席偉春 陳威凜 董雄偉 王偉

摘 要 目的：探索標(biāo)準(zhǔn)化代謝病管理中心（MMC）模式管理社區(qū)2型糖尿病管理的效果。方法：選取2020年1月至3月與上海方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的246例2型糖尿病患者為研究對象，隨機分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組有患者125例，其中男性76例，女性49例，平均年齡（59.14±8.56）歲；對照組有患者121例，其中男性66例，女性55例，平均年齡（57.23±9.24）歲。干預(yù)組患者實行MMC管理模式，對照組患者實行全科門診及電話隨訪、健康講座等常規(guī)管理模式。6個月后對比兩組血糖、血壓、血脂等的控制情況。結(jié)果：隨訪6個月后，干預(yù)組患者血糖控制率優(yōu)于對照組（68.00%比54.55%，P<0.05）。干預(yù)組的飲食控制率、運動管理率均優(yōu)于對照組，且血壓、血脂、尿酸等指標(biāo)均有改善。結(jié)論：MMC管理模式是社區(qū)開展2型糖尿病管理的有效方法。

關(guān)鍵詞 2型糖尿??；標(biāo)準(zhǔn)化代謝病管理中心模式；疾病管理；效果

中圖分類號：R58 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）14-0055-04

Evaluation of the effect of standardized metabolic disease management center mode in the management of type 2 diabetes in the community

XI Weichun， CHEN Weilin， DONG Xiongwei， WANG Wei

（General Practice Department of Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Objectives： To explore the effect of standardized metabolic disease management center（MMC） mode in community management of type 2 diabetes. Methods： Two hundred and forty-six patients with type 2 diabetes who signed a contract with Fangsong Community Health Service Center， Shanghai from January to March 2020 were selected as the research objects， and randomly divided into an intervention group with 125 cases and a control group with 121 cases. There were 125 patients in the intervention group， including 76 males and 49 females， with an average age of （59.141±56） years old； there were 121 patients in the control group， including 66 males and 55 females， with an average age of （57.233±24） years old. The patients in the intervention group were given MMC management mode， and patients in the control group implemented general outpatient clinics， telephone follow-ups， health lectures and other routine management modes. After 6 months， the control of blood glucose， blood pressure， and blood lipids between the two groups was compared. Results： After 6 months of follow-up， the blood glucose control rate of the intervention group was better than that of the control group（68.00% vs. 54.55%， P<0.05）. The diet control rate and exercise management rate of the intervention group were better than those of the control group， and blood pressure， blood lipids， uric acid and other indicators were improved. Conclusion： MMC mode is an effective method for the management of type 2 diabetes in the community.

KEY WORDS type 2 diabetes； standardized metabolic disease management center mode； disease management； effect

糖尿病是社區(qū)最常見的慢性病之一，并發(fā)癥多，危害大。近年來，成人糖尿病患病率顯著上升，已達到 10.4%，且發(fā)病日趨年輕化[1]。糖尿病屬于代謝性疾病，可能合并有高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥等其它代謝相關(guān)疾病，這些代謝問題相互作用，增加患者的心腦血管疾病風(fēng)險[2]，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前糖尿病知曉率、治療率和控制率仍較低，防治任務(wù)艱巨，基層糖尿病防治能力和全國糖尿病基層防治的同質(zhì)化水平亟待提高[3]?？刂铺悄虿』颊哐堑耐瑫r也要注重控制其血壓、血脂、尿酸等其它代謝問題，這在以往可能要患者在不同醫(yī)院或不同科室之間往返診治，不僅耗時耗精力，而且不能得到系統(tǒng)規(guī)范的診療和隨訪。近年來，各地二、三級醫(yī)院陸續(xù)建立了標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（metabolic management center， MMC），對2型糖尿病等代謝性疾病患者實行標(biāo)準(zhǔn)化管理。本研究旨在評估MMC模式管理社區(qū)2型糖尿病患者的效果。為社區(qū)慢性病管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

于2020年1月至3月選取與上海方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的246例2型糖尿病患者為研究對象，其中男性142人，女性102人，年齡38～81歲，平均年齡58歲。采用數(shù)字抽簽法隨機分組，抽到偶數(shù)的患者進入干預(yù)組，抽到奇數(shù)的患者進入對照組。兩組患者在入組時的性別、年齡、心血管危險因素（吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常等）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

診斷參照《中國2型糖尿病防治指南（2017）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即典型糖尿病癥狀，空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L和（或）隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，和（或）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為2型糖尿病患者；（2）與家庭醫(yī)生簽約患者；（3）簽署知情同意書；（4）近一年內(nèi)無長期定居外省市。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病、妊娠期糖尿病等其它類型糖尿病患者；（2）有明顯的智力障礙、意識障礙及嚴(yán)重精神疾患者；（3）有重要臟器功能障礙或惡性腫瘤等情況。

1.2 方法

采集兩組基線數(shù)據(jù)，然后進行為期6月的隨訪管理，采集相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較。

對照組：由簽約家庭醫(yī)生對患者進行門診隨訪、電話隨訪及健康講座等常規(guī)隨訪管理模式。

干預(yù)組：除了常規(guī)的家庭醫(yī)生隨訪模式外，納入MMC管理，定期、規(guī)律隨訪，通過一站式診治、全程管理、信息化互動等方式持續(xù)促進患者血糖、血壓、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸等指標(biāo)控制達標(biāo)。MMC管理方法如下：

（1）建立社區(qū)醫(yī)院MMC管理流程。①患者掛號，建立電子信息化健康檔案。②一站式檢查和檢驗，即由1個診室完成檢測。檢測內(nèi)容包括血尿常規(guī)、空腹血糖和餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、血壓、血脂、尿酸、肝功能、腎功能、尿微量白蛋白與肌酐比值（ACR）、視網(wǎng)膜病變篩查、心電圖、頸動脈彩超等。檢查數(shù)據(jù)上傳至信息化平臺。③由內(nèi)分泌科和心內(nèi)科?？漆t(yī)生提供健康評估、并發(fā)癥評估及藥物處方等。④醫(yī)生助手給予患者健康宣教（合理膳食、限鹽、戒煙戒酒指導(dǎo)、心理平衡、運動處方等）。⑤預(yù)約下次門診就診時間。⑥必要時雙向轉(zhuǎn)診。

（2）院外應(yīng)用軟件（APP）自我管理及微信群互動。患者或者家屬下載APP并綁定身份后，可以看到患者的MMC健康數(shù)據(jù)信息，并進行持續(xù)自我管理[5]；APP可推送健康宣教內(nèi)容；提示及預(yù)約下次復(fù)診時間；通過與家庭醫(yī)生建立微信群，醫(yī)生根據(jù)患者反饋的信息制定具有針對性的治療計劃[6]，打通了原先的醫(yī)患溝通閉合環(huán)而進行有效互動。

（3）規(guī)范化數(shù)據(jù)測量。在社區(qū)MMC由檢驗室專人負(fù)責(zé)采集和檢測靜脈血糖、血脂、尿酸等指標(biāo)，用歐姆龍一體機檢測內(nèi)臟脂肪含量、血管硬化程度等。選擇應(yīng)用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計進行血壓測量，需間隔1～2 min重復(fù)測量，記錄兩次讀數(shù)的平均值；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上，應(yīng)測量第3次，記錄最接近的2次讀數(shù)的平均值?；颊邷y量前30 min內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱，安靜休息至少5 min。為避免白大衣高血壓，由經(jīng)過培訓(xùn)的志愿者進行血壓測量。血壓數(shù)值采集后自動傳輸至MMC管理平臺。

1.3 評價指標(biāo)

（1）血糖控制目標(biāo)。參考《中國2型糖尿病防治指南（2017）》，空腹血糖<7.0 mmol/L；餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；糖化血紅蛋白<7%為血糖控制達標(biāo)。

（2）血壓控制目標(biāo)。一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80 mmHg；糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在65～80歲的老年患者，血壓控制在140/90 mmHg以下；80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾?。ㄈ缧枰L期護理，慢性疾病終末期）者，血壓控制在150/90 mmHg以下[7]。

（3）血脂控制目標(biāo)。參考2016年《中國成人血脂異常防治指南》[8]。動脈粥樣硬化性心血管疾病高危人群，低密度脂蛋白膽固醇<2.6 mmol/L。動脈粥樣硬化性心血管疾病極高危人群，低密度脂蛋白膽固醇<1.8 mmol/L。

（4）降尿酸治療靶目標(biāo)。血尿酸水平<360 mmol/L。對于嚴(yán)重（痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)病、經(jīng)常發(fā)作）的痛風(fēng)患者，血清尿酸水平應(yīng)<300 mmol/L[9]。

（5）飲食控制及運動管理標(biāo)準(zhǔn)參考《2型糖尿病基層診療指南（2019）》[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪管理6個月后兩組患者的健康生活方式比較

經(jīng)過6個月隨訪管理后，干預(yù)組的飲食控制率和運動管理率比管理前有明顯改善，且優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；管理前后的吸煙率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對照組管理后的飲食控制率、運動管理率、吸煙率與管理前的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 隨訪管理6個月后兩組患者血糖、血壓、血脂及血尿酸控制情況比較

經(jīng)過6個月隨訪管理，干預(yù)組患者的血糖控制率、血壓控制率、血脂控制率，血尿酸控制率均高于管理前，且均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。對照組隨訪后血糖控制率、血壓控制率、血脂控制率及尿酸控制率與管理前對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

本次研究的結(jié)果證實MMC管理模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是行之有效的。經(jīng)過這種模式的管理和隨訪，糖尿病患者的健康生活方式（合理飲食和定期運動）有明顯改變。將APP及微信群等信息化手段融入MMC管理模式，加深了患者與家庭醫(yī)生之間的聯(lián)系，為社區(qū)居民提供了更加便利、可及的醫(yī)療服務(wù)。以往也有研究證實，現(xiàn)代化的信息手段使患者更有獲得感，有助于提高患者滿意度及依從性[11]。MMC為糖尿病患者在內(nèi)的代謝病患者提供了更加方便、快捷、全方位、個體化的慢病管理服務(wù)，有助于促進患者生活方式的改變和各項代謝相關(guān)指標(biāo)的改善。

經(jīng)過6個月的管理隨訪，干預(yù)組與對照組的戒煙率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因是兩組的吸煙患者之前都已經(jīng)接受過多次戒煙宣教，但有許多患者缺乏毅力仍然吸煙，6個月左右的管理時間可能相對較短。

簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受健康宣教，積極在門診隨訪，可以促進社區(qū)慢性疾病的控制率[12-13]。本次研究兩組患者基線的血糖控制率、血壓控制率、血脂控制率均較高，這可能與本次選擇入組的人群是長期在社區(qū)就診隨訪的簽約人群有關(guān)。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過MMC管理，患者的血糖、血壓、血脂控制水平得到進一步提升，提示MMC模式在社區(qū)慢病管理中是行之有效的，有借鑒的價值。

本次研究結(jié)果顯示，MMC管理前兩組患者的尿酸控制率偏低，可能是因為大多數(shù)糖尿病患者及家屬更多關(guān)注是血糖、血壓及血脂等指標(biāo)，而不夠重視高尿酸血癥的治療，導(dǎo)致尿酸控制率較低。有研究證實，高尿酸血癥是有些慢性病獨立的危險因子，血尿酸水平每升高1.0 mg/dl，冠心病的風(fēng)險將增加1.45倍[14]。

生活方式的改善及血糖、血壓、血脂及尿酸指標(biāo)控制將有助于降低糖尿病患者的未來心血管事件風(fēng)險，但對于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后還需要更長時間的隨訪及更為完善的臨床研究加以進一步證實。

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