楊穩(wěn)，張沖，宋國(guó)華，王闖，劉玉亮

1.菏澤市立醫(yī)院脊柱外科，山東菏澤 274031；2.菏澤市立醫(yī)院核磁共振室，山東菏澤 274031

峽部裂型腰椎滑脫是脊柱外科的常見(jiàn)病之一，常常引起腰部疼痛及下肢間歇性跛行等癥狀，保守治療效果差，需要手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式常常需要切除后方的全椎板、棘突、棘間韌帶、棘上韌帶，術(shù)中顯露充分，減壓徹底，但是傳統(tǒng)的手術(shù)破壞了脊柱的后方張力帶結(jié)構(gòu)，常常導(dǎo)致患者術(shù)后腰背部疼痛、鄰近節(jié)段退變（adjacent segment disease,ASD）[2]。目前的研究認(rèn)為，后方韌帶復(fù)合體（posterior ligament complex,PLC）在維持脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性方面具有重要意義[3-4]，腰椎術(shù)中保留PLC能夠減少術(shù)后腰背部疼痛癥狀，改善腰部功能，減少術(shù)后ASD的發(fā)生率[5-6]。該院自2016年1月—2018年8月共有68例峽部裂型腰椎滑脫癥，其中35例患者采用保留PLC結(jié)構(gòu)全椎板切除后路腰椎椎間融合的手術(shù)，33例采用傳統(tǒng)的全椎板切除后路腰椎椎間融合手術(shù)，通過(guò)對(duì)兩者進(jìn)行比較，保留PLC后路腰椎椎間融合術(shù)臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的68例峽部裂型腰椎滑脫癥患者為研究對(duì)象，按照術(shù)式分為兩組，觀察組采用保留PLC結(jié)構(gòu)全椎板切除后路腰椎椎間融合術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的全椎板切除后路腰椎椎間融合術(shù)。觀察組35例，男性6例，女性29例；年齡43～69歲，平均年齡（59.34±6.41）歲；L4/5節(jié)段24例，L5/S1節(jié)段11例。對(duì)照組33例，男性7例，女性26例；年齡50~67歲，平均年齡（58.81±5.19）歲；L4/5節(jié)段24例，L5/S1節(jié)段9例。兩組患者的年齡、性別、病變節(jié)段等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均診斷為峽部裂型腰椎滑脫癥；②所有患者均對(duì)研究過(guò)程認(rèn)可并且知曉，且為自愿參與研究；③該研究征得菏澤市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟肝腎等重要器官功能?chē)?yán)重不全者；②精神類疾病或者癡呆者；③凝血功能異常者；④全身免疫性疾病者；⑤手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

所有患者均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)，取俯臥位，手術(shù)方法以L4椎體滑脫為例。

觀察組：手術(shù)以L4棘突為中心，取后正中切口，長(zhǎng)約12 cm，沿骨膜下剝離椎旁肌，顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，見(jiàn)L4雙側(cè)峽部斷裂，局部瘢痕形成，骨贅增生，分別在L4、L5植入合適的椎弓根螺釘，于棘突根部橫斷棘突，保留部分棘突及完整的棘間韌帶、棘上韌帶，切除L4雙側(cè)椎板和下關(guān)節(jié)突，切除L4峽部增生組織及黃韌帶，切除雙側(cè)L5上關(guān)節(jié)突尖部，松解雙側(cè)神經(jīng)根通道，可見(jiàn)L4椎體向前滑移，松解L4/5椎間，雙側(cè)安裝預(yù)彎后的連接棒，鎖緊L5螺母，對(duì)L4椎體撐開(kāi)提拉復(fù)位并鎖緊螺母，見(jiàn)L4椎體基本復(fù)位，刮除L4/5軟骨終板及纖維環(huán)，處理L4/5椎間，試模測(cè)試合適大小的CAGE備用，將術(shù)中切除的骨質(zhì)修剪成骨粒，進(jìn)行L4/5椎間植骨，并打壓結(jié)實(shí)，將自體骨植入CAGE后，植入L4/5椎間，L4/5椎間適當(dāng)加壓后重新擰緊螺母，透視示L4椎體復(fù)位，椎弓根螺釘及融合器位置良好。放置引流管一根，縫合切口，術(shù)畢。

對(duì)照組：術(shù)中切斷L3/4、L4/5的棘上韌帶及棘間韌帶，將L4全椎板完整切除，手術(shù)過(guò)程同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)指標(biāo)記錄觀察組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.3.2臨床療效指標(biāo)在術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月時(shí)應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙評(píng)分（oswestry disability index，ODI）評(píng)估患者腰腿疼痛及腰椎功能改善情況。VAS評(píng)分[7]將疼痛程度用0~10中的數(shù)字表示，0代表無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。ODI評(píng)分[8]，涵蓋10個(gè)項(xiàng)目，腰痛程度、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會(huì)生活狀況和旅行狀況等，每個(gè)項(xiàng)目分值為0~5分，ODI等于實(shí)際得分/（5×回答問(wèn)題數(shù)）×100%，其值越大，表明腰部功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.3術(shù)后ASD評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月時(shí)均拍攝腰椎正側(cè)位、腰椎過(guò)屈過(guò)伸位X線片，24個(gè)月時(shí)ASD標(biāo)準(zhǔn)[9]：影像學(xué)顯示椎間盤(pán)高度減少≥3 mm或鄰近節(jié)段椎體移位≥3 mm或鄰近節(jié)段椎間角度變化≥5°。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別手術(shù)時(shí)間（min） 手術(shù)出血量（mL）觀察組（n=35）對(duì)照組（n=33）t值P值144.21±18.09 143.31±16.44 0.214 0.831 220.09±34.53 216.78±41.17 0.360 0.720

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在術(shù)后24個(gè)月時(shí)，觀察組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的VAS評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者的VAS評(píng)分比較[(±s)，分]

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月觀察組（n=35）對(duì)照組（n=33）t值P值6.03±1.02 5.97±1.08 0.236 0.814 2.03±0.82 2.09±1.13 0.252 0.802 1.26±0.92 1.33±0.92 0.314 0.755 1.11±0.83 1.21±0.62 0.560 0.577 0.72±0.25 1.11±0.28 6.066＜0.001

2.3 兩組患者ODI評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在術(shù)后24個(gè)月時(shí)，觀察組的ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的ODI評(píng)分比較[(±s),分]

表3 兩組患者的ODI評(píng)分比較[(±s),分]

組別術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月術(shù)后24個(gè)月觀察組（n=35）對(duì)照組（n=33）t值P值57.43±8.02 56.06±7.08 0.745 0.459 28.26±5.68 29.33±4.49 0.858 0.394 17.49±6.50 18.48±5.57 0.673 0.504 17.13±2.44 18.30±2.48 1.961 0.054 17.09±4.69 20.06±4.70 2.607 0.011

2.4 兩組患者術(shù)后ASD發(fā)生率比較

在末次隨訪時(shí)，兩組患者均顯示椎間融合，均未有內(nèi)固定松動(dòng)、脫落、斷裂等并發(fā)癥。觀察組1例出現(xiàn)ASD，占2.86%；對(duì)照組8例出現(xiàn)ASD，占24.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.030，P=0.009）。

3 討論

峽部裂型腰椎滑脫癥是脊柱外科常見(jiàn)病之一，常常引起腰部疼痛及間歇性跛行等癥狀，保守治療差，需要手術(shù)治療[1]，目前手術(shù)方案多為全椎板切除減壓術(shù)，不僅切除了全椎板，而且還切除了棘突、棘間韌帶、棘上韌帶等后方結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)期會(huì)引起鄰近節(jié)段退變或病變[2]，有學(xué)者認(rèn)為與病變節(jié)段融合后引起鄰近節(jié)段的負(fù)荷增大、椎間盤(pán)壓力增加有關(guān)[10-11]，也有學(xué)者認(rèn)為后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)預(yù)防鄰近節(jié)段退變或病變方面具有重要意義[4,12-15]。在臨床應(yīng)用中，在保證有效減壓的基礎(chǔ)上，保留后方韌帶復(fù)合體的完整性具有重要意義。

相關(guān)研究對(duì)33例保留PLC腰椎融合內(nèi)固定術(shù)的臨床療效及ASD發(fā)生率進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，保留PLC腰椎融合內(nèi)固定術(shù)的VAS評(píng)分優(yōu)于全椎板切除腰椎融合內(nèi)固定術(shù)（P＜0.05）；保留PLC腰椎融合術(shù)有3例出現(xiàn)了ASD，而全椎板切除腰椎融合內(nèi)固定術(shù)則有21例出現(xiàn)了ASD，并認(rèn)為，保留PLC腰椎融合內(nèi)固定術(shù)在不僅臨床療效良好，而且在減少ASD發(fā)生率方面優(yōu)于切除PLC的全椎板切除融合術(shù)[12]。該次研究結(jié)果顯示，在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，兩組間VAS評(píng)分及ODI評(píng)分相近(P＞0.05)，說(shuō)明兩種手術(shù)方式在早期療效相似，但在術(shù)后24個(gè)月時(shí)，兩組間的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明隨著時(shí)間的推移，鄰近節(jié)段應(yīng)力的重新分布，出現(xiàn)了鄰近節(jié)段的退變或病變，兩組的療效差異逐漸顯現(xiàn)，觀察組有1例出現(xiàn)了ASD，而對(duì)照組則有8例出現(xiàn)了ASD(P＜0.05)，與其研究相似。相關(guān)研究對(duì)132例腰椎融合術(shù)中應(yīng)用保留棘突韌帶復(fù)合體，術(shù)后3.7年時(shí)相鄰節(jié)段的退變率從傳統(tǒng)手術(shù)的30.97%減少到（8.89%）[15]，該次研究保留了韌帶復(fù)合體的鄰近節(jié)段退變率為（2.86%），而對(duì)照組切除了后方韌帶復(fù)合體的鄰近節(jié)段退變率為（21.21%），可能與隨訪時(shí)間不同有關(guān)，都說(shuō)明保留后方韌帶復(fù)合體在降低鄰近節(jié)段的退變具有重要意義。相關(guān)研究采用了保留PLC治療腰椎退變性疾病26例，隨訪了6～36個(gè)月，VAS評(píng)分由術(shù)前的（8.00±0.75）分改善到末次隨訪時(shí)的（1.10±1.05）分，ODI評(píng)分由術(shù)前的（30.10±10.40）分減低到末次隨訪時(shí)的（5.10±3.20）分，26例中有2例出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變，并認(rèn)為保留PLC臨床療效滿意，能夠保護(hù)腰椎的穩(wěn)定性，減少鄰近節(jié)段的退變[5]。該次研究也支持這一結(jié)論，保留PLC腰椎融合術(shù)術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，臨床療效確切，同時(shí)降低鄰近節(jié)段退變。

綜上所述，后方韌帶復(fù)合體的張力帶作用在維持脊柱的穩(wěn)定性具有重要意義，保留韌帶復(fù)合體能夠有效地保護(hù)腰椎的穩(wěn)定性，改善腰椎術(shù)后功能，減少ASD的發(fā)生率，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的全椎板切除腰椎融合術(shù)。