劉厚榮，杜志成，楊 文

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院 東莞市人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，廣東 東莞 523000； 2. 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)系，廣東 廣州 510080)

醫(yī)院感染不僅給患者帶來(lái)巨大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和安全[1]。手衛(wèi)生是預(yù)防與控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的方法，可降低20%～40%的醫(yī)院感染[2]。國(guó)內(nèi)外重大的醫(yī)院感染事件主要傳播途徑是醫(yī)務(wù)人員的手[3]。手衛(wèi)生雖然簡(jiǎn)單，但如何提高手衛(wèi)生依從性一直是醫(yī)院管理者致力于研究的課題[4]。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率較低，主要原因是工作繁忙、手衛(wèi)生設(shè)施或用品不足、手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)欠缺等[5]。PDCA循環(huán)法是美國(guó)管理學(xué)家戴明提出的一種質(zhì)量管理程序[6]，通過(guò)計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)4個(gè)階段，使工作質(zhì)量在循環(huán)中不斷完善與提高。本研究采用網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查的形式，通過(guò)分析某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響因素，并提出針對(duì)性的集束化干預(yù)措施，應(yīng)用PDCA循環(huán)法提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T 313—2009[7]、世界衛(wèi)生組織(WHO)的《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》制定該院的《手衛(wèi)生調(diào)查表》，由醫(yī)院感染管理專職人員每周隨機(jī)到各科室督查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并對(duì)工作人員進(jìn)行知識(shí)考核。依據(jù) 《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》WS/T 312—2009[8]，通過(guò)中優(yōu)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)獲取醫(yī)院感染病例數(shù)及同期住院患者數(shù)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病情況。醫(yī)院感染病例診斷依據(jù)2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]進(jìn)行。依據(jù)手衛(wèi)生耗材倉(cāng)庫(kù)出庫(kù)數(shù)量及同期住院患者床日數(shù)，統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生耗材床日消耗量。2014年1—12月為干預(yù)前，2015年1月—2020年12月為動(dòng)態(tài)干預(yù)后。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段(P) 為了解醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率低或不愿意執(zhí)行手衛(wèi)生的原因，醫(yī)院感染管理辦公室感染監(jiān)控專職人員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法設(shè)計(jì)《手衛(wèi)生認(rèn)知及影響因素調(diào)查表》于網(wǎng)頁(yè)版問(wèn)卷星平臺(tái)發(fā)布，并于2014年12月1—10日發(fā)動(dòng)全院所有醫(yī)務(wù)人員完成調(diào)查，調(diào)查者通過(guò)后臺(tái)核實(shí)無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析，發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的主要因素，提出并落實(shí)針對(duì)性集束化干預(yù)措施。

1.2.2 實(shí)施階段(D) 2015年1月起落實(shí)集束化干預(yù)措施并于PDCA循環(huán)中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.1 完善制度流程 根據(jù)2007年WHO發(fā)布的《WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》[10]，2019年11月起依據(jù)中國(guó)衛(wèi)生健康委新發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T 313-2019[11]及2020年發(fā)布的《手消毒劑通用要求》[12]，不斷完善該院手衛(wèi)生制度流程、宣傳圖示等。

1.2.2.2 完善手衛(wèi)生設(shè)施 張貼手衛(wèi)生提示圖，及時(shí)補(bǔ)充手衛(wèi)生用品：診療區(qū)域均安裝非手觸式水龍頭和干手設(shè)備，治療車(chē)、病房?jī)?nèi)配備快速手消毒劑，無(wú)菌柜、治療車(chē)上張貼手衛(wèi)生時(shí)刻圖，洗手池旁張貼洗手步驟圖，病區(qū)各區(qū)域張貼手衛(wèi)生溫馨提示圖；引進(jìn)不黏手的水劑型快速手消毒劑，提供多種類型、不同成份的手衛(wèi)生用品予臨床科室使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

1.2.2.3 開(kāi)展手衛(wèi)生宣傳活動(dòng)及拍攝教學(xué)視頻 在每年5月5日WHO手衛(wèi)生日時(shí)舉辦相關(guān)宣傳活動(dòng)，邀請(qǐng)醫(yī)院院長(zhǎng)、科主任及護(hù)士長(zhǎng)參加，以點(diǎn)帶面提高全員手衛(wèi)生意識(shí)；另外，通過(guò)多形式多途徑宣傳，推廣手衛(wèi)生知識(shí)，時(shí)刻提醒醫(yī)務(wù)人員要執(zhí)行手衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員、患者、陪人乃至社會(huì)人民群眾的手衛(wèi)生意識(shí)，如邀請(qǐng)專家授課、日常培訓(xùn)、門(mén)診手衛(wèi)生宣教、自編自創(chuàng)洗手舞、舉辦攝影及漫畫(huà)比賽、派發(fā)手衛(wèi)生宣傳資料等，拍攝六步洗手法、外科手消毒教學(xué)視頻發(fā)布于院內(nèi)OA系統(tǒng)供各科室播放學(xué)習(xí)，聯(lián)合東莞市衛(wèi)生健康局拍攝“說(shuō)醫(yī)不二手衛(wèi)生宣教片”，在院內(nèi)多媒體平臺(tái)及各公眾號(hào)、市內(nèi)公交系統(tǒng)播放等。

1.2.2.4 培訓(xùn)與考核 醫(yī)院感染管理辦公室專職人員每年不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、新畢業(yè)生、規(guī)培生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)和考核，每周隨機(jī)提問(wèn)考核；利用感控工作間(或問(wèn)卷星)平臺(tái)至少每季度開(kāi)展感控知識(shí)全員考核，其中包含手衛(wèi)生知識(shí)；各科室每年至少組織兩次全科人員手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，感染監(jiān)控小組成員每月抽查科室人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況。

1.2.3 檢查階段(C)

1.2.3.1 統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生耗材床日消耗量 醫(yī)院感染管理辦公室每季度統(tǒng)計(jì)各科室手衛(wèi)生耗材床日消耗量，根據(jù)不同科室的風(fēng)險(xiǎn)程度制定相應(yīng)科室的手衛(wèi)生耗材床日消耗量目標(biāo)值，通過(guò)排序?qū)⑴c目標(biāo)值差距比最大的10個(gè)科室于院內(nèi)OA公布，并要求相應(yīng)科室提交問(wèn)題分析及整改反饋表。

1.2.3.2 院科兩級(jí)督查 使用WHO《手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》進(jìn)行督查(2020年1月起啟用感控工作間進(jìn)行督查)，醫(yī)院感染管理辦公室每月至少督查200人次，各科室每月至少督查40人次，并將數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比、公示，逐步加強(qiáng)科室負(fù)責(zé)人對(duì)手衛(wèi)生管理工作的重視，杜絕數(shù)據(jù)造假現(xiàn)象。

1.2.3.3 增加獎(jiǎng)懲內(nèi)容 每年評(píng)選10個(gè)手衛(wèi)生優(yōu)勝科室，獎(jiǎng)勵(lì)快速手消毒劑和洗手液；手衛(wèi)生數(shù)據(jù)作為每半年評(píng)比優(yōu)勝感染監(jiān)控科室的重要指標(biāo)；將手衛(wèi)生指標(biāo)與科室績(jī)效掛鉤，督促科室負(fù)責(zé)人重視手衛(wèi)生管理。

1.2.4 處理階段(A) 以年度作為一個(gè)循環(huán)周期，醫(yī)院感染管理辦公室對(duì)督查問(wèn)題、手衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)匯總反饋相應(yīng)科室，科室結(jié)合自查情況及時(shí)總結(jié)分析存在問(wèn)題及整改效果，將存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，逐步提高手衛(wèi)生管理質(zhì)量。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算方法 影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的因素構(gòu)成比=該選項(xiàng)選擇數(shù)量/收回份數(shù)×100%；手衛(wèi)生依從率=手衛(wèi)生執(zhí)行時(shí)機(jī)數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)×100%；快速手消毒劑+洗手液床日消耗量(mL/床日)=(快速手消毒劑總消耗量+洗手液總消耗量)/同期住院患者床日數(shù)；擦手紙床日消耗量(張/床日)=擦手紙總消耗量/同期住院患者床日數(shù)；醫(yī)院感染例次發(fā)病率=醫(yī)院感染患者例次數(shù)/同期住院患者數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果主要采用頻數(shù)(構(gòu)成比)表示，手衛(wèi)生耗材床日消耗量與醫(yī)院感染例次發(fā)病率以年平均值表示；隨年份的線性趨勢(shì)采用線性回歸進(jìn)行分析；手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生耗材床日消耗量與醫(yī)院感染例次發(fā)病率相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析；以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 2014年12月對(duì)該院所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不記名手衛(wèi)生問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷2 513份，回收1 806份，回收率為71.87%；調(diào)查醫(yī)生507名(28.07%)、護(hù)士1 185名(65.61%)、醫(yī)技人員99名(5.48%)、其他人員15名(0.83%)。手衛(wèi)生重要性的選擇：很重要1 756名(97.23%)，重要50名(2.77%)，無(wú)一人認(rèn)為不重要。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響因素調(diào)查中，占比最高的為“有必要增加醫(yī)院快速手消毒劑的品種”(95.46%)，其次為“手衛(wèi)生耗材用完后未及時(shí)補(bǔ)充”(63.62%)，以及“頻繁使用快速手消毒劑會(huì)傷手”(48.84%)；占比較低的為“對(duì)洗手液過(guò)敏”(4.43%)，以及“手衛(wèi)生設(shè)施不方便”(3.05%)。見(jiàn)表1。

表1 1 806名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性影響因素調(diào)查結(jié)果

2.2 集束化干預(yù)措施執(zhí)行情況 通過(guò)7年P(guān)DCA循環(huán)對(duì)手衛(wèi)生管理工作持續(xù)改進(jìn)，2020年手衛(wèi)生設(shè)施完善率、依從率、正確率、知曉率分別為99.36%、86.87%、86.55%、96.24%，高于2014年的41.19%、49.90%、13.46%、62.65%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 集束化干預(yù)措施執(zhí)行前后手衛(wèi)生相關(guān)情況比較

2.3 手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生耗材床日消耗量與醫(yī)院感染例次發(fā)病率的相關(guān)性分析

2.3.1 手衛(wèi)生耗材床日消耗量、醫(yī)院感染例次發(fā)病率線性分析 應(yīng)用PDCA循環(huán)法落實(shí)集束化干預(yù)措施后，手衛(wèi)生依從率、快速手消毒劑+洗手液及擦手紙床日消耗量逐年上升，醫(yī)院感染例次發(fā)病率則逐年下降，見(jiàn)表3。線性回歸模型結(jié)果顯示：手衛(wèi)生依從率=6.248×年份-12 540，模型P<0.001，快速手消毒劑+洗手液床日消耗量=1.182×年份-2 373.782，模型P=0.013；擦手紙床日消耗量=0.508×年份-1 018.011，模型P<0.001；醫(yī)院感染例次發(fā)病率=-0.326×年份+658.724，模型P<0.001，線性趨勢(shì)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1。

表3 2014—2020年手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生耗材床日消耗量及醫(yī)院感染例次發(fā)病率情況

圖1 線性回歸模型年度趨勢(shì)圖

2.3.2 手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生耗材床日消耗量、醫(yī)院感染例次發(fā)病率線性分析 手衛(wèi)生依從率、速干手消毒劑+洗手液及擦手紙床日消耗量分別與醫(yī)院感染例次發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.977、-0.793、-0.951)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為<0.001、0.033、<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)院感染例次發(fā)病率與手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生耗材床日消耗量的Pearson相關(guān)系數(shù)

3 討論

手衛(wèi)生管理質(zhì)量的提高是一個(gè)需要持之以衡的過(guò)程，為提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，某院經(jīng)過(guò)7年的監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)與分析，形成監(jiān)測(cè)-反饋-整改-監(jiān)測(cè)的PDCA動(dòng)態(tài)循環(huán)，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查了解管理的薄弱環(huán)節(jié)，制定集束化干預(yù)措施并落實(shí)，再進(jìn)行督查和效果評(píng)估，分析措施落實(shí)效果，通過(guò)環(huán)環(huán)緊扣，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，周而復(fù)始，使手衛(wèi)生工作質(zhì)量的改進(jìn)形成一個(gè)階梯上升的質(zhì)量管理環(huán)[13]。

干預(yù)前期開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查找出影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的主要因素，通過(guò)落實(shí)針對(duì)性干預(yù)措施如引進(jìn)不黏手的水劑型手消毒劑、提供多種品牌的手消毒劑供臨床科室選擇等，結(jié)合多途徑、多元化的培訓(xùn)，考核、宣傳、督導(dǎo)等方式，逐步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。與2014年相比，2020年手衛(wèi)生依從率從49.90%上升至86.87%，快速手消毒劑+洗手液和擦手紙床日消耗量分別增長(zhǎng)了103.80%、50.17%，醫(yī)院感染例次發(fā)病率則下降了66.79%，手衛(wèi)生依從率、快速手消毒劑+洗手液及擦手紙床日消耗量與醫(yī)院感染例次發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明落實(shí)集束化干預(yù)措施取得成效。

醫(yī)院感染的傳播途徑以接觸傳播為常見(jiàn)，其中手是最重要的傳播媒介，正確執(zhí)行手衛(wèi)生是有效控制病原體傳播及降低醫(yī)院感染發(fā)生率最基本、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的手段[14]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)的手衛(wèi)生指南[15]強(qiáng)調(diào)，單獨(dú)的手衛(wèi)生教育培訓(xùn)是不夠的，需要結(jié)合其他干預(yù)措施才可以達(dá)到改進(jìn)手衛(wèi)生依從性的效果。若缺乏行之有效的監(jiān)管措施，手衛(wèi)生制度容易流于形式，難以落實(shí)，故提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、知曉率需要克服多方面的因素[16]。另外對(duì)手消毒劑過(guò)敏或體驗(yàn)不佳會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員的使用意愿，提供多種類型不同成份的快速手消毒劑，選用不含乙醇但仍能保證消毒效果的手消毒劑，或增加護(hù)膚、易干等功能，由臨床工作人員根據(jù)體驗(yàn)選擇。有研究[17]顯示，群體影響、榜樣效應(yīng)是影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的重要因素。只有每個(gè)工作人員將手衛(wèi)生工作視為常規(guī)職責(zé)的一部分，明確把握手衛(wèi)生時(shí)機(jī)才是阻斷病原體傳播的最好措施，通過(guò)加強(qiáng)教育與監(jiān)督不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，提高責(zé)任心，逐步使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中，能夠養(yǎng)成一種習(xí)慣，成為一種自覺(jué)行為[18]。

手衛(wèi)生觀察過(guò)程存在霍桑效應(yīng)(霍桑效應(yīng)是指當(dāng)人們知道自己成為觀察對(duì)象而改變行為的傾向)，導(dǎo)致依從率的數(shù)據(jù)與客觀不符，而手衛(wèi)生耗材床日消耗量是能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員操作過(guò)程執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)相對(duì)客觀的指標(biāo)，國(guó)外有推行以手衛(wèi)生用品消耗量作為手衛(wèi)生執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)[19]。另外有研究[5]表明，手衛(wèi)生用品消耗量作為手衛(wèi)生依從性的一個(gè)重要客觀指標(biāo)，提高手衛(wèi)生依從性能有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率，隨著手衛(wèi)生相關(guān)物品投入的增加，醫(yī)院感染例次發(fā)病率逐步下降，與本研究結(jié)果一致。

周霞等[20]研究表明，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，能降低醫(yī)院感染發(fā)病率，減少患者的住院費(fèi)用，縮短患者住院日。縮短平均住院日不僅能減輕患者的負(fù)擔(dān)，而且可加快醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)，達(dá)到在不增加醫(yī)院床位的前提下提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[21]。但長(zhǎng)期以來(lái)，因臨床科室考慮到經(jīng)濟(jì)支出問(wèn)題，干手紙巾、快速手消毒劑使用完后未及時(shí)添加的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，導(dǎo)致手衛(wèi)生依從性低[22]。另外，醫(yī)院對(duì)手衛(wèi)生工作支持力度不容忽視，特別是在資金方面的大力投入，包括洗手設(shè)施的改建和配置，以及耗材成本的承擔(dān)。孫明潔等[23]研究表明，醫(yī)院免費(fèi)提供手衛(wèi)生用品，增加手衛(wèi)生設(shè)施投入，給醫(yī)務(wù)人員提供方便、快捷的手衛(wèi)生環(huán)境，可提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及正確率。因此，建議由醫(yī)院與科室各承擔(dān)50%手衛(wèi)生耗材費(fèi)用[24]，有條件的醫(yī)院可取消手衛(wèi)生耗材費(fèi)用納入各科室成本核算，同時(shí)建立激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)科室手衛(wèi)生工作的開(kāi)展，年終通過(guò)考核指標(biāo)，對(duì)手衛(wèi)生工作突出科室予以減免當(dāng)年所有的手衛(wèi)生耗材費(fèi)用的獎(jiǎng)勵(lì)，有效促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的提高。

本研究不足之處是獲取的手衛(wèi)生耗材消耗量是以倉(cāng)庫(kù)出庫(kù)數(shù)量來(lái)統(tǒng)計(jì)，存在部分科室領(lǐng)用后沒(méi)有用完就過(guò)期的情況，可能與實(shí)際數(shù)據(jù)有差距，下一步將申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)具有身份識(shí)別功能的智能控制快速手消毒劑出液器，便于獲取每一名醫(yī)務(wù)人員使用量以及真實(shí)床日消耗量數(shù)據(jù)。

應(yīng)用PDCA循環(huán)法，落實(shí)集束化的手衛(wèi)生對(duì)策[25]，加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)，進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，促進(jìn)手衛(wèi)生耗材的使用，實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有效地減少因醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不合格而導(dǎo)致的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染的發(fā)生，不僅對(duì)醫(yī)院和患者是雙贏的策略，還能使醫(yī)院質(zhì)量管理呈螺旋式上升，實(shí)現(xiàn)由終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變[26]。