許小艷，王絲雨，米弘瑛，鄭 瑞，鄭鵬程，畢 凱，楊景暉，5△

(1.云南省第一人民醫(yī)院兒科，昆明 650032；2.大理大學(xué)，云南大理 671000；3.云南省第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科， 昆明 650032；4.云南省第一人民醫(yī)院藥學(xué)科，昆明 650032；5.云南省血液疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，昆明 650032)

新生兒敗血癥是造成新生兒死亡的主要病因之一[1]。其臨床表現(xiàn)不典型，且病原菌分布及耐藥性不斷發(fā)生變化，為臨床診治帶來挑戰(zhàn)。本文通過分析新生兒敗血癥的臨床特征、病原菌分布及其耐藥性變化，旨在為疾病的早期診斷和指導(dǎo)臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年12月云南省第一人民醫(yī)院新生兒病房收治的確診為敗血癥的患兒166例，所有病例符合2003年版新生兒敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，臨床資料完整。年齡為生后11 min至28 d，胎齡25～41周；男89例，女77例；足月兒95例，早產(chǎn)兒71例；出生體重800～3 700 g，正常出生體重兒(≥2 500 g)102例，低出生體重兒(1 500～<2 500 g)64例，其中包括極(超)低出生體重兒(<1 500 g)20例。本研究經(jīng)云南省第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

回顧性收集166例新生兒敗血癥患兒的臨床資料、血培養(yǎng)病原菌和藥敏結(jié)果。根據(jù)發(fā)病時(shí)間，分為早發(fā)敗血癥(early-onset sepsis，EOS)組和晚發(fā)敗血癥(late-onset sepsis，LOS)組，EOS發(fā)病時(shí)間小于或等于3日齡，LOS大于3日齡[3]，分析臨床特征、病原菌分布及耐藥率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

臨床數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，耐藥率數(shù)據(jù)采用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 出生情況比較

166例新生兒敗血癥中EOS 121例(72.9%)，LOS 45例(27.1%)。LOS組與EOS組胎齡、出生體重構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 EOS與LOS患兒出生情況比較[n(%)]

2.2 母親妊娠期情況比較

EOS組患兒母親胎膜早破、羊水渾濁發(fā)生率明顯高于LOS組患兒母親，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 EOS組與LOS組患兒母親妊娠期情況比較[n(%)]

2.3 臨床表現(xiàn)比較

本研究中新生兒敗血癥病例臨床表現(xiàn)多樣且不典型，程度輕重不一。EOS組患兒呼吸系統(tǒng)癥狀和皮膚膿皰發(fā)生率高于LOS組患兒，LOS組患兒黃疸、消化系統(tǒng)癥狀及醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率高于EOS組患兒，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 EOS與LOS患兒臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.4 病原菌檢出情況及病原菌分布

2.4.1病原菌整體檢出情況

166例新生兒敗血癥共檢出166株病原菌和33種菌群，其中革蘭陰性菌占50.6%(84/166)，革蘭陽性菌占48.2%(80/166)，真菌占1.2%(2/166)。革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative Staphylococcus，CNS)為主，其次為無乳鏈球菌(group B streptococcus，GBS)、腸球菌及金黃色葡萄球菌。革蘭陰性菌以唐菖蒲伯克霍爾德菌為主，其次為大腸埃希菌、克雷伯菌。EOS以革蘭陰性菌為主，占57.0%(69/121)；LOS以革蘭陽性菌為主，占62.2%(28/45)，見表4。

2.4.2病原菌年度變化趨勢

2015—2019年革蘭陽性菌均以CNS為主，無乳鏈球菌(group B streptococcus,GBS)每年均有檢出。革蘭陰性菌年度分布變化較大，2015年以唐菖蒲伯克霍爾德菌及大腸埃希菌為主；2016年唐菖蒲伯克霍爾德菌仍占較大比例，但其他陰性菌占比明顯升高；2017年以大腸埃希菌為主，唐菖蒲伯克霍爾德菌明顯下降；2018年以嗜麥芽假單胞菌為主；2019年各菌種檢出相當(dāng)，見圖1、2。

圖1 2015—2019年革蘭陽性菌及真菌分布變化

圖2 2015—2019年革蘭陰性菌分布變化

2.4.3EOS組與LOS組病原菌分布

EOS組檢出121株病原菌，以革蘭陰性菌為主69株(57.0%)，其次為革蘭陽性菌52株(43.0%)；LOS組檢出45株病原菌，以革蘭陽性菌為主28株(62.2%)，其次為革蘭陰性菌15株(33.3%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.225，P=0.013)。EOS組唐菖蒲伯克霍爾德菌、GBS檢出率高于LOS組，LOS組肺炎克雷伯菌、CNS檢出率高于EOS組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。共計(jì)檢出2株真菌，均見于LOS組，為白色假絲酵母菌，見表4。

表4 EOS組與LOS組患兒血培養(yǎng)病原菌分布[n(%)]

2.5 病原菌耐藥情況

2.5.1革蘭陽性菌耐藥分析

革蘭陽性球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)3株(75.0%，3/4)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(meticillin-resistant coagulase-negative staphylococcus，MRCNS)29株(47.5%，29/61)。未檢出對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌株。主要革蘭陽性菌耐藥率見表5。

表5 新生兒敗血癥檢出主要革蘭陽性菌耐藥率[n(%)]

2.5.2革蘭陰性菌耐藥分析

革蘭陰性菌中共檢出8株產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-1 actamases，ESBLs)菌，都為大腸埃希菌(38.1%，8/21)。主要革蘭陰性菌耐藥率見表6。

表6 新生兒敗血癥主要革蘭陰性菌耐藥率[n(%)]

3 討 論

3.1 新生兒敗血癥臨床特征分析

本研究166例新生兒敗血癥仍以EOS為主(72.9%)，EOS患兒母親胎膜早破、羊水渾濁發(fā)生率明顯高于LOS患兒，說明這兩個(gè)因素與EOS密切相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，提示有必要加強(qiáng)現(xiàn)有的產(chǎn)前篩查措施，以早期診斷和治療孕母圍產(chǎn)期感染，并加強(qiáng)高危兒的監(jiān)護(hù)與管理。與EOS患兒相比，LOS患兒醫(yī)院內(nèi)感染率、胎齡小于32周及出生體重小于1 500 g患兒構(gòu)成比高，與其他報(bào)道一致[5]，這可能與此類患兒進(jìn)行機(jī)械通氣、中心靜脈置管等有創(chuàng)操作，以及長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)、抗生素有關(guān)[4，6]。

本研究EOS患兒表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀、皮膚膿皰比例高于LOS患兒，LOS患兒表現(xiàn)黃疸和消化系統(tǒng)癥狀比例高于EOS患兒。另外，窒息、體溫不升、代謝異常多見于EOS患兒，發(fā)熱、休克及血小板減少較多見于LOS患兒，提示EOS和LOS臨床表現(xiàn)不同，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7-8]。觀察這些臨床癥狀將有助于做出更準(zhǔn)確的早期診斷。

3.2 新生兒敗血癥病原菌分布特點(diǎn)

在西方發(fā)達(dá)國家或地區(qū)，GBS及大腸埃希菌是EOS主要致病菌，CNS是LOS主要致病菌[5-6]。薈萃分析指出，2014年前CNS是我國新生兒敗血癥的主要病原菌[9]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，上海地區(qū)2013—2017年新生兒敗血癥主要病原菌仍是CNS，其中EOS以CNS、木糖氧化產(chǎn)堿菌為主，LOS以CNS、大腸埃希菌為主[8]。沈陽及廣州地區(qū)新生兒敗血癥以革蘭陰性菌為主，最常見病原菌是肺炎克雷伯菌，主要與早產(chǎn)兒LOS有關(guān)，EOS的主要病原菌是GBS或CNS[7，10]。另有研究報(bào)道，大腸埃希菌是國內(nèi)EOS主要病原菌，其次是CNS、木糖氧化無色桿菌和肺炎克雷伯菌，GBS相對較少[11]。本研究革蘭陽性菌與革蘭陰性菌檢出率接近，陽性菌以CNS為主，陰性菌以唐菖蒲伯克霍爾德菌為主。EOS及LOS均以CNS檢出率最高，GBS僅在EOS檢出，克雷伯菌僅在LOS檢出，與上述研究不盡相同，說明新生兒敗血癥細(xì)菌譜因地區(qū)及研究年限不同存在差異，須進(jìn)行縱向流行病學(xué)監(jiān)測，以及時(shí)制訂和調(diào)整感染防控措施。

本研究EOS檢出革蘭陰性菌中唐菖蒲伯克霍爾德菌檢出率最高(21.5%)，與其他研究均不相同。唐菖蒲伯克霍爾德菌為條件致病菌，主要感染新生兒、肺囊性纖維化病、免疫力低下及接受侵入性操作的重癥監(jiān)護(hù)室患者。研究發(fā)現(xiàn)，該菌新生兒期感染占全年齡段的62.8%，臨床病程隱匿，院內(nèi)感染率高，而目前該菌所致新生兒敗血癥研究資料較少，監(jiān)測其流行病學(xué)及耐藥性變化非常重要[12-13]。

與作者前期報(bào)道[14]比較，本研究革蘭陽性菌中CNS、腸球菌及金黃色葡萄球菌檢出率下降，GBS檢出率升高，符合近年來GBS感染率增高趨勢[3]。革蘭陰性菌中唐菖蒲伯克霍爾德菌檢出率明顯上升，大腸埃希菌及克雷伯菌檢出率下降。除CNS外，其他致病菌年度分布均不相同，說明同一地區(qū)不同年份新生兒敗血癥的菌群分布存在明顯差異。

3.3 病原菌耐藥性分析

本研究MRSA和MRCNS檢出率分別為75.0%和47.5%，對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素類耐藥率達(dá)62.3%～100.0%。腸球菌中糞腸球菌對青霉素類和氨芐西林耐藥率明顯低于屎腸球菌。GBS對氨芐西林100.0%敏感，對青霉素G、紅霉素、克林霉素和喹諾酮類中度耐藥，所以氨芐西林仍是GBS和糞腸球菌感染首選藥物。未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺的革蘭陽性菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。由于新生兒用藥的局限性，萬古霉素仍是目前治療β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的MRCNS和MRSA感染的首選藥物。

革蘭陰性菌對氨芐西林普遍耐藥。大腸埃希菌有38.1%為產(chǎn)ESBLs菌株，未檢出產(chǎn)ESBLs的克雷伯菌屬，兩種致病菌對頭孢西丁、頭孢吡肟及ESBLs抑制劑復(fù)合物耐藥率較低(0～16.7%)，對碳青霉烯類未耐藥，產(chǎn)ESBLs菌株檢出率及耐藥率低于文獻(xiàn)報(bào)道[9，10]，亦低于作者前期報(bào)道[14]，考慮與近年來加強(qiáng)感染控制措施，避免濫用廣譜β內(nèi)酰胺類抗生素，減少了醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)ESBLs微生物傳播有關(guān)。唐菖蒲伯克霍爾德菌對頭孢他啶、ESBLs抑制劑復(fù)合物、氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥率較低。文獻(xiàn)報(bào)道該菌在血流感染中總體耐藥率低，哌拉西林/他唑巴坦可作為首選經(jīng)驗(yàn)性藥物，碳青霉烯類藥物對重癥感染、多重耐藥及三、四代頭孢菌素治療效果不佳患者療效較好[12，16]。但該菌具有多重耐藥特點(diǎn)，本研究檢出2株耐碳青霉烯類菌株，應(yīng)監(jiān)測耐藥性變化趨勢，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗生素，減少耐藥株產(chǎn)生。

綜上所述，EOS和LOS的臨床特征和病原菌分布存在差別，同一地區(qū)病原菌分布和耐藥性隨時(shí)間不斷變化，因此，實(shí)時(shí)監(jiān)測本地區(qū)新生兒敗血癥病原菌分布及耐藥性變化，有助于早期診治及合理用藥。