彭信刊，劉 玲，黃蓉霞，安紅梅，鄧?yán)^紅，舒 帆

（昆明市婦幼保健院 婦科，云南 昆明 650031）

女性盆底障礙性疾病包括：女性盆底器官脫垂，尿失禁、大便異常及女性性功能障礙等，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有11.1%的婦女可能因脫垂或尿失禁接受手術(shù)治療。目前用于糾正盆底器官脫垂的手術(shù)方式大多存在治愈率低、陰道穹窿復(fù)發(fā)率高等問題，約29%接受此類手術(shù)的患者需再次手術(shù)治療[1]。目前女性盆底障礙性疾病的三大理論分別為：三腔隙理論、三水平理論及整體理論。目前我院開展的手術(shù)方案包括:傳統(tǒng)的陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)[2]，基于網(wǎng)片修補(bǔ)的全盆底重建術(shù)[3]，基于三水平理論的腹腔鏡下骶前固定術(shù)[4]等等，手術(shù)種類繁多，各具優(yōu)缺點(diǎn)。2017年我們?cè)趶?fù)習(xí)了既往病例及整體理論的支持下，更加注重行盆底修復(fù)手術(shù)過程中整體修復(fù)的概念，尤其是會(huì)陰體在整個(gè)盆底支撐中的作用。改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)的特點(diǎn)如下：1．在修補(bǔ)陰道前、后壁時(shí)，加強(qiáng)陰道旁組織的修補(bǔ)；2．所有患者均行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)，并加固陰道旁組織；3．修補(bǔ)后壁過程中對(duì)會(huì)陰淺橫肌及肛提肌進(jìn)行修補(bǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年3月-2019年3月因手術(shù)需要而住院的女性盆底不同程度器官脫垂患者133例，其中術(shù)前因其他疾病已切除子宮者9 例，子宮次全切術(shù)者4 例，根據(jù)病情需要隨機(jī)分為觀察組：改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)組（56 例），及3 組對(duì)照組：⑴傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)組（35 例）；⑵網(wǎng)片盆底重建組（18 例）；⑶經(jīng)腹腔鏡骶前固定術(shù)組（24 例）。4 組患者均按相應(yīng)的診療常規(guī)及手術(shù)步驟完成手術(shù)。

一般情況：年齡45～73 歲，平均（63.7±12.4） 歲；產(chǎn)次1～6 次，平均（2.1±1.5） 次；其中絕經(jīng)后患者67%（89/133），絕經(jīng)年限1～28年，平均（17.8±6.9）年。所有患者均未接受激素替代治療。病程0.3～28年，中位時(shí)間3年。脫垂及膨出程度：所有患者術(shù)前及術(shù)后均行盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse quantitive examination，POP-Q） 評(píng)分以評(píng)價(jià)其脫垂及膨出的嚴(yán)重程度并作為療效的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 手術(shù)方式

入組患者均進(jìn)行了術(shù)前手術(shù)指征的再次評(píng)估及手術(shù)禁忌癥的評(píng)估，術(shù)前均進(jìn)行了腸道準(zhǔn)備及陰道清潔準(zhǔn)備，麻醉方式均為靜脈插管全麻。改良陰道前壁修補(bǔ)術(shù)手術(shù)步驟改良如下：在行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)時(shí)：擴(kuò)大陰道游離部的剝離范圍，根據(jù)膀胱膨出程度上推膀胱，先行2～4 個(gè)荷包縫合，再間斷U 字縫合陰道旁組織，包括陰道肌肉、陰道膀胱筋膜、外膜；修補(bǔ)陰道后壁時(shí)：在行修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)先評(píng)估修補(bǔ)后陰道的寬度，以容兩指松為佳，分離陰道直腸間隙，擴(kuò)大游離面，顯露肛提肌、游離陰道后壁粘膜達(dá)穹隆部后，在陰道后壁上段縫合陰道旁組織，加固陰道直腸筋膜，在陰道后壁下段對(duì)縫兩側(cè)會(huì)陰淺橫肌，加固肛提肌，修復(fù)會(huì)陰復(fù)合體，觀察組手術(shù)方法均嚴(yán)格按照婦科手術(shù)學(xué)規(guī)范實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

以POP—Q 評(píng)分為療效的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)無脫垂為治愈，術(shù)前及術(shù)后1月分別進(jìn)行評(píng)定。所有患者于術(shù)前及術(shù)后（通過電話） 隨診調(diào)查脫垂生活質(zhì)量量表（prolapse quality of life，P-QOL） 及盆底臟器脫垂/ 尿失禁性生活簡表-12（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12） 評(píng)分作為療效的主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。術(shù)后1月門診復(fù)查，其后術(shù)后6月及12月電話隨訪，隨診率91.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)采用SPSS 17.0 軟件包，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 將觀察組分別與3 個(gè)對(duì)照組比較

133 例手術(shù)均順利完成，其中傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)組，在術(shù)后隨訪中，有1 例于術(shù)后半年復(fù)發(fā)，1 例于術(shù)后1年復(fù)發(fā)；在網(wǎng)片盆底重建組中，術(shù)后分別在3月、5月發(fā)生2 例網(wǎng)片侵蝕陰道前壁，經(jīng)手術(shù)剪除后并再次縫合陰道前壁后好轉(zhuǎn)，行腹腔鏡骶前固定術(shù)組術(shù)后分別在術(shù)后4月，5月發(fā)生2 例盆腔疼痛，經(jīng)多方治療無明顯改善。觀察組56 例患者術(shù)后隨訪12月，無1 例復(fù)發(fā)及上述并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量較術(shù)前得到明顯改善。133 例患者中有68 例切除子宮，術(shù)后無C 點(diǎn)測量值，見表1。

表1 客觀指標(biāo)（術(shù)后12月）：POP-Q 評(píng)分

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，其中Ap 及Bp 點(diǎn)觀察組優(yōu)于傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)，Aa 及Ap 點(diǎn)觀察組優(yōu)于腹腔鏡下骶前固定組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 主觀指標(biāo)

于術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)性生活者在觀察組中有25例、傳統(tǒng)修補(bǔ)組有11 例、網(wǎng)片修補(bǔ)組7 例及腹腔鏡骶前固定組12 例。在脫垂生活質(zhì)量量表（P-QOL） 的9 個(gè)項(xiàng)目中，4 組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；盆底臟器脫垂/尿失禁性生活簡表-12（PISQ-12）評(píng)分中4 組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是基于盆底整體理論基礎(chǔ)上的對(duì)女性盆底缺陷修復(fù)的手術(shù)方式，在行傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)的基礎(chǔ)上，更加強(qiáng)調(diào)陰道旁、后壁及會(huì)陰體的修補(bǔ)，以期最大限度的恢復(fù)盆底正常的支撐結(jié)構(gòu)。雖然已有百余種針對(duì)盆腔臟器脫垂的手術(shù)方式，但諸多手術(shù)方式因?yàn)楦淖兣璧椎恼＝馄式Y(jié)構(gòu)而存在治愈率低、復(fù)發(fā)率高的問題[5]。在本研究中，傳統(tǒng)陰道修補(bǔ)能較好的對(duì)女性盆底組織進(jìn)行了解剖及功能的復(fù)位，POP-Q 及各組量化表的評(píng)估證實(shí)手術(shù)是有效的，且無一例出現(xiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。本研究還應(yīng)用了兩個(gè)主觀指標(biāo)：P-QOL 量表[6]和PISQ-12 量表[7]用于評(píng)價(jià)其療效。P-QOL 是Digesu 等設(shè)計(jì)的從9 個(gè)方面（器官脫垂的影響、對(duì)其角色的影響、體力情況、社交情況、脫垂嚴(yán)重程度、健康狀況、情緒影響、睡眠情況及個(gè)人關(guān)系方面） 綜合評(píng)價(jià)脫垂患者生活質(zhì)量的一個(gè)量表，可用于術(shù)前評(píng)估及術(shù)后生活質(zhì)量改善的評(píng)價(jià)。PISQ-12 是Rogers 等將其2001年設(shè)計(jì)的專門用于評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂及尿失禁患者性生活質(zhì)量的PISQ 量表的31 個(gè)問題縮減為12 個(gè)問題所得的量表，并已證實(shí)其可靠有效。

與各對(duì)照組的比較中，其中Ap 及Bp 點(diǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，從實(shí)踐中證實(shí)了改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)對(duì)于強(qiáng)調(diào)后壁修補(bǔ)的重要性及可行性；而Aa 及Ap 點(diǎn)優(yōu)于腹腔鏡下骶前固定術(shù)，骶前固定術(shù)一度被認(rèn)為是中盆腔缺陷標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，但與改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)比較，其對(duì)盆底支撐結(jié)構(gòu)的第三水平的修補(bǔ)作用不大，建議在行該手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)第三水平的修補(bǔ)?；诰W(wǎng)片的盆底重建術(shù)及腹腔鏡下骶前固定術(shù)，雖然在解剖上對(duì)盆底的修補(bǔ)作用比較突顯，但其并發(fā)癥較多[8]，且一些并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重的生活質(zhì)量下降，網(wǎng)片費(fèi)用約1～3 萬左右，醫(yī)保未完全承擔(dān)，對(duì)于患者及其家庭來說，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，云南屬于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，貧困人口占比相對(duì)較大，在予患者治療疾病的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力。

在主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)上，觀察組及對(duì)照組比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能與患者整體常識(shí)水平低下及生活質(zhì)量要求不高相關(guān)，本次研究中并未對(duì)患者的文化水平進(jìn)行詳細(xì)分析，是設(shè)計(jì)的缺陷之一。

改良陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)可作為女性盆底器官脫垂的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療之一，其安全有效，且經(jīng)濟(jì)，適合在各級(jí)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院推廣。