高梅英 吳茹英 諸小紅 曹筱筱 陳海英

摘 要 目的：研究社區(qū)糖尿病健康管理的效果及對(duì)促進(jìn)患者自我效能和應(yīng)對(duì)方式的影響。方法：選取2017年7月至2019年12月在上海奉浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的277例糖尿病患者為觀察組，按照1∶1比例匹配選取277例糖尿病患者作對(duì)照組。觀察組有男性199例，女性78例，平均年齡（65.50±2.00）歲，平均病程（6.40±1.00）年；對(duì)照組有男性198例，女性79例，平均年齡（64.04±2.15）歲，平均病程（6.30±1.10）年。對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)健康管理。觀察組患者接受社區(qū)健康管理模式。比較兩組管理效果、滿意度、自我效能和應(yīng)對(duì)方式。結(jié)果：管理后觀察組患者管理的有效率和滿意度均優(yōu)于對(duì)照組（99.64%比89.53%，P=0.043；100%比90.07%，P=0.048）。管理后兩組患者自我效能評(píng)分和應(yīng)對(duì)中的“面對(duì)”比例均升高，“回避”和“屈服”的比例下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)糖尿病健康管理模式顯著提高了社區(qū)糖尿病管理的效果，促進(jìn)了患者自我效能及應(yīng)對(duì)方式的轉(zhuǎn)變，對(duì)協(xié)助社區(qū)糖尿病患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病、養(yǎng)成良好的自護(hù)習(xí)慣、減輕糖尿病的危害性具有積極的促進(jìn)效應(yīng)。

關(guān)鍵詞 糖尿病；社區(qū)；健康管理；自我效能；應(yīng)對(duì)方式

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）14-0043-05

The effect of community diabetes health management and its influence on self-efficacy and coping style

GAO Meiying1， WU Ruying1， ZHU Xiaohong2， CAO Xiaoxiao1， CHEN Haiying1（1. General Practice Department of Fengpu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China； 2. Nursing Department of Fengpu Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201401， China）

ABSTRACT Objective： To study the correlation between community diabetes health management mode and the improvement of management effect， self-efficacy and coping style. Methods： Two hundred and seventy-seven patients with diabetes treated in Fengpu Community Health Service Center， Shanghai from July 2017 to December 2019 were selected as the observation group， and then 277 diabetic patients were selected as the control group according to the 1：1 ratio matching. There were 199 males and 78 females in the observation group， with an average age of （65.50±2.00） years， and the average course of disease was （6.40 2±1.00） years； there were 198 males and 79 females in the control group， with an average age of （64.04±2.15） years， and the average course of disease was （6.30±1.10） years. The control group was adopted traditional health management method， and the observation group was adopted the community health management mode. The management effect， satisfaction， self-efficacy and coping style before and after management were compared between the two groups. Results： After management， the effectiveness and satisfaction of patients in the observation group were better than those in the control group（99.64% vs. 89.53%， P=0.043； 100% vs. 90.07%， P=0.048）. After the management， the self-efficacy scores and the proportion of“facing” in response increased， the proportions of “avoidance” and “success” decreased， and the difference was statistically significant（P<0.05）； however， the self-efficacy score and the proportion of “facing” in the observation group were higher than those in the control group， the proportion of “avoiding” and “yielding” in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The health management mode of community diabetes significantly improves the effect of community diabetes management， promotes the change of patients self-efficacy and coping style， and has a positive effect on helping community patients with diabetes to correctly understand diabetes， develop good selfcare habits， and reduce the harm of diabetes.

KEY WORDS diabetes； community； health management； self-efficacy； coping style

國(guó)內(nèi)目前糖尿病已成為降低居民生存質(zhì)量、增加居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的高發(fā)性疾病[1-2]。目前關(guān)于糖尿病的干預(yù)是以有效控制血糖及改變可控危險(xiǎn)因素為主要目標(biāo)，繼而預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量等[3]。但有研究顯示，仍有39.60%患者難以達(dá)到控制目標(biāo)，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病需長(zhǎng)期治療、終身用藥及加強(qiáng)自我管理等，提示加強(qiáng)糖尿病患者綜合健康管理勢(shì)在必行[4-5]。目前關(guān)于糖尿病健康管理模式的研究主要包括糖尿病患者自我管理模式、糖尿病全程管理模式以及醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)自我管理教育模式。但有研究提示糖尿病自我管理及全程管理并非理想模式[6]；醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)自我管理教育模式目前還處于探索階段[7]。有研究表明，自我效能和應(yīng)對(duì)方式與行為目標(biāo)中人們付出及行為持續(xù)性密切相關(guān)[8-9]。本研究旨在分析健康管理模式對(duì)糖尿病管理效果及自我效能及應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年7月至2019年12月在上海市奉浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的277例糖尿病患者為觀察組，同時(shí)再按照1∶1比例與觀察組進(jìn)行匹配，選取277例糖尿病患者作為對(duì)照組。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）空腹血糖（FPG）、服糖后1h血糖（1h PG）、2 h血糖（2 h PG）中一項(xiàng)達(dá)到或超過診斷界值者。三者的診斷界值分別為FPG>5.10 mmol/L、1 h PG>10.00 mmol/L、2 h PG>8.50 mmol/L[10]。（2）在社區(qū)登記在冊(cè)，且思維清楚、可獨(dú)立進(jìn)行自主活動(dòng)且能夠配合研究；（3）各項(xiàng)檢查資料及診療措施記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病及妊娠、哺乳期女性；（2）合并有腫瘤、嚴(yán)重急性并發(fā)癥和肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷；（3）既往存在精神和心理疾患或接受過心理專業(yè)輔導(dǎo)干預(yù)；（4）研究期間失訪。告知患者研究目的、意義，患者均自愿參與。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者參考《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》[11]，在糖尿病診斷明確及給予相關(guān)治療出院后，提供飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等健康指導(dǎo)；并按照慢性病管理要求，對(duì)患者每季度隨訪1次，內(nèi)容包括糖尿病藥物使用情況、血糖檢測(cè)情況和健康生活情況；并每年進(jìn)行4次免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)；告知患者復(fù)診時(shí)間，定期參加糖尿病知識(shí)講座和義診咨詢活動(dòng)。

對(duì)觀察組患者采取社區(qū)健康管理模式，包括（1）組建健康管理團(tuán)隊(duì)。其中副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)糖尿病健康工作計(jì)劃并組織實(shí)施、物資統(tǒng)籌、對(duì)外合作聯(lián)絡(luò)及中心行政事務(wù)管理等事宜；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)定期隨訪和評(píng)估，為患者提供咨詢和規(guī)范化治療，參與并發(fā)癥篩檢和重癥患者轉(zhuǎn)診，及時(shí)跟蹤患者治療效果，調(diào)整治療方案；專職護(hù)士負(fù)責(zé)定期（3天1次）電話預(yù)約隨訪和血糖檢測(cè)，記錄患者血糖、血壓、體重、腰圍等基本情況，負(fù)責(zé)為患者建檔、記錄電話隨訪信息和錄入資料等工作。（2）建立糖尿病患者電子健康檔案（EHR）和全科醫(yī)生工作站，結(jié)合上海市第六人民醫(yī)院糖尿病信息和上海市健康云平臺(tái)等網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng)，錄入患者相關(guān)信息，將患者分為糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)組、不達(dá)標(biāo)組、并發(fā)癥組進(jìn)行分級(jí)管理，并分別制定有針對(duì)性的防治計(jì)劃在平臺(tái)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)登記管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-鄉(xiāng)村醫(yī)生的信息共享和利用，使糖尿病管理更加系統(tǒng)化、長(zhǎng)期化、個(gè)性化和規(guī)范化。（3）開展形式多樣、內(nèi)容豐富的健康宣教和生活指導(dǎo)，督促患者加強(qiáng)自我管理。內(nèi)容含有健康知識(shí)講座、設(shè)立“糖樂園”（能夠?yàn)榛颊呒凹覍偬峁I(yè)防治知識(shí)和可操作性技術(shù)的學(xué)習(xí)場(chǎng)所）、心理健康干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、用藥指導(dǎo)、傳統(tǒng)中醫(yī)干預(yù)、網(wǎng)絡(luò)教育等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 糖尿病管理效果

管理效果根據(jù)患者感知狀況評(píng)定[12]，采用李克特4級(jí)量表評(píng)分法，每條項(xiàng)目0～4分。總評(píng)分0～88分，評(píng)分越高說明患者對(duì)社區(qū)糖尿病健康管理模式的感知越高，參加積極性越高，管理效果越好，≥66分為效果良好，36～65分為效果一般，≤35分為效果不佳。內(nèi)容包括：（1）社區(qū)糖尿病健康管理模式相關(guān)知識(shí)，包括糖尿病相關(guān)知識(shí)（糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、飲食和運(yùn)動(dòng)、藥物服用方法、血糖檢測(cè)方法、足部護(hù)理以及低血糖和急慢性并發(fā)癥防治等內(nèi)容）、社區(qū)糖尿病管理模式人員分工以及職責(zé)和信息化管理（0～64分）；（2）對(duì)社區(qū)糖尿病健康管理模式的態(tài)度（0～12分）；（3）對(duì)社區(qū)糖尿病健康管理模式的應(yīng)對(duì)行為，即應(yīng)對(duì)社區(qū)糖尿病管理模式標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、循證后執(zhí)行和自行決定（0～12分）。經(jīng)檢測(cè)該量表內(nèi)容效度為0.69，Cronbachs系數(shù)0.73，信效度良好。

1.3.2 滿意度

根據(jù)健康管理期間患者對(duì)健康管理行為的反抗程度及血糖控制達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行綜合評(píng)定。（1）非常滿意：健康管理行為順利完成，期間無拒絕、不配合和抵觸現(xiàn)象，且血糖完全達(dá)標(biāo)（FPG<5.10 mmol/L，1 h PG<10.00 mmol/L，2 h PG<8.50 mmol/L），無并發(fā)癥發(fā)生。（2）基本滿意：管理行為完成，存在抵觸、但不影響管理完成，血糖控制基本滿意（FPG、1 h PG和2 h PG有1項(xiàng)未達(dá)標(biāo)），無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。不滿意：管理難以持續(xù)進(jìn)行，期間出現(xiàn)情緒波動(dòng)和堅(jiān)決抵觸行為，且血糖控制不達(dá)標(biāo)，并出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.3.3 自我效能

參考美國(guó)Lorig等[13]設(shè)計(jì)的慢性病自我效能量表，包括癥狀管理、角色功能、情緒控制及醫(yī)患溝通四個(gè)維度，共33個(gè)條目，采用李克特1～5級(jí)評(píng)分法，“1”說明患者完全無信心，“5”說明患者信心十足，總分33～165分，評(píng)分越高說明患者自我效能越高。該量表內(nèi)容效度0.91，Cronbacha系數(shù)0.96。

1.3.4 應(yīng)對(duì)方式

采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表，內(nèi)容包括“面對(duì)”“回避”“屈服”3個(gè)維度，共20個(gè)條目，各條目按李克特1～4級(jí)評(píng)分法，總分20～80分，評(píng)分越高說明個(gè)體越傾向于的應(yīng)對(duì)方式。其中“面對(duì)”由8個(gè)條目累計(jì)，評(píng)分8～32分，20分以上者則可評(píng)定為“面對(duì)”；“回避”由7個(gè)條目分累計(jì)，評(píng)分7～28分，17分以上者則可評(píng)定為“回避”；“屈服”由5個(gè)條目分累計(jì)，評(píng)分5～20分，12分以上者則可評(píng)定為“屈服”。該量表內(nèi)容效度0.87，Cronbacha系數(shù)0.72[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理后的效果及滿意度比較

對(duì)照組患者管理效果良好占比及滿意度低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.441，P<0.05；χ2=4.064，P<0.05）。

2.2 兩組患者管理前后自我效能評(píng)分比較

管理前兩組患者自我效能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；管理后，兩組患者自我效能評(píng)分均高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但對(duì)照組的評(píng)分低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者管理前后應(yīng)對(duì)方式比較

管理前兩組患者“面對(duì)”“回避”和“屈服”構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與管理前相比，管理后兩組患者“面對(duì)”占比升高，“回避”和“屈服”占比下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但管理后對(duì)照組的“面對(duì)”占比低于觀察組，“回避”和“屈服”的占比高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，采用社區(qū)糖尿病健康管理模式能有效提高糖尿病管理效果，具有較高滿意度，且自我效能得以顯著提升、應(yīng)對(duì)方式更加積極和主動(dòng)。為糖尿病患者能夠?qū)崿F(xiàn)良好的自我管理，促進(jìn)血糖控制達(dá)標(biāo)、延緩并發(fā)癥發(fā)生等目標(biāo)提供了有力保障。社區(qū)糖尿病健康管理模式通過“組建糖尿病健康管理團(tuán)隊(duì)”“開展形式多樣、內(nèi)容豐富的健康宣教和生活指導(dǎo)”等項(xiàng)目不僅能夠使患者掌握有關(guān)糖尿病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)還能不斷更新醫(yī)務(wù)人員前沿知識(shí)、提高實(shí)際操作水平和業(yè)務(wù)管理能力，有助于促進(jìn)社區(qū)糖尿病一、二級(jí)健康管理行為的真正落實(shí)和執(zhí)行。隨著健康管理模式的深入推進(jìn)，該模式逐步深入人心，可日漸轉(zhuǎn)變參與人員對(duì)社區(qū)糖尿病健康管理的認(rèn)知、態(tài)度和主動(dòng)執(zhí)行認(rèn)知行為，從而達(dá)到認(rèn)知-態(tài)度-行為間的轉(zhuǎn)化。而信息化的管理，能夠時(shí)刻提醒醫(yī)務(wù)人員和糖尿病患者通過血糖控制達(dá)標(biāo)來降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使其變被動(dòng)為主動(dòng)，從而有助于早期規(guī)范各種行為，落實(shí)各項(xiàng)管理措施。

有研究表明，自我效能和應(yīng)對(duì)方式二者的層次高低往往需由直接經(jīng)驗(yàn)、間接經(jīng)驗(yàn)、言語勸說、培養(yǎng)和調(diào)節(jié)情緒等內(nèi)容決定[15]。本次研究正是通過“組建糖尿病健康管理團(tuán)隊(duì)”“利用資源雙向整合優(yōu)勢(shì)開展形式多樣、內(nèi)容豐富的健康宣教和生活指導(dǎo)”以及“團(tuán)隊(duì)站點(diǎn)服務(wù)、上門隨訪、家庭醫(yī)生工作室、居民自我健康管理小組及同伴教育”等多種形式和內(nèi)容，將有關(guān)糖尿病健康管理的直接和間接經(jīng)驗(yàn)，通過言語傳遞、行為培養(yǎng)和情緒調(diào)節(jié)等內(nèi)容長(zhǎng)期持續(xù)作用于患者及其家屬，繼而實(shí)現(xiàn)了患者自我觀察、癥狀認(rèn)知、對(duì)糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)評(píng)定及自護(hù)行為能力提高等目標(biāo)，有助于實(shí)現(xiàn)良好的自我效能以及能夠采取積極“面對(duì)”的應(yīng)對(duì)方式正確對(duì)待糖尿病及各種并發(fā)癥。

綜上所述，本研究通過實(shí)施社區(qū)糖尿病健康管理模式顯著提高了管理效果，促進(jìn)了患者自我效能及應(yīng)對(duì)方式的轉(zhuǎn)變，對(duì)協(xié)助社區(qū)糖尿病患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病、養(yǎng)成良好的自護(hù)習(xí)慣、減輕糖尿病所致的危害性具有積極促進(jìn)效應(yīng)。

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