黃燕冰，許雪華，王飛紅，李幗媚，李小玉

廣東佛山市中醫(yī)院，廣東528000

腦卒中在我國(guó)具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)，每年發(fā)病率約150/10 萬(wàn)，且呈上升趨勢(shì)[1]。常易伴發(fā)意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙等，其中吞咽障礙發(fā)生率為30%～50%[2]。吞咽障礙常易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、心理障礙等并發(fā)癥[3]，不僅影響病人生活質(zhì)量和病情恢復(fù)，甚至增加病死率和復(fù)發(fā)率[4]?？梢姺e極改善吞咽障礙具有重要意義。Gugging 吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)是一種常用的床邊吞咽功能評(píng)價(jià)工具，能全面評(píng)估各種食物性狀的評(píng)估情況[5]。本研究旨在觀察Gugging吞咽功能評(píng)估在腦卒中病人吞咽障礙進(jìn)食管理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按隨機(jī)數(shù)字表法將2019年5月—2020年7月在我院就診的缺血性腦卒中吞咽障礙病人80例分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組，男23例，女17例，年齡18～75(58.42±7.85)歲，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)[6]：3級(jí)15例，4級(jí)15例，5級(jí)10例。對(duì)照組，男22例，女18例，年齡19～74(59.73±7.74)歲，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：3級(jí)13例，4級(jí)14例，5級(jí)13例。兩組病人性別、年齡、洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[7]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③吞咽障礙，且洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)3級(jí)及以上；④意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，無(wú)認(rèn)知功能障礙；⑤病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)3級(jí)以下；③意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙者；④顱腦腫瘤、顱腦結(jié)核、顱腦損傷等引起的吞咽障礙；⑤咽部有咽部手術(shù)史；⑥合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

①予以常規(guī)治療和護(hù)理：根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[8]遵醫(yī)囑予以常規(guī)治療，包括吸氧、心電監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持、改善腦血循環(huán)、調(diào)脂穩(wěn)斑、神經(jīng)保護(hù)抗血小板等對(duì)癥支持治療。②予以常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、體位護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等。連續(xù)干預(yù)4周。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)Gugging吞咽功能評(píng)估病人吞咽功能制定分級(jí)進(jìn)食管理方案，1次/周，連續(xù)干預(yù)4周。

1.2.2.1 Gugging吞咽功能評(píng)估[9]

分為間接吞咽試驗(yàn)和直接吞咽試驗(yàn)。間接吞咽試驗(yàn)時(shí)病人取坐位或半坐臥位進(jìn)行，主要包含保持15 min注意力、咳嗽或清嗓2次、咽口水，咽口水過(guò)程不流涎，聲音正常，無(wú)嘶啞、過(guò)水聲、含糊不清等。完成1步計(jì)1分，達(dá)5分進(jìn)行直接吞咽試驗(yàn)，低于5分，行內(nèi)鏡檢查。直接吞咽試驗(yàn)是利用水、面包調(diào)制成糊狀、液體、固態(tài)3種不同性狀的食物，首先，糊狀食物評(píng)估，予1/3～1/2勺糊狀食物，觀察吞咽、咳嗽、流口水、聲音改變情況，連續(xù)評(píng)估3～5次，每次均為5分再進(jìn)行液體食物評(píng)估，否則停止試驗(yàn)。其次，液體食物評(píng)估，依次予以3 mL、5 mL、10 mL、50 mL，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照糊狀食物評(píng)估。最后，固態(tài)食物評(píng)估，以面包為主，限時(shí)10 s，重復(fù)5次，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照糊狀食物評(píng)估。間接吞咽試驗(yàn)以及直接吞咽試驗(yàn)總分20分，有一步少于5分則終止試驗(yàn)，分為4個(gè)等級(jí)：無(wú)吞咽障礙、輕度吞咽障礙、中度吞咽障礙、重度吞咽障，對(duì)應(yīng)分值分別為20分、15～19分、10～14分、0～9分。

1.2.2.2 分級(jí)進(jìn)食管理

無(wú)吞咽障礙，采用經(jīng)口進(jìn)食；輕度吞咽障礙，采用經(jīng)口進(jìn)食，食用質(zhì)軟或半流質(zhì)食物，如粥、爛面條等，緩慢飲水；中度吞咽障礙，以糊狀食物為主，如米糊、米湯等，禁止飲水等液體食物；重度吞咽障，禁止經(jīng)口飲食，采用鼻飼管或胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。此外，指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，將棉簽蘸取冰鹽水刺激軟腭、頰、咽部，指導(dǎo)吞咽動(dòng)作；將食物放在健側(cè)，指導(dǎo)病人利用舌頭運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)食物，指導(dǎo)咀嚼、吸吮等動(dòng)作，每次20 min，每天3次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 吞咽功能改善有效率

參考《攝食、吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)》[10]分級(jí)進(jìn)行療效評(píng)估，評(píng)估兩組病人干預(yù)4周后吞咽功能恢復(fù)情況。Ⅰ級(jí)為無(wú)法正常飲水飲食；Ⅱ級(jí)為飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳，每次飲水量約6 mL，進(jìn)食緩慢；Ⅲ級(jí)為飲水出現(xiàn)嗆咳，進(jìn)食無(wú)嗆咳；Ⅳ級(jí)恢復(fù)正常飲水飲食。治愈：干預(yù)后吞咽功能為Ⅳ級(jí)；顯效：吞咽功能改善，吞咽功能分級(jí)提高1級(jí)或2級(jí)；無(wú)效：吞咽功能無(wú)明顯改善。

1.3.2 心理健康評(píng)估

參考漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)，分值0～56分，分值越高，焦慮程度越嚴(yán)重[11]。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

記錄兩組吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人吞咽功能改善有效率比較(見表1)

表1 兩組病人吞咽功能改善有效率比較

2.2 兩組病人HAMA評(píng)分比較(見表2)

表2 兩組病人HAMA評(píng)分比較單位：分

與本組干預(yù)前比較，①P<0.05；與對(duì)照組同期比較，②P<0.05。

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后觀察組吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 Gugging吞咽功能評(píng)估腦卒中吞咽障礙病人具有重要意義

吞咽障礙是由于吞咽中樞受損傷后，引起咽部至食管的反射運(yùn)動(dòng)紊亂，是腦卒中常見的并發(fā)癥，同時(shí)是引起其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。隨著人口老齡化趨勢(shì)推進(jìn)，腦卒中發(fā)病率和患病率不斷上升，尤其是缺血性腦卒中，約占85%[13]。腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為37%～78%，吞咽障礙常易并發(fā)吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂等并發(fā)癥，其中誤吸發(fā)生率為29%～80%[14]，誤吸常易增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中病人是營(yíng)養(yǎng)不良高危群體，發(fā)生率為6.1%～62.0%[15]，其常易并發(fā)各種感染、卒中復(fù)發(fā)、病死，增加不良結(jié)局發(fā)生率[4]。所以，早期積極的篩查、干預(yù)、治療吞咽障礙，制定個(gè)性化的進(jìn)食管理方案，對(duì)于腦卒中病人的康復(fù)具有重要意義。吞咽障礙逐漸受到臨床醫(yī)生重視，已納入腦卒中指南范圍，目前對(duì)于其評(píng)估手段，公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)為視頻熒光造影和纖維鼻咽鏡檢查，但是各地醫(yī)療水平受限，無(wú)法進(jìn)行大力推廣。臨床吞咽功能評(píng)估使用簡(jiǎn)單、便捷，目前應(yīng)用最為廣泛，床旁評(píng)估工具種類繁多，包含Gugging 吞咽功能評(píng)估量表、洼田飲水試驗(yàn)、多倫多床旁吞咽篩查、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表等多種篩查工具。其中洼田飲水試驗(yàn)應(yīng)用報(bào)道較為廣泛，但該方法僅以臨床征象為根據(jù)，篩查時(shí)會(huì)漏診隱性誤吸[16]。Gugging 吞咽功能評(píng)估表能夠全面評(píng)估病人對(duì)各種性狀食物的吞咽情況，包括液體、半固體、固體性狀食物，通過(guò)評(píng)估吞咽功能進(jìn)行飲食指導(dǎo)，同時(shí)能及時(shí)篩查出吞咽障礙，及早干預(yù)，降低肺炎、誤吸、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率，有效性更高。與其他床旁評(píng)估工具不同，Gugging 吞咽功能評(píng)估表評(píng)估過(guò)程從半固體食物開始，而不是從水開始，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，安全性更高。與此同時(shí)，相比其他床旁評(píng)估工具其特異性、信效度更高，尤其對(duì)隱匿性誤吸敏感性更高[17]。宗麗春等[18]發(fā)現(xiàn)，相較于經(jīng)典的洼田氏飲水試驗(yàn)，Gugging 吞咽功能評(píng)估表在腦卒中后吞咽障礙的篩查率更高，反應(yīng)性更好。Gugging 吞咽功能評(píng)估量表具有良好的信效度，可全面評(píng)估病人吞吐過(guò)程和進(jìn)食能力，目前對(duì)于其臨床應(yīng)用報(bào)道較少，本研究旨在觀察Gugging 吞咽功能評(píng)估量表腦卒中后吞咽障礙進(jìn)食管理中應(yīng)用，為Gugging 吞咽功能評(píng)估量表評(píng)估吞咽障礙提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。此外，腦卒中后病人常伴有負(fù)性情緒障礙，臨床關(guān)注不足，本研究通過(guò)改善吞咽功能并觀察其對(duì)負(fù)性情緒的調(diào)節(jié)作用。

3.2 Gugging吞咽功能評(píng)估可明顯提高腦卒中病人的吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率

由表1可見，觀察組治愈19例，有效19例，無(wú)效2例，吞咽困難改善有效率明顯高于對(duì)照組。可見，對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行Gugging吞咽功能評(píng)估，根據(jù)吞咽功能制定個(gè)性化的進(jìn)食管理方案，同時(shí)指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練，能夠有效改善吞咽功能。進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，能提高肌肉的協(xié)調(diào)性，提高舌咽運(yùn)功功能，同時(shí)利于感知的正?；?，促進(jìn)恢復(fù)口咽部功能恢復(fù)[19]。吞咽功能改善后，進(jìn)食過(guò)程中口腔運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)有序，能保證進(jìn)食安全性及有效性，極大避免并發(fā)癥發(fā)生。由表3可見，干預(yù)后，觀察組吸入性肺炎、誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，可見，基于Gugging吞咽功能評(píng)估制定個(gè)性化進(jìn)食管理方案，有利于提高吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 Gugging吞咽功能評(píng)估可改善腦卒中病人的負(fù)性情緒

腦卒中后病人常因遭受肢體功能障礙、社會(huì)角色轉(zhuǎn)換等因素，心理上難以接受，尤其是吞咽障礙病人，無(wú)法正常進(jìn)食，需通過(guò)他人幫助，心理落差巨大，易導(dǎo)致焦慮、抑郁、易怒等負(fù)面情緒。負(fù)性情緒影響病人認(rèn)知功能恢復(fù)，無(wú)法配合治療，影響康復(fù)進(jìn)程。通過(guò)改善吞咽功能，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，樹立病人信心。同時(shí)改善負(fù)性情緒，使病人更加積極主動(dòng)投入訓(xùn)練中，利于整體康復(fù)進(jìn)程，形成良性循環(huán)[20]。表2結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組病人HAMA評(píng)分均較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組?？梢姡纳仆萄使δ軐?duì)腦卒中病人負(fù)性情緒具有調(diào)節(jié)作用，尤其基于Gugging吞咽功能評(píng)估的護(hù)理可有效改善吞咽功能，對(duì)負(fù)性情緒改善更明顯。

4 小結(jié)

基于Gugging吞咽功能評(píng)估為缺血性腦卒中吞咽障礙病人制定分級(jí)進(jìn)食管理方案，能夠有效改善吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善負(fù)性情緒。