解東成，陳紅偉，王圣杰，郭小川

(航空總醫(yī)院腦脊液神經(jīng)外科，北京 100012)

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致腦、脊髓膜的非化膿性炎癥，是嚴重的肺外結(jié)核病[1-2]，是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病，也是一種難治性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，致殘、致死率高達50%[3]。單純內(nèi)科抗結(jié)核、糖皮質(zhì)激素治療難以解決因TBM導(dǎo)致的嚴重高顱內(nèi)壓或腦積水, 而早期進行腦室腹腔分流術(shù)，可能出現(xiàn)腹部結(jié)核分枝桿菌感染、分流失敗等并發(fā)癥。本研究回顧性分析某院收治的重癥TBM并難治性腦積水患者的病歷資料，均采取先行改良腦室外引流術(shù)，抗結(jié)核治療后再行腦室腹腔分流術(shù)的治療方案，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 某院2013—2017年收治的15例重癥TBM并難治性腦積水患者的病歷資料。

1.2 診斷標準[4]符合TBM診斷標準并符合以下條件之一者，即可診斷為重癥TBM：(1)有明顯意識障礙；(2)持續(xù)高熱，反復(fù)驚厥；(3)頑固性顱高壓；(4)腦膜腦炎型TBM、脊髓型TBM；(5)TBM合并急性血行播散型結(jié)核。

1.3 手術(shù)指征及手術(shù)方法 手術(shù)指征：(1)符合TBM診斷標準；(2)經(jīng)規(guī)范治療后腦積水無緩解；(3)腦室仍呈擴張狀態(tài)和/或顱內(nèi)壓漸進性增高。手術(shù)方法：在全麻下行改良式腦室引流術(shù)，全麻插管后，仰臥位，頭部偏右(左)側(cè)傾斜，前(后)角、耳廓后、鎖骨上窩、臍旁做標記線。皮膚消毒后，分流系統(tǒng)經(jīng)過路徑全程貼膜，使皮膚與術(shù)野隔離。采用美國Codman腦脊液分流管及套件，腦室端：在左側(cè)(或右側(cè))腦室前角(或后角)穿刺，分流管腦室段穿刺成功后連接直線型連接器，腹腔端：由頭端向腹腔方向穿出，腹腔段前端分流管與直線型連接器連通，后端分流管不置入腹腔而從腹部皮下切口出(右下腹或左下腹)，并接體外無菌引流袋。通過引流袋與腦室間的相對高度(引流袋的最高點高于患者頭部5～15 cm)控制引流量，并使用引流袋自帶的流量控制器來控制腦脊液流速，使腦脊液流速為10 mL/h左右(5～15 mL/h)，根據(jù)病情可24 h引流，到后期病情穩(wěn)定，顱內(nèi)壓有所降低時也可每日引流8～12 h。當連續(xù)3次不同日腦脊液常規(guī)、生化及微生物等檢查完全正常后，進行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后繼續(xù)積極抗結(jié)核治療。15例患者住院期間均給予標準口服抗結(jié)核用藥方案HRZE(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)。

1.4 療效評價標準 觀察患者體溫、臨床癥狀體征、腦室大小、腦脊液引流情況及性狀，監(jiān)測腦脊液微生物學及常規(guī)生化等。以治療前、后(出院時)患者Evan’s指數(shù)、GCS評分、GOS預(yù)后作為療效評價指標。在出院時評價GOS分級，4～5分為恢復(fù)良好，≤3分為恢復(fù)較差。

1.5 病例隨訪 隨訪方式采用門診與電話、微信相結(jié)合，以患者神經(jīng)系統(tǒng)查體、頭部CT或MRI等作為隨訪內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 2013—2017年共收治15例重癥TBM并難治性腦積水患者，男性7例，女性8例；年齡19～64歲。均曾于外院(結(jié)核?？漆t(yī)院)明確診斷TBM并抗結(jié)核治療有效，但給予常規(guī)脫水、腦脊液置換、腦脊液分流術(shù)等對癥治療后腦室擴張無緩解且顱內(nèi)壓漸進性增高。外院病程2～84個月，既往手術(shù)史：腰穿9例，腰大池持續(xù)引流(LD)5例，腦室外引流(EVD)5例，Ommaya囊置入1例，內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)(ETV)2例，腦脊液分流及修正5例。本次入院均符合重癥TBM診斷標準[4]。所有患者入院時均有頭痛、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)，行頭顱 CT 檢查證實為中重度腦積水(按 Huckman 分級)，且伴不同程度的意識障礙，GCS評分：13～14分8例，9～12分3例，3～8分4例。其中4例確診為肺結(jié)核，1例為肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎，1例為肺結(jié)核合并小腦結(jié)核球，1例20年前曾患TBM，1例10年前曾患TBM，7例無明確原發(fā)結(jié)核病灶。見表1。

表1 15例重癥TBM并難治性腦積水患者的臨床資料特征

2.2 治療效果 治療后患者Evan’s指數(shù)、GCS評分均有顯著改善，見表2。1例引流156 d后，夾閉腦室外引流管1周查頭顱CT腦室無擴張，且無腦積水癥狀，拔除腦室外引流管，余14例進行腦室腹腔分流術(shù)。出院GOS分級，恢復(fù)良好(4～5分)13例(86.7%)，恢復(fù)較差(3分)2例(入院時GOS評分即為3分，1例考慮合并結(jié)核性腦炎，1例為小腦結(jié)核球并多發(fā)腦梗死)。TBM并腦積水手術(shù)前后比較見圖1。

表2 TBM并腦積水患者治療前后Evan’s指數(shù)及GCS評分比較

A：腦室明顯擴張并腦膜強化；B：術(shù)后腦積水消失。

2.3 引流時間及并發(fā)癥 15例患者引流時間59～335 d，平均173.3 d。引流期間無顱內(nèi)感染及分流管堵塞并發(fā)癥。

2.4 隨訪 出院隨訪2～5年，平均4.5年，14例患者狀態(tài)穩(wěn)定，恢復(fù)良好，1例出院3個月后出現(xiàn)腦室擴張，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)分流管腦室段置于透明隔間隙，給予透明隔造瘺，并再次分流后治愈，余無分流并發(fā)癥。

3 討論

我國是結(jié)核病高發(fā)國家，發(fā)病率居高負擔國家的第3位[5]。TBM是繼發(fā)于肺等其他部位的結(jié)核感染，主要由結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行或直接侵入顱內(nèi)而發(fā)病，是神經(jīng)外科常見而嚴重的疾病，對神經(jīng)系統(tǒng)長期損傷率為15.4%～60.6%，病死率為9.8%～33.3%[6]。早期診斷和有效治療是改善患者預(yù)后，降低病死率的關(guān)鍵[7-8]。本組患者合并肺結(jié)核4例，肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎1例，肺結(jié)核合并小腦結(jié)核球1例，顱外結(jié)核發(fā)生率為40.00%，低于王宇等[9]研究報道，分析可能與本研究例數(shù)較少有關(guān)。

對于TBM合并難治性腦積水的治療方法，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準。文獻[10]報道，抗結(jié)核和糖皮質(zhì)激素治療僅能降低患者病死率，但對長期臥床和生活不能自理的殘疾沒有改善。有學者認為腰穿、腦室外引流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)是最有效的方法[11]。也有學者認為過早進行分流，可能導(dǎo)致腹部并發(fā)癥或者結(jié)核病灶播散性腹腔轉(zhuǎn)移[12]。且臨床中反復(fù)腰穿注射藥物操作繁瑣，易導(dǎo)致顱內(nèi)感染發(fā)生，對于高顱壓患者可能誘發(fā)枕骨大孔疝危及生命。而傳統(tǒng)腦室外引流術(shù)，其引流管只能留置7～10 d，且暴露于體外，易并發(fā)顱內(nèi)感染[12-13]，反復(fù)操作同樣會增加患者痛苦及花費，甚至增加顱內(nèi)出血風險。因此，尋找一種能早期解決頑固性顱高壓及腦積水，緩解由此引起的神經(jīng)功能損傷，且操作簡單，不易感染，家屬易接受的治療方法尤為關(guān)鍵。

改良式腦室外引流術(shù)，即腦室腹腔分流管腹腔段外置引流術(shù)，研究[14-15]認為其在治療化膿性腦室炎患者是安全有效的，但對TBM合并難治性腦積水患者來說，國內(nèi)外尚未見報道。此種術(shù)式采用特制的分流裝置將腦室引流管經(jīng)皮下隧道從腹部引出，適用于各種原因引起的短期內(nèi)不宜進行分流的腦積水患者。最新研究[16]表明，腦室引流管皮下潛行超過5 cm能顯著降低感染率，且潛行距離越長感染率越低。本研究采用改良式腦室外引流術(shù)治療TBM并腦積水，15例患者治療后Evan’s指數(shù)、GCS評分均有顯著改善。按出院GOS分級，恢復(fù)良好13例，占86.7%。分析其預(yù)后良好原因可能是由于改良式腦室外引流術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)早期行腦脊液引流緩解了急性顱內(nèi)高壓及腦積水，腦室形態(tài)和腦組織復(fù)位，最大程度恢復(fù)神經(jīng)功能損傷；(2)避免反復(fù)腰穿、腦室鉆孔等痛苦，減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔，家屬易于接受且降低了顱內(nèi)再出血風險；(3)便于定期留取腦脊液標本檢查，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防顱內(nèi)感染；(4)分流管自骨孔皮下潛行至腹部，未直接進入腹腔，避免轉(zhuǎn)移性結(jié)核性腹膜炎和其他腹部并發(fā)癥的發(fā)生。

TBM患者會產(chǎn)生大量纖維蛋白滲出物、炎癥因子、干酪樣壞死物質(zhì)，黏附于腦室壁，并阻塞腦脊液循環(huán)通路，故早期行腦室腹腔分流術(shù)很容易導(dǎo)致分流管堵塞或腹部炎性包裹。研究[11]認為，TBM并腦積水患者經(jīng)長期腦脊液引流后，部分可免于行分流術(shù)，且最終分流并發(fā)癥明顯減少。本研究入組患者均為TBM并腦積水，且外院多次腰穿、EVD、Ommaya囊置入術(shù)、ETV、腦脊液分流術(shù)等單種或多種治療后病情仍繼續(xù)惡化，外院平均病程為14.1個月，最長為84個月，屬于重癥TBM并難治性腦積水。本研究中，引流時間59～335 d，平均173.3 d，引流期間無顱內(nèi)感染及分流管堵塞情況。提示改良式腦室外引流管長期留置不會增加感染風險，分析原因可能為：(1)采用分流管進行腦脊液長程引流，潛行路程足夠長，細菌逆行感染概率降低；(2)每周監(jiān)測腦脊液常規(guī)、生化及微生物情況，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染；(3)嚴格無菌操作。改良式腦室外引流管留置時間長，正規(guī)抗結(jié)核治療結(jié)合腦脊液長程引流，降低腦脊液纖維蛋白，減少結(jié)核分枝桿菌及其毒素含量，改善腦脊液循環(huán)，從而降低分流術(shù)后并發(fā)癥。本研究中1例引流156 d后，夾閉腦室外引流管1周查頭顱CT腦室無擴張，且無腦積水癥狀，拔除腦室外引流管，余14例進行腦室腹腔分流術(shù)。隨訪2～5年，平均4.5年，僅1例因分流管置入透明隔間隙導(dǎo)致腦室再次擴張，經(jīng)透明隔造瘺及再分流后治愈，余未發(fā)生分流管相關(guān)并發(fā)癥，遠低于分流術(shù)后5年累積并發(fā)癥的發(fā)生率(32%)[17]。

改良腦室外引流術(shù)具有操作簡單、留置時間長、不易感染、便于留取標本、避免反復(fù)腰穿或腦室穿刺增加痛苦及出血風險等優(yōu)點，顯著提高最終分流成功率。部分患者可能擺脫終身帶管，尤其適用于重癥TBM并難治性腦積水經(jīng)反復(fù)治療失敗的患者，是一種值得臨床進一步探討應(yīng)用的方法。本研究的不足之處有樣本量較小，無對照組分析等，有待進一步研究探討。