVS評價體系下，根據(jù)開展診療項目的技術含量、人力成本、風險程度、勞動強度等多種因素，通過比較醫(yī)療服務中投入的各類資源要素高低來衡量出不同診療項目的相對資源投入量，即“以資源為基礎的相對價值”。在績效核算實務中，多以績效點數(shù)的形式表現(xiàn)[1-5]。此種評價方式代表了精細化績效管理的發(fā)展方向，提高了醫(yī)院工作效率和員工工作積極性，但仍存在一些不足。

1.1 難以完全反映醫(yī)生所做的工作

RBRVS體系評估醫(yī)生直接操作的診療項目所需要的勞動量和占用的資源，據(jù)此計算項目的“相對價值”[6]。然而，并非醫(yī)生所有的付出都能體現(xiàn)在RBRVS體系中，因為某一個項目的“相對價值”，通常體現(xiàn)為點值，是根據(jù)與該項目直接有關的因素估算的，項目發(fā)生前以及發(fā)生后醫(yī)生的勞動付出和資源消耗并不計算在內(nèi)。除非患者從入院到出院的整個治療過程中的每一個細節(jié)都能具象化為特定的診療項目，否則，RBRVS體系無法涵蓋醫(yī)生所做的所有工作。例如，小兒血液科做兒童異體骨髓移植。術前，醫(yī)生需要根據(jù)患者的年齡、體重和病情狀況查閱大量文獻資料制定治療計劃；術后，為應對可能出現(xiàn)的相關并發(fā)癥，如排異反應、感染，醫(yī)生通常需要24小時守護患者，并根據(jù)患者各項病情指標的變化及時制定治療方案。上述工作內(nèi)容需要醫(yī)生消耗大量的腦力和體力，不亞于肝臟、腎臟移植醫(yī)生的付出，但并不能作為直接投入的資源消耗，計算在骨髓移植項目的RBRVS點值中。在診療過程中只有“骨髓移植術”是醫(yī)生執(zhí)行的最高點值的項目，但該項目的RBRVS點值低于外科同樣具有較高風險和難度的手術項目(如表1)。

表1 移植相關的RBRVS點值對照

對于上述情況，一個邏輯上可行的解決方法是提高該項目的點值以達到滿意的效果，然而這樣的做法一方面沒有可靠的管理工具和標準估算醫(yī)生間接勞動付出的量值，另一方面則會嚴重破壞RBRVS的評估體系，給整個績效評價帶來更多的不可確定性。對于其他可直接操作的診療項目很少的內(nèi)科科室，這種情況就更明顯。

1.2 無法全面反映病種特點，對促進學科發(fā)展作用有限

RBRVS著眼于具體的診療項目所消耗的醫(yī)生直接勞動和占用的資源，該體系并不能較好的反映病種特點。這是因為，一方面，如前文所述，現(xiàn)有診療項目不能涵蓋醫(yī)生的整個診療過程，也不能衡量醫(yī)生間接的勞動付出。并且，診療項目間彼此的相互關系也未考慮，醫(yī)生診療流程不能簡單的等價為診療項目的疊加。另一方面，RBRVS在估算點值時，并未考慮診療項目之外的因素，如患者本身的身體狀況、年齡、合并癥的情況，也未考慮疾病本身的特點，如死亡率、并發(fā)癥等等。因此，RBRVS體系著眼于診療項目代表的微觀操作，而用微觀操作的疊加，并不能反映更宏觀的病種的診療過程。同時，一個醫(yī)院的學科發(fā)展，建立在病種管理的基礎之上，需要以更宏觀的視角來引導。而微觀層面的RBRVS體系對推動學科發(fā)展的作用就更加有限了。

2 DRGs對醫(yī)生績效評價的適用性

醫(yī)療服務產(chǎn)出的多樣性，使得醫(yī)生績效評價困難倍增[7]。國際上應對這個難題，通常的策略是引入病例組合(case-mix)工具，進行病例之間的風險調(diào)整。具體過程是把病例按照“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則進行分類組合，不同的組別依據(jù)治療難度和治療成本的高低賦予不同的權重。雖然醫(yī)療服務提供者收治的病例不同，但如果這些不同的病例同屬于一個組，則可以直接比較治療結果；如果這些病例在不同的組，則可以按照各組的權重進行調(diào)整后再比較治療結果[8]。

在眾多的病例組合工具中，管理領域應用最為廣泛的是疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)。其優(yōu)點是覆蓋面廣，分組時依據(jù)國際疾病分類ICD所涉及的所有疾病編碼，同時在分組時不僅考慮疾病診斷，還考慮了疾病的伴隨癥、合并癥、手術及治療操作、資源消耗、患者年齡、性別、出院情況等臨床情況[9-12]。因此，各類急性住院病例都可以通過DRGs分組進行分類管理。成千上萬個住院病例被分配到400～600個組中，從而建立起一個病例間可橫向比較的體系。績效評價時，可以使用DRGs組間比較實現(xiàn)醫(yī)療服務產(chǎn)出比較。

目前國內(nèi)基于DRGs評價醫(yī)療服務績效常用的指標分為醫(yī)療能力、效率、安全三個維度[13](見表2)。其中，適用于直接評價醫(yī)生日常工作量的指標是DRGs總量和CMI值。這兩個指標間又存在著直接的數(shù)量關系，即：

表2 DRGs績效評價指標體系[14]

DRGs總量=科室CMI值×入組人數(shù)=∑入組住院病例×病例所在病組的RW值

其中RW值為某一病組的相對權重，綜合反映一個病組的技術難度水平和資源占用水平，是CMI的計算基礎。它根據(jù)病組的人均費用、平均住院日、死亡率和一級護理數(shù)量計算確定[15-17]。

經(jīng)過對器官移植、骨髓移植相關的DRG病組RW對比研究后發(fā)現(xiàn)，在病組(病種)視角下，RW做出了與RBRVS不同的績效評價，見表1和 表3，這是因為DRGs評價著眼于診療的全過程，而RBRVS評價著眼于診療過程中具體的一個可操作項目。這種評價結果上的差異，與我們前文對RBRVS不足之處的分析一致，同時也符合我們對幾種移植相關專業(yè)綜合技術難度評價的預期。因此，將DRGs納入績效核算中是合理的。

表3 移植相關病組的RW值比較

3 DRGs在績效核算中的應用

在醫(yī)生績效評價中，Q醫(yī)院使用DRGs組的RW值作為每一份住院病例的績效分值。例如，病例A的分組為“呼吸系統(tǒng)腫瘤伴有極重度并發(fā)癥和伴隨癥”其RW值為1.41；病例B分組為 “呼吸系統(tǒng)腫瘤伴有重度或中度并發(fā)癥和伴隨癥” 其RW值為0.86；則病例A績效分值為1.41分，病例B績效分值為0.86分。

某一科室當月的DRGs績效分值=∑住院病例×績效分值×調(diào)整系數(shù)

某一科室當月的DRGs績效金額=DRGs績效分值×績效單價

為了鼓勵臨床科室收治RW≥2的病種，Q醫(yī)院在績效分值上增加了調(diào)整系數(shù)，這也是Q醫(yī)院沒有簡單使用出院人次和CMI值計算績效分值的原因。

得到DRGs分值績效后，根據(jù)醫(yī)院預算，對內(nèi)、外科設置不同的績效單價，將DRGs分值轉換為績效金額。其中內(nèi)科DRGs績效占績效總額的30%，外科占10%。

4 效果回顧

Q醫(yī)院對有代表性的內(nèi)科科室2019年與2018年的績效情況作了簡單的回顧和分析。2019年與2018年相比除了在績效核算中引入DRGs外，其他績效政策與算法無變化。

從表4中可以發(fā)現(xiàn)，Q醫(yī)院40個內(nèi)科科室中，CMI值位次高于內(nèi)科平均水平(20名)的，績效增幅均高于內(nèi)科平均水平(17%)，或人均績效位次均有所提高；反之，CMI低于內(nèi)科平均水平的科室，績效增幅均低于內(nèi)科平均水平，或績效位次出現(xiàn)了不同程度的下降。表中未列出的其他內(nèi)科科室也表現(xiàn)出此種趨勢。

表4 部分內(nèi)科科室績效情況

從結果來看，新核算方式下，過去診療項目少，RBRVS不占優(yōu)勢，但病種CMI值較高的科室(如小兒血液科、重癥醫(yī)學科、新生兒科、神經(jīng)內(nèi)科)績效得到了一定的補償；診療項目少，但CMI也不高的科室(如腫瘤化療科、呼吸科)，以及RBRVS方式下占優(yōu)但CMI不高的科室(如腫瘤放療、內(nèi)分泌科)，績效改變不大，甚至出現(xiàn)了負增長。

5 結論

5.1 DRGs可以作為RBRVS的補充

如前文所述，RBRVS聚焦于診療項目，為績效評價提供微觀視角。而DRGs聚焦于病種，為績效評價提供宏觀視角。當微觀視角下，診療項目無法涵蓋一個病種的全部診療過程，并且項目與項目間的相互關系不甚明了時，從宏觀視角總體衡量一個病種的付出就顯得相對簡單、可行和必要了。因此DRGs可以作為RBRVS的補充，應用于績效評價中。

5.2 微觀視角下的精細化核算不可替代

精細化管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展的方向，而績效核算的精細化更是其中的重要一環(huán)。RBRVS作為一種管理工具體現(xiàn)了精細化管理的理念。即，以診療項目為基礎，對醫(yī)療工作內(nèi)容進行細分，此種方法雖然尚有諸多不足之處，但它代表了績效評價由宏觀粗放式向微觀精細化發(fā)展的方向。雖然目前在醫(yī)保付費改革的促進下，DRGs廣受關注，但CMI、RW等指標的核算方式是建立在對病種相關歷史數(shù)據(jù)，尤其是費用數(shù)據(jù)的回顧性統(tǒng)計上，仍然相對簡單、粗放，雖然結果能在一定程度上反映病種間的差距，但不能代替基于診療項目的微觀視角下的績效評價與核算。