鄧 萍，張 義

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二六醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，云南 開(kāi)遠(yuǎn) 661600）

腦梗死是腦部血液循環(huán)因動(dòng)脈粥樣硬化、心源性梗塞、高血壓、糖尿病等導(dǎo)致的動(dòng)脈病變?cè)斐傻木窒扌阅X組織缺血缺氧性壞死，造成相應(yīng)的腦神經(jīng)損傷。阿替普酶通過(guò)與纖維蛋白結(jié)合，可將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，是臨床急性腦梗死常用的有效溶栓藥物[1]。但關(guān)于阿替普酶在不同時(shí)間窗應(yīng)用的治療效果以及對(duì)患者認(rèn)知功能的影響研究尚不充足，本次研究選取我院2015年1月-2020年1月收治的腦梗死患者，觀察患者發(fā)病距溶栓的時(shí)間在3h 內(nèi)及3～4.5h 進(jìn)行對(duì)患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月-2020年1月收治的96例腦梗死患者作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[2]，本次96 例患者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按患者發(fā)病距溶栓時(shí)間分為觀察組與對(duì)照組，每組48 例患者，對(duì)照組患者在3h～4.5h 內(nèi)進(jìn)行阿替普酶治療，觀察組患者在3h 內(nèi)進(jìn)行阿替普酶治療。對(duì)照組48 例患者中，男26 例，女22例，年齡45～68 歲，平均年齡（55.8±6.6） 歲；觀察組48 例患者，男25 例，女23 例，年齡47～65 歲，平均年齡（54.9±6.7） 歲。2 組患者一般資料比較差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，＜80 歲；②符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS 評(píng)分） 4～24 分；④經(jīng)顱腦CT確診腦梗死；⑤患者或家屬自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT 下大腦中動(dòng)脈供血范圍消失＞1/3；②血壓≥180/110mmHg；③3 個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血既往史；④凝血功能障礙患者；⑤血糖值＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L；⑥神經(jīng)功能障礙患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者發(fā)病距離溶栓時(shí)間是在3h～4.5h內(nèi)，觀察組患者發(fā)病距離溶栓時(shí)間是在3h 內(nèi)。均使用阿替普酶（boehringer ingelheim pharma gmbh&Co. KG，S20110052） 進(jìn)行溶栓治療，總劑量0.9mg/kg，最大劑量90mg，先在1min 內(nèi)靜脈推注總量的10%，余下的阿替普酶劑量使用生理鹽水稀釋，勻速靜脈滴注，時(shí)間要控制在60min 之內(nèi)；24h 后經(jīng)頭顱CT 證實(shí)無(wú)出血后，給予阿司匹林（100mg/片） 口服，50mg/次，1 次/d，硫酸氫氯吡格雷片（75mg/ 片） 口服，1 次/ 片，1 次/d，共治療10d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2 組患者治療前后的NIHSS 評(píng)分、臨床有效率以及用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率。NIHSS 評(píng)分：量表共11 個(gè)部分，最高分42 分，最低0 分。正常是0～1 分，輕度缺損是2～4 分，中度缺損是5～15 分，中重度缺損是16～20 分，重度缺損是21～42 分，神經(jīng)功能受損程度隨著得分的升高而愈加嚴(yán)重。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死患者的臨床療效根據(jù)中國(guó)急性缺血性腦卒中的診治指南[2-3]進(jìn)行評(píng)估。NIHSS 降低在91%～100%之間屬于痊愈；NIHSS 降低在46%～90%之間屬于顯著進(jìn)步；NIHSS 降低在18%～45%之間屬于進(jìn)步；NIHSS 降低/升高＜17%歸為無(wú)改變；NIHSS 升高＞18%屬于惡化。總有效率=（痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步） /總?cè)藬?shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS26.0 軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。NIHSS 評(píng)分用（±s） 表達(dá)，比較用t檢驗(yàn)分析；治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率用%表達(dá)，比較用χ2檢驗(yàn)分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者NIHSS 評(píng)分比較

治療前，2 組患者NIHSS 評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療1d、7d、10d 后，觀察組和對(duì)照組患者NIHSS 評(píng)分較治療前均顯著下降（t觀察組＝5.636，9.752，11.884，P＝0.000，0.000，0.000）、（t對(duì)照組＝4.025，7.855，9.327，P＝0.000，0.000，0.000）；觀察組患者治療7d、10d 后NIHSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

注：a 表示與同組治療前比較P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療7d 后 治療10d 后治療前觀察組 48 5.58±1.82a 4.18±2.12a對(duì)照組 48 6.39±1.74a 5.52±1.87a t 2.228 3.284 10.75±3.19 10.58±3.26 0.258 P 0.796治療1d 后7.56±2.28a 8.33±2.09a 1.724 0.087 0.028 0.001

2.2 2 組患者治療有效率比較

觀察組患者治療有效率87.50%，對(duì)照組治療有效率70.83%，與對(duì)照組比較，觀察組明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療期間，觀察組3 例患者出現(xiàn)腦出血，并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，對(duì)照組4 例患者出現(xiàn)腦出血，并發(fā)癥發(fā)生率8.33%，2 組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異經(jīng)費(fèi)希爾精確檢驗(yàn)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.000）。

3 討論

根據(jù)2019年《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》顯示[4-5]，我國(guó)腦血管疾病患病率持續(xù)上升，缺血性腦卒中約占其中的66.4%。目前腦梗死急性期的病死率約為5%～15%，致殘率約50%，死亡的原因包括嚴(yán)重的腦水腫和顱內(nèi)壓的增高、吸入性的肺炎、感染等[6]。腦梗死患者的腦組織因血氧供應(yīng)不足，造成缺血缺氧，嚴(yán)重?fù)p傷梗死灶周?chē)募?xì)胞，損傷神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，嚴(yán)重者甚至壞死，無(wú)法恢復(fù)，造成不同程度的認(rèn)知功能障礙，與患者學(xué)習(xí)、記憶部位海馬體結(jié)構(gòu)受損有直接關(guān)系[7-8]。腦梗死患者急性期時(shí)病情進(jìn)展較快，臨床患者較多表現(xiàn)為肢體、語(yǔ)言、意識(shí)多方面的障礙。動(dòng)靜脈溶栓實(shí)驗(yàn)（national institute of neurological disease and stroke，NINDS）證明，3h 內(nèi)的靜脈溶栓治療是最為有效的，因此早期救治在腦梗死的治療中具有較為重要的意義，臨床上溶栓方式較多，本研究使用阿替普酶進(jìn)行腦梗死患者急性期溶栓治療。盡量多的拯救患者的缺血性半暗帶，改善預(yù)后[9]。

本次研究結(jié)果顯示，在3h 內(nèi)應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療的觀察組患者在治療7d、10d 后NIHSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者；在發(fā)病后3h～4.5h 進(jìn)行阿替普酶溶栓治療的對(duì)照組患者，治療后NIHSS 評(píng)分也較治療前下降。但是2 組患者治療1d 后的NIHSS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與治療24h 后患者病情仍在變化，兩組患者病情均未穩(wěn)定，NIHSS 評(píng)分有偏低的可能。路峰等[10]研究顯示腦梗死患者溶栓越及時(shí)，患者神經(jīng)功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后越佳，與本次研究結(jié)果相符。阿替普酶屬于第三代溶栓藥物，在降低血液的黏稠度、凝固性方面效果極佳，并能夠有效抑制血小板的聚集，可通過(guò)減少側(cè)支循環(huán)阻力來(lái)改善患者的微循環(huán)，逐漸恢復(fù)缺血半暗帶的細(xì)胞功能，特異性較好，溶栓效果佳。李娜等[11]研究結(jié)果顯示，阿替普酶保護(hù)神經(jīng)元的作用較為顯著，因此可降低患者NIHSS 評(píng)分，與本次研究結(jié)果一致。當(dāng)患者發(fā)病時(shí)間較久后，腦組織中的缺血半暗帶已壞死，溶栓治療難以恢復(fù)已梗死部分的血管血流，因此部分對(duì)照組患者NIHSS 評(píng)分改善遠(yuǎn)不及觀察組。

綜上所述，腦梗死發(fā)病后在3h 內(nèi)溶栓可明顯降低腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，效果明顯更好，所以對(duì)于急性腦梗死的患者，在無(wú)出血傾向的情況下，盡早進(jìn)行阿替普酶溶栓，有助于提高患者預(yù)后。