范江花，羅海燕，楊龍貴，王承娟，楊 珍，黃 康，王夢(mèng)熒，肖政輝

[1. 湖南省兒童醫(yī)院急救中心(急診綜合一科)，湖南 長(zhǎng)沙 410007； 2. 南華大學(xué)兒科學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421000]

馬爾尼菲籃狀菌病(Talaromycesis marneffei，TSM)是由馬爾尼菲籃狀菌(Talaromycesmarniffei，TM)引起的一種少見深部真菌病，多見于人類免疫缺陷病毒(HIV)陽(yáng)性宿主或免疫抑制宿主[1]，免疫功能正常宿主少見，發(fā)生于兒童更為少見[2]，主要累及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病死率高，極易誤診。近年來(lái)，兒童侵襲性真菌感染日益受到重視，兒童播散性TSM罕見報(bào)道，而STAT1基因突變免疫缺陷致兒童播散性TSM報(bào)道更罕見，因此現(xiàn)將本院收治的2例非HIV兒童播散性TSM報(bào)告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高TSM的早期診斷及鑒別診斷，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 一般資料 病例1，男性，2歲，因發(fā)現(xiàn)右下肢腫塊2個(gè)月余，反復(fù)發(fā)熱，咳嗽20 d入院。外院多所醫(yī)院治療無(wú)好轉(zhuǎn)，查胸部CT考慮結(jié)核感染可能，予HRZE抗結(jié)核治療仍未見效, PPD皮試及結(jié)核感染T細(xì)胞均陰性，考慮依據(jù)不足，入本院治療。體格檢查：神清，營(yíng)養(yǎng)不良貌，淺表多處淋巴結(jié)腫大，頸軟，雙肺可聞及濕啰音，心率130次/分，腹膨隆，皮下脂肪薄，肝肋下5 cm，質(zhì)硬，脾未及，右下肢近踝關(guān)節(jié)處可見一約5 cm×6 cm大小腫塊，質(zhì)硬，無(wú)壓痛及紅腫，皮溫不高，肢端暖。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，降鈣素原(PCT)2.07 ng/mL，C反應(yīng)蛋白(CRP)48.70 mg/L，血沉(ESR)62 mm/h；肝功能：清蛋白25.50 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)202.10 IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)518.40 IU/L，乳酸脫氫酶(LDH)690.0 IU/L；真菌β-1.3-D-葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))及曲霉菌抗原正常；血、真菌培養(yǎng)陰性；體液免疫及淋巴細(xì)胞免疫基本正常。胸部CT增強(qiáng)示肺結(jié)核并血播散、合并真菌感染；支氣管鏡示右中開口肉芽增生阻塞，黏膜糜爛壞死；腹部彩超示肝大,淋巴結(jié)腫大融合：深部真菌感染？淋巴瘤？炎性包塊？下肢CT右側(cè)腓骨中下段病變，考慮感染性病變？合并病理性骨折？淋巴結(jié)活檢結(jié)果符合真菌感染(見圖1A)。特殊染色結(jié)果：PAS(+)可找見真菌孢子。我院及北京醫(yī)院骨髓培養(yǎng)均示TM生長(zhǎng)。

A: 病例1(2016月2月14日)淋巴結(jié)活檢組織細(xì)胞內(nèi)可見真菌孢子樣結(jié)構(gòu)。B: 病例2(2019年4月26日)淋巴結(jié)活檢可見大量真菌胞子結(jié)構(gòu)。

病例2，女性，4歲10個(gè)月, 因發(fā)熱、咳嗽14 d入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)好轉(zhuǎn)，既往體質(zhì)欠佳，2歲6個(gè)月起有反復(fù)灰指甲和口腔潰瘍病史，有長(zhǎng)期服用中藥史。體格檢查：神清，貧血面容，左鎖骨上可捫及蠶豆大小串珠狀淋巴結(jié)，活動(dòng)度差，邊界欠清，部分可融合，頸軟，雙肺可聞及少許濕啰音，心率100次/分，腹膨隆，肝肋下4～5 cm，脾肋下7～8 cm，質(zhì)硬。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)2.94×109/L,血紅蛋白(Hb)77 g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)81×109/L;PCT 8.01 ng/mL；肝功能：AST 125.3 IU/L,清蛋白 26.8 g/L，PPD及結(jié)核感染T試驗(yàn)陰性；G試驗(yàn)2 327.1 pg/mL,曲霉菌抗原0.688；體液免疫及淋巴細(xì)胞免疫基本正常；骨髓細(xì)胞學(xué)示增生明顯活躍，可見中毒顆粒。血培養(yǎng)陰性，兩次痰真菌培養(yǎng)、骨髓普通+真菌培養(yǎng)均示TM；胸腹部CT平掃+增強(qiáng)顯示：(1)脾大，脾臟內(nèi)結(jié)節(jié)狀不均勻強(qiáng)化，性質(zhì)待定；(2)肺部感染(真菌？結(jié)核？)，腹膜后腫塊彩超示脾大、肝大，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)大，盆、腹腔積液。淋巴結(jié)活檢符合真菌性淋巴結(jié)炎(見圖1B)。特殊染色結(jié)果：真菌熒光免疫染色及PAS染色(+)。

1.2 診療經(jīng)過(guò) 病例1先后予以伏立康唑(3周)、兩性霉素B脂質(zhì)體抗真菌感染(2周)，護(hù)肝等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪：出院后一直予以伊曲康唑口服，右下肢腫塊逐漸消退，多次肺泡灌洗及骨髓真菌培養(yǎng)均陰性后再服藥6個(gè)月，共1年后停藥，現(xiàn)隨訪患兒未再?gòu)?fù)發(fā)，偶有感冒，體質(zhì)一般，已上幼兒園，目前正在準(zhǔn)備造血干細(xì)胞移植過(guò)程中(等待配型結(jié)果中)。病例2予以伏立康唑抗真菌感染(家屬因經(jīng)濟(jì)原因拒絕用兩性霉素B)，用藥2 d后體溫正常，病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪：出院后一直口服伏立康唑治療，多次復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均陰性，肺部CT病變吸收，腹部彩超脾肋下未及，肝肋下17 mm，共7個(gè)月后停藥。目前患兒體質(zhì)尚可，無(wú)其他特殊不適。見圖2、3。

A: 2016年1月22日肺部CT示片狀高密度影及彌漫性分布斑點(diǎn)狀、大小不一結(jié)節(jié)狀密影；B: 2016年3月22日示片狀高密度影及彌漫性分布條索狀、結(jié)節(jié)狀高密度影范圍較前明顯縮小。

A:2019年4月19日肺部CT示雙肺彌漫分布小結(jié)節(jié)模糊影；B:2019年7月13日復(fù)查示左肺上葉可見少許淡薄斑片狀影，未見結(jié)節(jié)模糊影。

1.3 基因檢測(cè)結(jié)果 病例1行免疫缺陷相關(guān)基因檢測(cè)示：免疫缺陷病(STAT1基因突變)，病例2因經(jīng)濟(jì)因素未完善免疫缺陷相關(guān)基因檢測(cè)。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“馬爾尼菲青霉菌/病”或“馬爾尼菲籃狀菌/病”為關(guān)鍵詞，檢索時(shí)間為2010年1月—2020年1月，在萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索中文共484篇，“馬爾尼菲青霉菌/病”或“馬爾尼菲籃狀菌/病”和“兒童”共23篇，其中病例報(bào)告21篇。同時(shí)以“Penicilliummarneffei或Talaromycesmarneffei”為關(guān)鍵詞對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，英文文獻(xiàn)共340篇。以“Penicilliummarneffei或Talaromycesmarneffei”和“children”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索共24篇，病例報(bào)告10篇。因搜索到的英文文獻(xiàn)病例大部分來(lái)自國(guó)內(nèi)，因此將國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一起總結(jié)。

HIV陰性兒童TSM病例共53例，年齡3個(gè)月～13歲，其中男性36例(67.9%),臨床表現(xiàn)：大部分患兒以呼吸系統(tǒng)疾病為首發(fā)30例(56.6%)，神經(jīng)系統(tǒng)4例(7.5%)，皮疹4例(7.5%)，頸部腫塊3例(5.7%)，下肢腫塊起病1例(1.9%)；合并嗜血細(xì)胞綜合征6例。其中發(fā)熱45例(84.9%)，肝大35例(66.0%)，脾大30例(56.6%)，淋巴結(jié)腫大30例(56.6%)，皮疹(膿皰或結(jié)節(jié))7例(13.2%)，誤診肺結(jié)核5例(9.4%)。既往史：X-連鎖高IgM 6例，反復(fù)口腔潰瘍4例，反復(fù)肺炎4例，先天性巨結(jié)腸2例，早產(chǎn)2例，結(jié)核2例，高IgE綜合征、G-6PD酶缺乏、白血病、水痘、左下肺囊腺瘤樣畸形合并感染各1例。確診方法：骨髓培養(yǎng)24例(45.3%)，血培養(yǎng)23例(43.4%)，淋巴結(jié)活檢16例(30.2%)，肺泡灌洗培養(yǎng)8例(15.1%)，肺活檢4例(7.5%),痰真菌培養(yǎng)2例(3.8%)，腦脊液、腹腔穿刺液、皮膚、腫塊分泌物培養(yǎng)各1例，支氣管內(nèi)膜、皮膚、腦組織活檢各1例。治療：伏立康唑14例，兩性霉素B脂質(zhì)體+伊曲康唑11例，伏立康唑+伊曲康唑8例，兩性霉素B脂質(zhì)體+伏立康唑4例，兩性霉素3例，氟康唑3例，伊曲康唑2例，兩性霉素+氟康唑1例，未治療7例。預(yù)后：好轉(zhuǎn)32例(60.4%)，死亡21例(39.6%)。

3 討論

TSM是由TM感染引起的一種深部真菌病，多見于HIV陽(yáng)性患者，HIV陰性兒童播散性TSM報(bào)道很少[3]，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常導(dǎo)致臨床誤診及漏診[4]。TM為條件致病菌，是迄今所發(fā)現(xiàn)的唯一能使人類致病的雙相青霉菌，是東南亞地區(qū)重要的致病性熱變形真菌[5]，吸入分生孢子為主要傳播途徑[6]。根據(jù)其生物特性2011年由馬爾尼菲青霉菌更名為馬爾尼菲籃狀菌[7]。TM感染病情進(jìn)展快，病死率高，因此快速準(zhǔn)確地診斷對(duì)改善患兒預(yù)后起著至關(guān)重要的作用[8]。TM通常經(jīng)肺侵入人體，肺常是全身性播散性感染的首要器官。也可通過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)播散，出現(xiàn)淋巴結(jié)、肝脾大及三系或兩系減少。本文病例2有發(fā)熱及咳嗽，但咳嗽癥狀及肺部體征均不明顯，而肺部CT改變均較重。因此，早期行肺部CT檢查有助于臨床判斷。TSM臨床缺乏特異性，易與隱球菌病、結(jié)核病等混淆，給臨床診斷帶來(lái)困難，而HIV陰性TM感染典型臨床表現(xiàn)仍未明確[2]。Qiu等[9]發(fā)現(xiàn)HIV陰性TM感染合并胸腔積液患者中，31.1%被誤診為結(jié)核感染，并長(zhǎng)期接受抗結(jié)核治療。真菌培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查是診斷TSM的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。本院病例1以肢體腫塊起病，后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，誤診為結(jié)核感染。病例2以發(fā)熱，肝脾大及三系減少起病，高度考慮血液系統(tǒng)疾病，最后2例均行骨髓培養(yǎng)及淋巴結(jié)活檢確診。因此,在臨床上出現(xiàn)治療療效欠佳，應(yīng)盡早行培養(yǎng)或組織活檢以明確診斷。病例2 G試驗(yàn)和半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM試驗(yàn))均增高，但病例1均正常，因此不能只根據(jù)G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)結(jié)果否定侵襲性真菌感染的可能,需結(jié)合臨床判斷。TSM多發(fā)生于HIV陽(yáng)性患者，但也可發(fā)生于HIV陰性者，表明HIV陰性和沒有繼發(fā)性免疫缺陷的TSM患者可能有潛在的未被認(rèn)識(shí)的免疫缺陷。因此，對(duì)HIV陰性侵襲性真菌感染患兒進(jìn)行基因檢測(cè)是很有必要的。研究證實(shí)，HIV陰性TSM常有免疫功能異常，如嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷、先天性中性粒細(xì)胞缺乏、高IgE和高IgM綜合征等[11-12]。(IFN-γ)/STAT1信號(hào)通路和STAT3-介導(dǎo)Th17分化等基因缺陷可能與HIV陰性兒童真菌感染相關(guān)[2，13]。Lee等[14]研究發(fā)現(xiàn)，信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子1(STAT1)功能獲得性紊亂是兒童侵襲性真菌病的潛在病因。Zeng等[11]回顧7例非HIV-TSM嬰幼兒，其中5例有反復(fù)肺炎、鵝口瘡及嗜血細(xì)胞綜合征等基礎(chǔ)疾病。文獻(xiàn)總結(jié)報(bào)道了19例免疫缺陷患者中15例為侵襲性真菌感染，10例為x-連鎖高IgM綜合征，3例高IgE綜合征，4例STAT1獲得性紊亂，2例常染色體隱性IFN-γRI缺陷[15-16]。本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)病例中近50%患兒既往存在不同程度的免疫基礎(chǔ)疾病,說(shuō)明TSM患者大部分跟免疫功能缺陷或異常相關(guān)。本文報(bào)道的2例患兒均存在免疫功能異常，但T細(xì)胞免疫及體液免疫均無(wú)異常，其中病例1基因檢測(cè)示STAT1基因突變，確診為免疫缺陷病；病例2既往有反復(fù)灰指甲及口腔潰瘍病史，為慢性皮膚黏膜念珠菌感染(CMC)的特征。STAT1是細(xì)胞多種信號(hào)傳導(dǎo)途徑相交叉的樞紐，其基因突變可導(dǎo)致原發(fā)性免疫缺陷病(PID)的發(fā)生[17-18]。98% STAT1功能獲得性突變可能發(fā)展為CMC感染[19]，若發(fā)生侵襲性真菌感染或癌癥，提示預(yù)后不良[20]。本文病例1確診STAT1基因突變，既往無(wú)CMC感染，而未確診的病例2既往卻有CMC感染的臨床特點(diǎn)。STAT1基因突變致侵襲性真菌感染的報(bào)道甚少,甘川等[21]報(bào)道5例STAT1功能獲得性基因突變兒童慢性皮膚黏膜念珠菌病中僅1例為侵襲性真菌感染。病例1即為STAT基因突變所致侵襲性TSM。STAT1功能獲得性突變患者70%～80%的淋巴細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞功能及免疫球蛋白處于正常水平。目前STAT1基因突變致免疫缺陷病除干細(xì)胞移植外，尚缺乏有效療法。國(guó)外有15例患者接受了造血干細(xì)胞移植(HSCT)治療，其中僅有6例存活(40%)。因此HSCT可以作為一種有效的治療方式，但其并發(fā)癥可能導(dǎo)致移植后重建失敗而降低存活率[22]。

TSM的治療方案目前尚無(wú)統(tǒng)一建議，早期診斷及有效、低毒、規(guī)律的抗真菌藥物是治療的關(guān)鍵。TSM抗菌藥物治療方案首選兩性霉素B，接著用伊曲康唑序貫治療[23]。但兩性霉素B可致肝腎功能損傷、重度低血鉀等嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有一定局限性。伏立康唑是新型廣譜三唑類抗真菌藥，可作為TSM的治療藥物應(yīng)用于臨床。Ouyang等[24]分析伏立康唑在治療播散性TM感染安全性和療效性發(fā)現(xiàn)，14例患者中10例第16周完全緩解，3例部分緩解，只有1例無(wú)反應(yīng)，均證實(shí)伏立康唑是一種有效、耐受性良好的治療方法[25]。本組2例播散性TSM中病例1先后予以靜脈滴注伏立康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈滴注，后改用伊曲康唑口服維持治療，1年后停藥；病例2予以伏立康唑靜脈滴注4周后改口服，7個(gè)月后逐漸停藥，均取得良好的治療效果。

綜上所述，TSM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，容易誤診及漏診，給臨床診斷帶來(lái)困難。因此，對(duì)于抗菌藥物治療無(wú)效，且普通感染無(wú)法解釋的多系統(tǒng)損傷，應(yīng)警惕本病可能，盡快完善血、骨髓、肺泡灌洗液培養(yǎng)，以及組織活檢(皮膚、淋巴結(jié)等)等檢查進(jìn)一步明確，同時(shí)積極查找導(dǎo)致TSM可能的基礎(chǔ)疾病，如免疫缺陷相關(guān)基因檢測(cè)，從而達(dá)到早期診斷，早期治療，降低病死率的目的，改善預(yù)后。