趙新華 劉黎

在采用正畸正頜治療時(shí),傳統(tǒng)術(shù)前正畸往往導(dǎo)致牙的去代償發(fā)生,導(dǎo)致不協(xié)調(diào)面形、咬合錯(cuò)亂更為嚴(yán)重,使患者出現(xiàn)負(fù)面情緒［1］。近些年來(lái),先正頜再正畸的手術(shù)優(yōu)先方案在牙頜面畸形的臨床治療中應(yīng)用效果顯著,可明顯減少治療時(shí)間。牙頜面畸形由于異常頜骨關(guān)系、咬合關(guān)系,極易產(chǎn)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,采用手術(shù)優(yōu)先是否對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病產(chǎn)生不良影響,對(duì)于臨床預(yù)后具有重要意義［2］。手術(shù)優(yōu)先正畸正頜治療使骨性錯(cuò)頜患者的面部外形、咬合得到明顯改善,由此使顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病得到緩解。在治療過(guò)程中,患者手術(shù)后有可能導(dǎo)致顳下頜紊亂病暫時(shí)性加重,但在完成治療后,癥狀可得到一定緩解［3］。本研究選取30 例成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)頜畸形合并顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者,探討手術(shù)優(yōu)先正畸正頜的應(yīng)用效果,如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年1 月本院收治的30 例成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)頜畸形合并顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者,按數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組與對(duì)照組,每組15 例。觀察組患者中男6 例,女9 例；年齡19～30 歲,平均年齡(24.13±1.82)歲。對(duì)照組患者中男5 例,女10 例；年齡19～30 歲,平均年齡(24.15±1.96)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18 歲,生長(zhǎng)發(fā)育停滯期；無(wú)正畸正頜治療史；合并顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 唇腭裂病史、上前牙間隙、頜面部外傷史、先天缺牙等；發(fā)音功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用正畸正頜治療。對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行攝片觀察,根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定合理治療方案。術(shù)前對(duì)患者實(shí)施正畸治療時(shí),按照常規(guī)方法將上頜第一雙尖牙、下頜第二雙尖牙拔除,根據(jù)上牙弓寬度合理調(diào)整上頜牙弓。根據(jù)患者具體病變情況進(jìn)行建模,之后實(shí)施正頜手術(shù)治療,在此過(guò)程中,應(yīng)正確戴板。之后對(duì)患者實(shí)施術(shù)后正畸,通過(guò)細(xì)圓絲、高彈性方絲控制上前牙轉(zhuǎn)矩,注意調(diào)節(jié)上下頜牙列,可避免術(shù)后復(fù)發(fā)。在手術(shù)后,需長(zhǎng)時(shí)間采用Ⅲ類(lèi)牽引,便于完成前后牙咬合狀態(tài)的調(diào)整,在其穩(wěn)定后,可去除牽引,完成正畸治療。

1.3.2 觀察組 采用手術(shù)優(yōu)先正畸正頜治療。按照患者顳下頜關(guān)節(jié)攝片制定模型,制作終末板。在實(shí)施術(shù)前正畸處理時(shí),在正畸前1 周,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全口固定矯治器操作,使固定唇弓能夠結(jié)扎后入槽。術(shù)后1 周采取預(yù)防外科唇弓的方式,盡可能不要出現(xiàn)牙齒移動(dòng)的情況。在實(shí)施正頜手術(shù)時(shí),通過(guò)下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)對(duì)患者下頜前突進(jìn)行改善。若患者出現(xiàn)上頜發(fā)育不足、后縮畸形時(shí),可通過(guò)上頜骨LeFortⅠ型截骨術(shù)、雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)術(shù)、水平骨切開(kāi)頦成型術(shù)進(jìn)行治療。采用模型外制定終末雙板。術(shù)后,可佩戴終末板,且與上下頜唇弓進(jìn)行結(jié)扎,保持頜間的固定性。術(shù)后4 周開(kāi)始實(shí)施正畸治療,且通過(guò)彈性牽引消除切牙去代償。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者的術(shù)后正畸時(shí)間、總療程。②比較兩組患者治療前后的VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)彈響程度、MMO。a.采用VAS 評(píng)分評(píng)估患者的疼痛情況,分值0～10 分,得分越高顯示疼痛越嚴(yán)重。b.關(guān)節(jié)彈響程度評(píng)估：將治療前關(guān)節(jié)彈響程度設(shè)定為100%,包括彈響聲大小、頻率,治療后,觀察關(guān)節(jié)彈響程度占治療前的百分比。c.MMO：指患者保持坐立位時(shí),張口動(dòng)作的最大值,對(duì)上下中切牙間垂直距離進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)3 次得平均值。③比較兩組患者治療前后的Fricton 指數(shù)。包括DI、PI、CMI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后正畸時(shí)間、總療程比較 觀察組患者的術(shù)后正畸時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,總療程短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的術(shù)后正畸時(shí)間、總療程比較(,個(gè)月)

表1 兩組患者的術(shù)后正畸時(shí)間、總療程比較(,個(gè)月)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者治療前后的VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)彈響程度、MMO 比較 治療前,兩組患者的VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)彈響程度、MMO 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者的VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)彈響程度低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的MMO比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)彈響程度、MMO 比較()

表2 兩組患者治療前后的VAS 評(píng)分、關(guān)節(jié)彈響程度、MMO 比較()

注：與對(duì)照組治療后比較,aP<0.05；-表示無(wú)數(shù)據(jù)

2.3 兩組患者治療前后的Fricton 指數(shù)比較 治療前,兩組患者的DI、PI、CMI 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組患者的DI、PI、CMI 低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的Fricton 指數(shù)比較()

表3 兩組患者治療前后的Fricton 指數(shù)比較()

注：與對(duì)照組治療后比較,aP<0.05

3 討論

當(dāng)患者出現(xiàn)牙頜面嚴(yán)重畸形時(shí),通常采用術(shù)前正畸,外科手術(shù)、術(shù)后正畸進(jìn)行治療,尤其是術(shù)前正畸,良好地正畸處理可使患者術(shù)后牙齒更為美觀,具有良好的功能,可保持較高的穩(wěn)定性［4］。整個(gè)正畸正頜過(guò)程需要較長(zhǎng)時(shí)間,術(shù)前正畸去代償往往導(dǎo)致患者畸形更為嚴(yán)重,使之容貌、功能有可能進(jìn)一步惡化,特別是骨性Ⅲ類(lèi)非常嚴(yán)重。因此采用更為合理的臨床治療方案具有重要意義［5］。手術(shù)優(yōu)先治療時(shí),于術(shù)前正畸前先實(shí)施手術(shù)治療,可有效預(yù)防術(shù)前正畸導(dǎo)致的痛苦。手術(shù)優(yōu)先治療具有較為顯著的臨床優(yōu)勢(shì),通過(guò)手術(shù)可使骨骼關(guān)系更為理想、穩(wěn)定,可使牙齒更為迅速、合理地移動(dòng)；術(shù)后正畸治療能夠有效抑制頜骨復(fù)發(fā)；在術(shù)后正畸時(shí),牙齒移動(dòng)可與口頜系統(tǒng)軟組織作用力保持同一方向,對(duì)牙齒移動(dòng)具有明顯促進(jìn)作用。

經(jīng)研究可知,觀察組患者的術(shù)后正畸時(shí)間(10.32±1.06)個(gè)月長(zhǎng)于對(duì)照組的(8.63±0.98)個(gè)月,總療程(13.71±1.06)個(gè)月短于對(duì)照組的(17.51±1.12)個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,觀察組患者的VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)彈響程度低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的MMO 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者的DI、PI、CMI 低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可知,手術(shù)優(yōu)先治療可明顯縮短治療療程,可有效改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。術(shù)前正畸治療往往需較長(zhǎng)時(shí)間,而且長(zhǎng)時(shí)間術(shù)前正畸治療往往會(huì)導(dǎo)致牙周組織受到影響,極易導(dǎo)致疾病發(fā)生。若將術(shù)前正畸步驟去除,可明顯減少治療時(shí)間,不必去除牙齒代償造成的咬合不適、面貌惡化過(guò)程,對(duì)于改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病具有重要意義。在采用外科手術(shù)治療后,可使創(chuàng)傷附近骨組織改建速度更為快速,可稱(chēng)“局部加速現(xiàn)象(RAP)”。在采用正頜手術(shù)治療后3～4 個(gè)月時(shí),患者成骨、破骨細(xì)胞具有較高活性改變,對(duì)于加快正畸牙齒移動(dòng)具有重要意義。但是局部加速現(xiàn)象并非手術(shù)優(yōu)先正畸正頜治療中一個(gè)特有現(xiàn)象,在先正畸后正頜手術(shù)治療患者中也可能會(huì)出現(xiàn)。

通過(guò)研究可知,在對(duì)成人骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)頜畸形進(jìn)行治療過(guò)程中,通過(guò)手術(shù)優(yōu)先正畸正頜治療方案,可使患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病得到一定的改善。手術(shù)優(yōu)先可先通過(guò)手術(shù)治療使得頜骨恢復(fù)至理想位置,有效消除軟組織不平衡力,牙齒可通過(guò)正畸力進(jìn)行有效移動(dòng)［6］。大部分患者通過(guò)臨床治療后顳下頜關(guān)節(jié)趨于穩(wěn)定,而且臨床癥狀得到一定的改善。但也有患者可能在手術(shù)治療前未發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,但是通過(guò)手術(shù)治療后,患者有此癥狀發(fā)生,因本文并未涉及,還需進(jìn)一步研究。對(duì)患者實(shí)施臨床治療時(shí),由于術(shù)式、操作水平、患者配合度等對(duì)于手術(shù)預(yù)后具有一定影響,因此在治療前需要加強(qiáng)與患者的溝通交流,對(duì)其講解面型、咬合情況,使之了解顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病在手術(shù)后可能發(fā)生的情況。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)發(fā)病機(jī)制目前還未得到詳細(xì)闡述,但是通常認(rèn)為創(chuàng)傷、全身因素、精神因素、咬合頜骨發(fā)育等對(duì)其產(chǎn)生較為明顯的影響［7］。在手術(shù)治療過(guò)程中,可將創(chuàng)傷因素有效排除,但是精神因素是醫(yī)師無(wú)法協(xié)助患者完全排除的,而且骨性錯(cuò)頜發(fā)生后,患者往往會(huì)由于面型異常而有精神壓力明顯增大的情況,完成治療后,患者面型得到改善,使之更為積極配合治療,可能是導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病得到有效緩解的一個(gè)重要原因。

總之,手術(shù)優(yōu)先正畸正頜在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者中的應(yīng)用效果顯著,可改善臨床癥狀,應(yīng)用價(jià)值高。