郭海云 才延輝

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科，陜西西安 710032

目前，在新型冠狀病毒肺炎于世界范圍內(nèi)大流行的背景下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以講授為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）已經(jīng)無法滿足新發(fā)疾病對醫(yī)學(xué)生的要求。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式把主要的教學(xué)精力放在講授理論知識上，形成一種“老師講，學(xué)生聽”的課堂氛圍，期望通過灌輸大量的知識來提高學(xué)生對某一領(lǐng)域的認(rèn)識[1-2]。不過，LBL的教學(xué)模式比較單一，無法發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)造能力，也無益于拓展其思維能力[3-4]。因此，近兩年有學(xué)者提出了以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL），這種教學(xué)方法以臨床典型病例的解析為主要內(nèi)容，使學(xué)生將臨床實踐和理論相統(tǒng)一，進(jìn)而對某一類疾病的診斷和治療有充分的理解和認(rèn)識[5-7]。CBL 尤其適合于本科大五階段進(jìn)行臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，既有利于活躍學(xué)生上課時的課堂氛圍，同時還可以幫助其在“分析病例問題-結(jié)合基礎(chǔ)知識-解決問題”的閉環(huán)中提升自己的臨床實習(xí)效果[8-10]。

八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主要是為了培養(yǎng)高層次的臨床研究型人才，八年制醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力、理解力和領(lǐng)悟力相對較強，理論基礎(chǔ)扎實，對臨床科學(xué)問題有自己獨到的分析思路，同時也有相對成熟的解決臨床問題的手段和方法（比如查閱專業(yè)教材和相關(guān)文獻(xiàn)等）[11-12]，因此八年制學(xué)生在大五實習(xí)期間更適合進(jìn)行CBL 教學(xué)。本研究針對在麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科實習(xí)的八年制學(xué)生，探索CBL的臨床教學(xué)效果，為未來在臨床實習(xí)階段全面應(yīng)用CBL 奠定相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科實習(xí)的80 名臨床八年制學(xué)生為調(diào)查對象，根據(jù)教學(xué)方法將其分為CBL 教學(xué)組和LBL 教學(xué)組，每組各40 名。實習(xí)時間為1 個月。LBL 教學(xué)組男31 名，女9 名；平均年齡（22.4±1.0）歲；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程平均（80.0±7.9）分，臨床醫(yī)學(xué)課程平均（76.7±9.1）分。CBL教學(xué)組男30 名，女10 名；平均年齡（22.1±1.6）歲；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程平均（82.0±9.7）分，臨床醫(yī)學(xué)課程平均（75.9±7.0）分。兩組在性別、年齡、臨床醫(yī)學(xué)課程平均分和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程平均分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。本研究于2020 年2 月—12 月進(jìn)行數(shù)據(jù)收集分析與文章撰寫。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科實習(xí)的空軍軍醫(yī)大學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生；②實習(xí)時間＞15 d；③精神狀態(tài)正常，無心理疾病；④簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因無法完成后續(xù)測評。

1.3 教學(xué)方法

LBL 教學(xué)組：選用LBL 指導(dǎo)八年制學(xué)生的實習(xí)工作，教學(xué)內(nèi)容包括由實習(xí)帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求帶領(lǐng)實習(xí)生查房，解析不同患者的病例特點、診斷和治療方法，同時按照教學(xué)大綱講授該疾病的理論知識，進(jìn)而完成八年制實習(xí)帶教工作的教學(xué)任務(wù)。

CBL 教學(xué)組：選用CBL 指導(dǎo)八年制學(xué)生的實習(xí)工作，教學(xué)內(nèi)容包括：①教學(xué)準(zhǔn)備。在入科室前對八年制實習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)而幫助其充分理解和認(rèn)識臨床實習(xí)的教學(xué)大綱。②提出問題。以臨床實習(xí)教學(xué)大綱為指導(dǎo)，利用以前在麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科就診患者的病例，設(shè)計出符合臨床實習(xí)的科學(xué)問題，從而指導(dǎo)學(xué)生通過病例進(jìn)行自主探究工作。③分組病例分析：將實習(xí)的八年制學(xué)生分為多組，指導(dǎo)其開展自主學(xué)習(xí)，將問題分為若干個小問題，組內(nèi)學(xué)生進(jìn)行充分的分析與歸納，并提煉和設(shè)計出解決方案和關(guān)鍵詞。④循證醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)。實習(xí)生利用組內(nèi)病例討論總結(jié)出來的關(guān)鍵詞，在CNKI 等網(wǎng)站上查閱相關(guān)文獻(xiàn)或借閱相關(guān)教材，回答病例中的各個問題，通過實習(xí)生的親自檢索加深對相應(yīng)知識點的理解。⑤臨床應(yīng)用與歸納總結(jié)。以小組為單位對病例中的問題進(jìn)行總結(jié)，撰寫總結(jié)報告，并派小組代表進(jìn)行發(fā)言，實習(xí)帶教老師對該發(fā)言進(jìn)行點評。

本研究為期1 個月，入組學(xué)生需完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，并由同一組臨床醫(yī)師帶教。

1.4 觀察指標(biāo)與評價效果

本研究中，評價的主要指標(biāo)包括考核成績（實踐技能、理論知識）和滿意度。其中，利用試卷考核理論知識，考察內(nèi)容為麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法，滿分為70 分。實踐技能的考察采用典型的麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科病例，考察內(nèi)容分為麻醉術(shù)前評估、麻醉記錄單書寫、術(shù)后可能的并發(fā)癥處理等3 個部分，滿分為30 分。理論知識、實踐技能相加總分為100 分。教學(xué)滿意度通過給學(xué)生發(fā)放滿意度量表進(jìn)行打分，滿意度量表依據(jù)于既往文獻(xiàn)報道中已經(jīng)進(jìn)行過信效度檢測的量表[13]。評價標(biāo)準(zhǔn)分為溝通能力、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)氣氛、思維啟發(fā)和聽課狀況滿意度5 個部分，每一個部分滿分是100 分，實習(xí)生根據(jù)在麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科實習(xí)中的情況進(jìn)行評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論知識、實踐技能考核成績及總分的比較

CBL 教學(xué)組理論知識、實踐技能的考核成績及總分均明顯高于LBL 教學(xué)組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組理論知識考核成績、實踐技能考核成績及總分的比較（分）

2.2 兩組帶教實習(xí)滿意度比較

CBL 教學(xué)組學(xué)習(xí)興趣、溝通能力和思維啟發(fā)的滿意度均高于LBL 教學(xué)組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01），兩組學(xué)習(xí)氣氛和聽課狀況的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組帶教實習(xí)滿意度比較（分）

3 討論

3.1 CBL 有助于提高八年制實習(xí)生的理論知識水平和實踐技能

理論知識的鞏固和臨床實踐能力的提高是八年制臨床學(xué)生實習(xí)階段要完成的一個重要環(huán)節(jié)[14]。然而，LBL 因為其過分注重講授而忽略學(xué)生本身的創(chuàng)新能力和探索精神，難以啟發(fā)其解決臨床實際問題的興趣。相比之下，CBL 利用臨床典型案例，讓實習(xí)生通過自己的努力來解決臨床的實際問題，既可以調(diào)動其臨床思維，又可以規(guī)避灌輸式教學(xué)對臨床思維的僵化，從而為其在未來的臨床實際中打下堅實的基礎(chǔ)[15-17]。同時，CBL 教學(xué)過程中學(xué)生之間的相互交流，與目前臨床中常見的多學(xué)科病例會診、遠(yuǎn)程會診等形式大同小異，本質(zhì)上是一種針對臨床科學(xué)問題的相互交流模式，而實習(xí)期間CBL 教學(xué)有利于學(xué)生提前適應(yīng)臨床會診的模式[18-21]。麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科與其他科室比較，更加強調(diào)臨床實踐能力。因此，在臨床實習(xí)的教學(xué)過程中，CBL 更有優(yōu)勢[22-25]。

3.2 CBL 可以激發(fā)八年制實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣

八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的高考成績與五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生比較要相對更高，提示其整體學(xué)習(xí)能力更強，基礎(chǔ)知識掌握也更扎實[26-27]。因此，在臨床實習(xí)帶教中應(yīng)用以病例為導(dǎo)向的教學(xué)方案，可以提高八年制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)新能力，為未來在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)新的科學(xué)問題奠定良好的基礎(chǔ)[28]。從另一個方面來說，大五階段的八年制實習(xí)生沒有升學(xué)等壓力，業(yè)余時間相對充足，有更多的精力利用教材或查閱文獻(xiàn)等手段尋找臨床科學(xué)問題的答案。實際上，很多臨床科學(xué)問題并沒有標(biāo)準(zhǔn)的答案，不同的指南可能有不一樣的解釋，而CBL 與LBL 比較，更能在討論與病例解析中理解臨床問題的復(fù)雜性和多樣性。本臨床隨機調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，CBL 教學(xué)組溝通能力、學(xué)習(xí)興趣和思維啟發(fā)的滿意度明顯高于LBL 教學(xué)組，提示CBL 教學(xué)有利于激發(fā)八年制實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，營造良好的教學(xué)氛圍。但是，CBL 教學(xué)組學(xué)習(xí)氣氛和聽課狀況的滿意度與LBL 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），這也反映出CBL 教學(xué)過程中的一個共性問題，即如何督促那些課外不愿意自主學(xué)習(xí)的學(xué)生積極參與到教學(xué)中來，是未來CBL 教學(xué)模式值得關(guān)注并探索的方向。

綜上所述，CBL的合理應(yīng)用有助于提高在麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科實習(xí)的八年制學(xué)生的學(xué)習(xí)成績與思維能力，還有利于發(fā)揮其積極性，更好地吸引相關(guān)人才加入到麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)隊伍中來。