韓悅，翁衛(wèi)群，嚴(yán)麗華，黃馨儀，陶沈力

(1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理學(xué)院，江蘇 南通 226001；2.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 門診部，江蘇 南通 226001;3.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胸心血管外科；4.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院 院長辦公室，江蘇 鹽城 224000)

醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，接受心臟手術(shù)的患者日益增多[1]。心臟手術(shù)涉及全身麻醉、氣管插管、體外循環(huán)等多方面因素，帶來很多術(shù)后問題，其中低氧血癥是術(shù)后常見并發(fā)癥[2]，研究[3]表明，無創(chuàng)通氣可改善氧合，但也會引起呼吸道干燥導(dǎo)致痰液黏稠，所以在無創(chuàng)通氣時需常規(guī)進行霧化吸入。常規(guī)面罩在進行霧化吸入時需中斷無創(chuàng)通氣，可能會增加患者血氧飽和度下降的風(fēng)險[4]，而本研究采用改良無創(chuàng)呼吸機面罩可同時進行氧驅(qū)霧化吸入，既能改善患者的通氣效果又能增加舒適度，現(xiàn)報道如下。

1 改良無創(chuàng)呼吸機面罩的設(shè)計

改良無創(chuàng)呼吸機面罩(專利號：ZL2015207109 72.X)，見圖1，呼吸面罩的輸氧管連接至三通的一個接頭，并將三通的兩個接頭經(jīng)管路分別連接至霧化器和呼吸機，霧化器和三通之間的管路上設(shè)置第一電磁閥，呼吸機和三通之間的管路上設(shè)置第二電磁閥。第一電磁閥和第二電磁閥與控制裝置連接，控制裝置包括處理器和人機交互界面，通過控制第一電磁閥和第二電磁閥的開閉來實現(xiàn)霧化吸入和無創(chuàng)通氣的開關(guān)。霧化治療同時開啟第一電磁閥和第二電磁閥，形成一條與呼吸機相通的呼吸回路，無創(chuàng)呼吸機的正壓把霧化藥液輸入呼吸道，無創(chuàng)通氣同時進行氧驅(qū)霧化吸入。

1.呼吸面罩；2.輸氧管；3.三通管；4.第一電磁閥；

2 改良無創(chuàng)呼吸機面罩的使用效果

2.1 使用對象 2019年12月至2020年8月，便利抽樣法選取某三級甲等醫(yī)院胸外科92例心臟術(shù)后需無創(chuàng)通氣的患者為使用對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)心臟術(shù)后計劃拔管成功并接受無創(chuàng)通氣治療；(3)無霧化吸入藥物禁忌；(4)神志清楚，能有效配合；(5)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動力學(xué)紊亂或嚴(yán)重心律失常；(2)惡性腫瘤、多器官功能衰竭、急性心?；蚝粑婪置谖镞^多需緊急氣管插管；(3)兩次及以上氣管插管；(4)家屬或患者放棄治療或拒絕參加；(5)正參加其他研究。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(審批號：2019KT186)，按入院時間先后順序?qū)⑷脒x患者編號，研究者事先使用隨機數(shù)字生成器，以此確定隨機分組情況，分為觀察組和對照組。當(dāng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)預(yù)定分組計劃直接進入相應(yīng)組別，試驗中未出現(xiàn)退出研究的情況，最終每組各納入46例。觀察組：男32例(69.6%)，女14例(30.4%)；年齡58～73歲，平均(63.98±8.46)歲。對照組：男31例(67.4%)，女15例(32.6%)；年齡55～74歲，平均(64.54±8.21)歲。對患者實施盲法，減少受試者偏倚。兩組患者人口學(xué)(性別、年齡)和疾病相關(guān)資料(入院診斷、術(shù)前心功能分級、術(shù)前是否合并其他疾病、手術(shù)方式及無創(chuàng)通氣天數(shù)等)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；€一致，具有可比性。

2.2 方法

2.2.1 對照組 患者使用常規(guī)面罩，氧驅(qū)霧化吸入前，根據(jù)患者病情確定體位、霧化量、調(diào)整吸入量制定個體化方案。進行霧化吸入時中斷無創(chuàng)呼吸機，治療時監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征，及時調(diào)整霧化吸入量和氧流量，如患者出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難等情況，須立即停止，并報告醫(yī)生處理，霧化結(jié)束后繼續(xù)進行無創(chuàng)通氣治療。霧化吸入治療：3～4次/d，15～20 min/次。

2.2.2 觀察組 使用改良無創(chuàng)呼吸機面罩。無創(chuàng)通氣吸氣、呼氣壓力以及氧氣吸入量根據(jù)醫(yī)囑與患者病情設(shè)置，通氣治療時對生命體征的監(jiān)測、霧化吸入治療的頻率、其他治療及護理方法均同對照組。

2.2.3 觀察指標(biāo)

2.2.3.1 臨床特征 記錄患者第一次無創(chuàng)通氣治療前、治療后12、24、48、72 h生命體征、呼吸困難程度及痰液黏稠度。(1)生命體征：通過心電監(jiān)護儀記錄心率、呼吸頻率、血壓。(2)呼吸困難：采用可視模擬評分表[5]評估，通過一條0至10 cm的線段評估呼吸困難。0～10分依次表示無呼吸困難至最難忍受的呼吸困難，患者自行評分，數(shù)字越高表示呼吸困難越嚴(yán)重。(3)痰液黏稠度：采用統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)[6]。Ⅰ度如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上滯留；Ⅱ度較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈。由護士根據(jù)痰液性狀、顏色及稀薄程度進行判斷。將痰液黏稠度Ⅰ～Ⅲ度分別賦值為1～3分。

2.2.3.2 實驗室指標(biāo) 記錄第一次治療前、治療后12、24、48、72 h的動脈血氣分析結(jié)果(PaO2、PaCO2、SaO2、pH)并計算出氧合指數(shù)。

2.2.3.3 舒適度 全部治療結(jié)束后評估舒適度。(1)氧氣霧化吸入舒適度調(diào)查表：該量表是由儲媛媛[7]編制的10個條目的調(diào)查表，評估霧化吸入時氧氣流速等及患者鼻腔部感受等狀況。由患者自我評估，采用4級評分法，依次計為1～4分，表示感受最佳至最差，得分越低表示越舒適。該調(diào)查表的Cornbach’s α系數(shù)為0.77。(2)中文版簡化舒適狀況量表：采用朱麗霞[8]漢化的72 h舒適量表，包含4個維度即生理(5個條目)、精神心理(10個條目)、社會文化(8個條目)和環(huán)境(7個條目)，共30個條目。分為正向、反向問題，采用Likert 4級評分法，正向問題按1～4分計分；反向問題按4～1分計分，得分越高表示越舒適。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92。

2.2.4 質(zhì)量控制 本研究對參與調(diào)查的護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)，讓其掌握觀察指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及問卷填寫的注意事項，保證評定結(jié)果的客觀性。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者無創(chuàng)通氣治療前后生命體征的比較 兩組患者無創(chuàng)通氣治療前后不同時間點兩組患者的心率、呼吸頻率、收縮壓的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P時間<0.001)；兩組患者呼吸頻率的組別與時間存在交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互<0.05)；不同組別患者的舒張壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組別<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者無創(chuàng)通氣治療前后生命體征的比較(分，

3.2 兩組患者無創(chuàng)通氣治療前后痰液黏稠度及呼吸困難評分的比較 兩組患者治療前后不同時間點的痰液黏稠度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P時間<0.05)，且兩組組別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組別<0.05),見表2。兩組患者治療前后不同時間點的呼吸困難評分的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；組間比較，治療后24、48、72 h，觀察組呼吸困難的改善效果優(yōu)于對照組(均P<0.05),見表3。

表2 兩組患者無創(chuàng)通氣治療前后痰液黏稠度的比較(分，

表3 兩組患者無創(chuàng)通氣治療前、治療后呼吸困難評分的比較[M(QR)]

3.3 無創(chuàng)通氣治療對兩組患者實驗室指標(biāo)的影響 兩組患者無創(chuàng)通氣治療前后不同時間點的血氣分析指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P時間<0.05)，觀察組的氧合指數(shù)提高較大，表明氧合作用更充分。詳見表4。

表4 兩組患者無創(chuàng)通氣治療前后血氣分析指標(biāo)的比較

3.4 無創(chuàng)通氣治療后兩組患者舒適度評分的比較 治療后，觀察組的霧化吸入舒適度評分[(13.61±1.325)分]低于對照組[(15.35±1.581)分],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.719，P<0.001)；觀察組的一般舒適狀況評分[(81.28±5.378)分]高于對照組[(75.83±4.095)分],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.475，P<0.001)。

4 討論

4.1 使用改良無創(chuàng)呼吸機面罩無創(chuàng)通氣的心臟術(shù)后患者的生命體征平穩(wěn)并能有效改善呼吸困難和痰液黏稠度 無創(chuàng)通氣治療后兩組患者生命體征平穩(wěn)，改善了兩組患者呼吸困難和痰液黏稠度，且觀察組效果快且優(yōu)，這與其他研究[9]結(jié)果一致。改良無創(chuàng)呼吸機面罩使得無創(chuàng)通氣和霧化吸入同時進行，呼吸機的持續(xù)氣流避免患者做深大呼吸刻意配合而加重呼吸肌疲勞[10]，藥物高效傳輸?shù)桨衅鞴俚耐瑫r減少呼吸道黏膜水分丟失，易于痰液稀釋，促進肺復(fù)張，提高通氣功能。

4.2 改良無創(chuàng)呼吸機面罩維持心臟術(shù)后患者的血氣分析指標(biāo)并有效改善氧合情況 治療后兩組血氣指標(biāo)均處于穩(wěn)定安全的范圍內(nèi)，觀察組氧合指數(shù)增加更多，表明應(yīng)用改良無創(chuàng)呼吸機面罩后氧合更充分。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的相關(guān)研究[11]中，PaO2明顯提高，PaCO2明顯降低，而本研究無明顯PaO2的升高和PaCO2的降低，可能是心臟術(shù)后患者病情較平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，且氧驅(qū)霧化吸入時輸送充足氧氣，患者體內(nèi)氧儲備較足。無創(chuàng)呼吸機配合霧化吸入預(yù)防了低氧血癥的發(fā)生和維持各項指標(biāo)的平穩(wěn)。觀察組pH值波動較對照組小，應(yīng)用改良無創(chuàng)呼吸機面罩能盡快維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。兩組患者血氧飽和度在治療后均有小幅升高，與霧化時吸入足夠充足氧氣，病情改善有關(guān)。

4.3 改良無創(chuàng)呼吸機面罩顯著提升心臟術(shù)后患者的舒適度 心臟術(shù)后患者對呼吸機存在心理依賴，摘機進行霧化吸入治療時，擔(dān)憂病情，多數(shù)患者會產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒，直接影響患者的舒適度，甚至對治療存在排斥情緒。而改良無創(chuàng)呼吸機面罩的使用可以避免摘機帶來的不適。后續(xù)可根據(jù)評估結(jié)果針對患者不同的情況給予生理、心理、社會及環(huán)境方面的個性化支持，提高患者治療信心，以降低患者霧化吸入時的不適。

4.4 改良無創(chuàng)呼吸機面罩應(yīng)用在心臟術(shù)后患者的可行性及優(yōu)點 心臟術(shù)后拔管后通過無創(chuàng)通氣改善氧合[3]。霧化吸入可改善氣道平滑肌張力、舒張支氣管，有助于氣體交換，改善通氣功能。Galindo-Filho等[12]研究表明，哮喘患者進行無創(chuàng)通氣同時輸送氣霧劑，肺功能改善更快。研究[9]顯示，霧化吸入同時無創(chuàng)通氣可以確保持續(xù)供氧，具有良好的耐受性，適合不能配合霧化吸入的患者。改良無創(chuàng)呼吸機面罩成功將無創(chuàng)通氣和氧驅(qū)霧化吸入聯(lián)合在一起，患者容易配合治療，且改造方法簡單，臨床實用性較好。