潘 竹，馬文會，浦麗波，施遠國，李雙雙，羅成文

（1．臨滄市第二人民醫(yī)院 麻醉科，云南 臨滄 677000；2．復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 麻醉科，上海 200031）

快速有效的完成氣管插管進而建立氣道是臨床麻醉工作中的重要一環(huán)。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，視頻喉鏡相較于普通喉鏡在臨床麻醉的氣管插管過程中凸顯諸多優(yōu)勢，如聲門暴露更佳、對患者損傷更小、學(xué)習(xí)曲線更短等[1]。但由于使用可視喉鏡不要求口、咽、喉三軸線的重合，喉鏡片角度較大，在視頻喉鏡引導(dǎo)非困難氣道患者行氣管插管時也會面臨“看得見，插不進”的尷尬處境，即聲門暴露滿意但氣管導(dǎo)管置入困難[2]。因此，借助管芯將氣管導(dǎo)管塑形成與喉鏡片匹配的合適角度是成功置入氣管導(dǎo)管的關(guān)鍵性因素之一[3]?？梢暫礴R下行氣管插管經(jīng)導(dǎo)管塑形改良后可提高插管成功率，縮短插管時間[4]。有研究表明氣管導(dǎo)管套囊上方2cm 處向上彎折80°成“J”型塑形配合可視喉鏡氣管插管的成功率高[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)芯塑形成“S”型后行氣管插管的成功率高[6]。目前，關(guān)于將氣管導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)芯塑形成何種角度更利于可視喉鏡氣管插管并沒有形成統(tǒng)一的結(jié)論。因此，本研究擬對比將氣管導(dǎo)管塑形成“S”型和“J”型后在可視喉鏡引導(dǎo)下對非困難氣道患者行氣管插管的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019年12月-2020年5月擬在我院擇期行氣管插管全身麻醉的患者40 例。年齡18～70 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists，ASA） 分級Ⅰ～Ⅲ級，無過度肥胖，體重指數(shù)（body mass index，BMI） ＞26kg/m2、張口受限（＜3cm）、甲頦間距短（＜6cm）、頸部活動受限等術(shù)前可疑困難氣道患者。所有患者既往無嚴(yán)重的心、肝、肺、腦、腎等系統(tǒng)性疾病。按隨機數(shù)字表法隨機分為2 組：氣管導(dǎo)管塑形為“S”型（S 組，n＝20） 和氣管導(dǎo)管塑形為“J”型（J 組，n＝20）。

1.2 麻醉方法

患者入室后吸氧，開通靜脈通道，連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測心電圖，無創(chuàng)血壓，指脈氧飽和度。面罩吸入純氧5-6L/min 至少5min 后行麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定（0.03～0.04）mg/kg、異丙酚（2mg/kg）、芬太尼（2～3） μg/kg、司可林（2mg/kg） 緩慢靜注，待意識消失，肌顫結(jié)束，肌肉完全松弛后使用UE 可視喉鏡顯露聲門后行氣管插管。男患者均使用ID 7.5mm 的鋼絲加強氣管導(dǎo)管，女患者均使用ID 7.0mm 的鋼絲加強氣管導(dǎo)管。插管完畢后連接麻醉機行機械通氣（潮氣量8 ～10mL/kg，通氣頻率12 次/min，吸呼比1∶2），聽診雙肺呼吸音對稱，將氧流量調(diào)整為2L/min。給予丙泊酚（8-10）mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（0.15-0.3） μg·kg-1·min-1、維庫溴銨（0.05-0.1） mg/kg 維持麻醉。氣管插管操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

入室后即測量2 組患者術(shù)前的張口度、氣道情況分級（Mallampti 分級）；記錄插管過程中聲門暴露時間（可視喉鏡進入口腔至聲門完全暴露的時間）、插管時間（氣管導(dǎo)管進入口腔至導(dǎo)芯拔除的時間）、插管次數(shù)；記錄誘導(dǎo)前（T0），插管前（T1），插管后即刻（T2） 以及插管后3min（T3） 2組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MBP）及心率（HR）。評估患者拔管后咽喉疼痛、聲音嘶啞、出血等插管并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，組內(nèi)各時間點血流動力學(xué)數(shù)據(jù)采用方差分析，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2 組患者的性別、年齡、ASA 分級、BMI 指數(shù)、張口度、Mallampti 分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 氣管插管情況及插管后并發(fā)癥比較

氣管插管過程中，2 組患者均未出現(xiàn)牙齒松動的情況，S 組出現(xiàn)1 例氣管導(dǎo)管套囊破裂。S 組和J 組均出現(xiàn)2 例咽喉部出血，發(fā)生率為10%；J 組發(fā)生1 例術(shù)后聲音嘶啞和2 例咽部疼痛，發(fā)生率分別為5%和10%。在插管后2 組患者的聲門暴露時間、氣管插管時間、插管次數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，見表2）。

表2 2 種氣管導(dǎo)管塑形方法插管情況比較

2.3 血流動力學(xué)比較

S 組及J 組2 組患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率在誘導(dǎo)前（T0），插管前（T1），插管后即刻（T2） 以及插管后3min（T3） 四個時間點的組內(nèi)變化均存在明顯差異（P＜0.05，見表3）。在插管后即刻（T2） 與插管前（T1） 兩個時間點差值的比較上，S 組與J 組患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表3 3 組患者各時點血流動力學(xué)比較

表4 2 種患者T2 與T1 時間點血流動力學(xué)差值情況比較

3 討論

與傳統(tǒng)的普通喉鏡相比，可視喉鏡具有聲門暴露用力小，無需對齊口、咽、喉三條氣道軸線即可獲得滿意的聲門顯露，視野開闊，圖像清晰，容易識別氣道結(jié)構(gòu)和異常，利于氣道工具操作，對患者血流動力學(xué)影響小等諸多優(yōu)點[7]。然而由于可視喉鏡的喉鏡片角度較大，喉鏡片角度與氣管導(dǎo)管自身角度不能完全匹配，即使在視頻喉鏡引導(dǎo)非困難氣道患者氣管插管時也經(jīng)常面臨“看得見，插不進”的尷尬處境，即聲門暴露滿意但氣管導(dǎo)管置入困難[8]。臨床工作中，麻醉醫(yī)師經(jīng)常加用一定硬度的導(dǎo)管芯將其彎曲成合適角度從而輔助柔軟的氣管導(dǎo)管塑形以提高氣管插管的成功率。但究竟將氣管導(dǎo)管塑形成什么形狀目前并沒有形成統(tǒng)一的結(jié)論。

本研究結(jié)果表明，S 組和J 組患者的聲門暴露時間、氣管插管時間、插管次數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。在插管并發(fā)癥的發(fā)生率上，2 組患者拔管后咽喉疼痛、聲音嘶啞、出血發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異。有研究發(fā)現(xiàn)將氣管導(dǎo)管塑形成“J”型后在可視喉鏡引導(dǎo)下插管可獲得更高的首次插管成功率，并縮短了插管時間[5]。而在使用普通喉鏡對困難氣道患者行氣管插管的研究中發(fā)現(xiàn)，將氣管導(dǎo)管塑形成“S”型后一次插管成功率及總插管時間均優(yōu)于“J”型塑形氣管導(dǎo)管[6]。我們的研究結(jié)果中S 組和J 組患者的聲門暴露時間、氣管插管時間、插管次數(shù)均無差異，與以上結(jié)果不同，可能是由于我們的研究對象為臨床工作中最普遍的需全麻氣管插管的非困難氣道患者，與上述研究的研究對象不同。另外，上述研究采用普通喉鏡行氣管插管，而本研究采用的視頻喉鏡相對聲門暴露視野更好，因而，2 組患者在可視喉鏡引導(dǎo)插管的優(yōu)劣性上并無明顯差異。

可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管具有對患者損傷小，血流動力學(xué)影響輕微的優(yōu)點[9]。本研究結(jié)果中，S組和J 組患者插管并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且2 組間無明顯差異。在血流動力學(xué)變化的比較上，在插管后即刻（T2） 與插管前（T1） 兩個時間點差值的比較上，S 組與J 組患者收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明2 組患者在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管引起血流動力學(xué)的變化上沒有明顯差異。我們知道“S”型塑形導(dǎo)芯保留了“J”型塑形導(dǎo)芯前端上翹的插管優(yōu)勢[10]，因而在導(dǎo)芯退出、導(dǎo)管置入過程對聲門不會產(chǎn)生額外的創(chuàng)傷，因而2 組患者插管并發(fā)癥發(fā)生率及血流動力學(xué)的變化上沒有明顯差異。

綜上所述，對于非困難氣道患者，將氣管導(dǎo)管塑形成“S”型和“J”型在可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管，在插管時間、插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及血流動力學(xué)變化上均無明顯差異。因此，非困難氣道患者行可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管時，將氣管導(dǎo)管塑成“S”型和“J”型均有利于氣管導(dǎo)管的置入。然而，對于困難氣道患者，“S”型和“J”型塑形的氣管導(dǎo)管在可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管的優(yōu)劣情況目前仍不清楚，我們將在以后的研究中進行進一步的探討。