戴文玲

寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院，山東 寧陽(yáng) 271400

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化內(nèi)科常見的急癥類型，暴飲暴食、過度飲酒是急性胰腺炎的誘發(fā)因素。病理機(jī)制是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活引起胰腺自身消化而引發(fā)的局部化學(xué)性炎癥，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），最終可以導(dǎo)致多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）［1］。臨床常見類型為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）兩種。MAP僅表現(xiàn)為腹痛以及發(fā)熱等癥狀，經(jīng)過抑制胰酶分泌以及解痙抗炎治療后多可緩解，而臨床治療中20%～30%的患者可能發(fā)展為SAP，使病情變得危重及并發(fā)癥增多，造成全身代謝紊亂及免疫功能減退，多數(shù)病例死于嚴(yán)重感染和MOF［2］。以往對(duì)于AP患者的病情以及預(yù)后的評(píng)估多以胰淀粉酶為參考，雖然胰淀粉酶對(duì)于早期診斷具有重要價(jià)值，但其水平變化與患者的病情及轉(zhuǎn)歸并無(wú)明確的相關(guān)性［3］。因此，尋求新型生物分子標(biāo)志物進(jìn)行早期檢測(cè)與評(píng)估臨床預(yù)后逐漸成為研究的熱點(diǎn)。本研究試圖揭示胃饑餓素（Ghrelin）與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipid lipocalin，NGAL）水平變化與AP患者預(yù)后的關(guān)系，進(jìn)而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月—2020年9月寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院收治的75例急性胰腺炎患者，依據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《急性胰腺炎診療指南》及分型標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為急性輕癥胰腺炎41例（MAP組）和急性重癥胰腺炎34例（SAP組）。41例MAP患者中男25例，女16例，年齡23～71歲，平均年齡（35.3±12.3）歲；34例SAP患者中男21例，女13例，年齡24～72歲，平均年齡（36.5±12.2）歲；兩組患者的年齡、性別等項(xiàng)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化系統(tǒng)腫瘤及全身急、慢性感染性疾病者，以及未能明確診斷者。

1.2 檢測(cè)方法

患者于入院后即刻采集周圍靜脈血2 ml后，以4000 r／min離心10 min，分離并提取血清，置于Eppendorf管中，－80℃超低溫冰箱保存，全部標(biāo)本采用放射免疫法一次性檢測(cè)Ghrelin、NGAL值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 化療前后血漿Ghrelin與NGAL水平比較

SAP組患者的Ghrelin、NGAL表達(dá)水平均明顯高于MAP組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。Ghrelin與NGAL表達(dá)的水平變化較為相似，提示兩者的水平變化與患者病情程度具有一致性，間接證明了Ghrelin與NGAL的高表達(dá)在一定程度上可以反映急性胰腺炎患者病情的嚴(yán)重程度，提醒臨床醫(yī)師注意并適時(shí)調(diào)整治療策略。見表1。

表1 兩組化療前后血漿Ghrelin與NGAL水平比較（±s）

組別 n Ghrelin（ng／ml） NGAL（nmol／L）MAP組41 236.5±54.5 6.54±5.12 SAP組 34 348.3±55.9 15.12±4.15 t-8.724 -7.86 P ＜0.001 ＜0.001

2.2 Ghrelin、NGAL對(duì)診斷價(jià)值分析

ROC曲線顯示Ghrelin、NGAL診斷ROC曲線下面積分別為0.984、0.802。Ghrelin敏感度為47%，特異度100%；NGAL敏感度為100%，特異度90%。見圖1。

圖1 Ghrelin、NGAL診斷的ROC曲線

3 討 論

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床消化內(nèi)科常見的急性消化系統(tǒng)疾病。由多種病因引起胰酶在胰腺組織內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺局部消化、炎性反應(yīng)等病理改變，部分病例因?yàn)閲?yán)重的SIRS以及級(jí)聯(lián)式瀑布樣炎癥因子的富集作用而造成多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［4］。臨床表現(xiàn)以急性、持續(xù)性腹痛為首發(fā)癥狀而就診，多數(shù)患者血清淀粉酶水平及活性明顯增高（≥正常值3倍或以上），影像學(xué)檢查可顯示胰腺形態(tài)改變，總體死亡率可達(dá)5%～10%。其中急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占我國(guó)急性胰腺炎（AP）發(fā)病總數(shù)的50%以上，病死率高達(dá)20%～35%［5］。ABP多由膽道疾病包括膽道結(jié)石、蛔蟲、異物、oddis括約肌痙攣等原因?qū)е?，其中以膽系結(jié)石為最常見誘因［6］。臨床實(shí)踐證明，SAP患者可出現(xiàn)血清淀粉酶呈現(xiàn)指數(shù)級(jí)上升，同時(shí)CRP也可以提示急性炎癥期反應(yīng)程度，但與胰腺組織損傷程度、消化道功能恢復(fù)及臨床預(yù)后并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)［7］。臨床治療過程中需要對(duì)患者病情程度進(jìn)行預(yù)判，利于及時(shí)進(jìn)行正確的臨床決策，改善預(yù)后，這是本研究的初衷。

胃饑餓素（Ghrelin）是近10年新發(fā)現(xiàn)的、胃底黏膜分泌的一種含有28個(gè)氨基酸的內(nèi)源性腦腸肽，Ghrelin以獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)與生物學(xué)功能在機(jī)體的重要生理活動(dòng)和代謝平衡中發(fā)揮著重要作用，如調(diào)控食欲、促進(jìn)胃液分泌、促進(jìn)胃排空、增強(qiáng)胃動(dòng)力、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入、維持機(jī)體能量代謝平衡等功能，又因其具有促進(jìn)生長(zhǎng)激素釋放功能而被稱為生長(zhǎng)激素釋放促分泌素受體配體［8-9］。Ghrelin廣泛存在于胃腸道黏膜、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及肝小葉組織、丘腦、垂體等部位，可與內(nèi)分泌激素相關(guān)配體結(jié)合發(fā)揮調(diào)控激素分泌和誘導(dǎo)炎癥因子趨化的作用［10］。?；疓hrelin則存在于消化、心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)揮重要作用［11］。研究發(fā)現(xiàn)，Ghrelin可以作為一種促食欲素、促胃酸泌素來(lái)調(diào)節(jié)攝食及新陳代謝的新制劑；制造AP大鼠模型并給予Ghrehin治療，可明顯改善其胰腺組織的血流供應(yīng)量，抑制促炎性白細(xì)胞介素的釋放，并促進(jìn)胰腺組織的再生，提出Ghrehin可能對(duì)AP有防治作用。近年來(lái)隨著對(duì)Ghrehin的進(jìn)一步深入研究，有學(xué)者提出Ghrelin可以作為未來(lái)診斷評(píng)估和預(yù)測(cè)AP病情嚴(yán)重程度的重要檢驗(yàn)指標(biāo)［12］。

作為參與脂質(zhì)代謝以及血清球蛋白結(jié)合物的NGAL，其廣泛參與機(jī)體脂質(zhì)過氧化以及血管內(nèi)皮炎癥損傷過程，近年來(lái)被認(rèn)為與胰脂肪酶以及胰淀粉酶參與胰腺組織的損傷有關(guān)［13-14］。報(bào)道顯示，胰腺組織的自身消化與破壞可以促進(jìn)胰脂肪酶的釋放，繼而誘導(dǎo)NGAL過度參與到脂質(zhì)氧化及運(yùn)載代謝過程，表現(xiàn)為NGAL表達(dá)上調(diào)［15-16］。本研究結(jié)果顯示，SAP組患者的Ghrelin、NGAL表達(dá)水平均明顯高于MAP組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。并且Ghrelin與NGAL表達(dá)的升高水平較為相似，另外，兩者的水平變化與患者病情嚴(yán)重程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，揭示了Ghrelin與NGAL的高表達(dá)在一定程度上反映急性胰腺炎患者的病情存在高度風(fēng)險(xiǎn)，提示Ghrelin及NGAL水平變化與AP患者的預(yù)后密切相關(guān)，提醒臨床醫(yī)師注意Ghrelin及NGAL的變化并適時(shí)調(diào)整治療策略。

關(guān)于急性胰腺炎的治療，有人提出SAP時(shí)機(jī)體會(huì)發(fā)生特殊的代謝變化，比如蛋白質(zhì)分解增多、氮排出增加，使得機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。另外，胰島β細(xì)胞因?yàn)镚hrelin與NGAL的高表達(dá)而產(chǎn)生炎癥損傷，以及葡萄糖代謝障礙和糖異生增加，均誘發(fā)胰島素抵抗引起血糖進(jìn)一步升高。上述因素導(dǎo)致脂肪消耗增加，加之SAP患者脂肪儲(chǔ)備不足，引起體重下降，之后引起抵抗力下降，使得病情加重。也有研究顯示，SAP時(shí)亦會(huì)出現(xiàn)脂肪分解障礙，廓清率降低，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)高脂血癥。因此提出應(yīng)該關(guān)注AP患者的營(yíng)養(yǎng)治療［17］。另外，中醫(yī)治療本病逐漸受到關(guān)注，中醫(yī)認(rèn)為急性胰腺炎屬“腹痛”“肋痛”范疇，病機(jī)在于：血瘀、熱結(jié)及濕蘊(yùn)，故該病治療的主要原則為清熱解毒、通里攻下、理氣開郁［18］。李高輝等［19］研究顯示，茵陳蒿湯能提高溶酶體膜穩(wěn)定性，從而保護(hù)溶酶體膜不被損傷，并能夠降低血清內(nèi)毒素水平，對(duì)抗胰腺炎病變伴發(fā)的內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而減輕內(nèi)毒素對(duì)胰腺組織的破壞，起到保護(hù)胰腺組織的作用。總之，中草藥治療具有多靶向、多機(jī)制和副作用小的優(yōu)勢(shì)，值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步研究，并在臨床推廣應(yīng)用。