□ 項海青 XIANG Hai-qing

Based on the practices of some hospitals in Hangzhou, the author discussed on the functional space of the hospital fever clinic from eight aspects and put forward some suggestions. The first aspect was about the hierarchical management of three levels and five grades. The second aspect was about the decentralized and centralized building layout. The third aspect was about the flat and compound structure. The fourth aspect was about the double channels and buffer room, and space layout for observation function of braille type, fishbone type, and parallel type.The fifth aspect was about the significance of corridors in "three zones and two channels". The sixth aspect was about the setting of pharmacy,laboratory test, registration and charging, disinfection, and other related functional spaces. The seventh aspect was about backup space preservation, including the outdoor emergency rescue site, the backup ward buildings, and the reconstruction and expansion land. The last aspect was about the prefabricated construction, decorative materials and the improvement of the artistic quality.

通過發(fā)熱門診對發(fā)熱患者進(jìn)行診療是我國在2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)疫情期間探索出來的傳染病預(yù)防與控制工作模式，發(fā)熱門診已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的第一道防線[1-2]，在疫情防控過程中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用[3]。

新冠肺炎疫情發(fā)生以后，至今僅國家層面發(fā)布的發(fā)熱門診相關(guān)文件就有9個，應(yīng)該說醫(yī)院發(fā)熱門診建筑功能空間的具體規(guī)定要求越來越清晰。但是，為了預(yù)防與控制傳染性疾病的傳播，阻斷傳染性氣溶膠的傳播，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以結(jié)合各自醫(yī)院特點，實施傳染病管理的工程控制，應(yīng)采取傳染病患者占用空間污染的最小化措施，即采取有效手段隔離傳染源，使其污染范圍最小化[4]。筆者結(jié)合杭州實踐，就醫(yī)院發(fā)熱門診系統(tǒng)的分級分類、建筑布局、結(jié)構(gòu)類型、診室和病房流程、“三區(qū)兩通道”設(shè)置、相關(guān)功能區(qū)域設(shè)置、后備空間、建造方式和裝飾材料等建筑功能空間問題提出自己看法，供同道斧正。

分級分類管理

目前，尚未對發(fā)熱門診進(jìn)行分級分類管理，但現(xiàn)實中很有必要，只有這樣才能精細(xì)監(jiān)管。筆者認(rèn)為發(fā)熱門診可分為三級五等。省級和設(shè)區(qū)的市級傳染病定點醫(yī)院的三級甲等綜合性醫(yī)院/中醫(yī)院或三級傳染病醫(yī)院的發(fā)熱門診，所在的感染性疾病樓總建筑面積在16000m2以上的，為三級甲等發(fā)熱門診；縣(市、區(qū))級傳染病定點醫(yī)院的二級甲等以上綜合性醫(yī)院或傳染病醫(yī)院的發(fā)熱門診，所在的感染性疾病樓總建筑面積在10000m2以上的，為三級乙等發(fā)熱門診；非傳染病定點醫(yī)院的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診，所在的感染性疾病樓總建筑面積在4000m2以上為二級發(fā)熱門診；鎮(zhèn)鄉(xiāng)(街道)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診、所在的感染性疾病樓或病區(qū)總建筑面積在500m2以上為一級甲等發(fā)熱門診；僅設(shè)總建筑面積不小于50m2的發(fā)熱診室的為一級乙等發(fā)熱門診。發(fā)熱門診的三級五等分類可以突破醫(yī)院行政隸屬、醫(yī)院原有等級，主要依據(jù)醫(yī)院服務(wù)需求以及承擔(dān)的任務(wù)等綜合因素確定，并按照分級對區(qū)域內(nèi)的發(fā)熱門診進(jìn)行規(guī)劃布局，分類管理。

建筑布局

醫(yī)院建筑群體組合類型目前有分散式布局和集中式布局等群體組合類型，分散式布局是指醫(yī)院按照門診、醫(yī)技、住院以及行政辦公等功能空間獨棟分散建設(shè)，建筑之間由醫(yī)院街或者連廊相連，該種布局模式叫做多棟連接式布局，未有聯(lián)系的叫做多棟分散式布局。對于設(shè)發(fā)熱門診的感染性疾病樓來說，目前大部分為兩種建筑布局形式，一是獨棟集中式設(shè)置，如杭州市傳染病定點醫(yī)院杭州市西溪醫(yī)院、杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)；二是建筑端部設(shè)置，對部分沒有獨棟設(shè)置的，則在建筑的端部設(shè)置，如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)。然而，為保障患者就診安全，避免交叉感染，發(fā)熱門診應(yīng)設(shè)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)相對獨立的區(qū)域，與普通門(急)診、病房保持一定的距離，并且設(shè)有專門的進(jìn)出通道[5]。對于采用分散式布局或獨棟集中布局，醫(yī)療組團(tuán)之間必須有地上連廊或地下通道連接，否則雨天、刮風(fēng)天氣醫(yī)患穿梭于醫(yī)院時會帶來不便。只要管理到位，這些連廊也不至于給醫(yī)院感染控制帶來影響。有地方提出發(fā)熱門診應(yīng)當(dāng)設(shè)置在常年主導(dǎo)風(fēng)向下風(fēng)向，但實際操作上有難度，因為常年主導(dǎo)風(fēng)向下風(fēng)向的參照物如果僅是醫(yī)院用房容易定，若要兼顧醫(yī)院周邊建筑物和人群就比較難定，所以我們還是應(yīng)該根據(jù)綜合風(fēng)險評估來確定。

結(jié)構(gòu)類型

結(jié)構(gòu)類型分為平層和復(fù)式兩種類型，在場地條件許可的情況下采用大平層結(jié)構(gòu)利用率較高，尤其適用應(yīng)急建設(shè)的發(fā)熱門診，如果要滿足基本功能需要，設(shè)診室3間、留觀病房18間、CT室、DR室及相關(guān)配套用房，按照中國建筑標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計研究院20Z001-1《應(yīng)急發(fā)熱門診設(shè)計示例(一)》，平層建筑面積至少要達(dá)到1490m2。如果是復(fù)式結(jié)構(gòu)，單層的建筑面積不宜太小，否則，利用率太低。以往的一些項目因為單層建筑面積太小，即使為復(fù)式結(jié)構(gòu)，空間實際的利用率非常低，醫(yī)護(hù)人員的配備數(shù)量又要增加，很不實用。按照杭州市西溪醫(yī)院感染性疾病樓的復(fù)式結(jié)構(gòu)，首層建筑面積為2200m2，包括了發(fā)熱門診的采樣室、CT室、超聲室、心電圖室、2間留觀室及腸道門診的用房(圖1)。

圖1 杭州市西溪醫(yī)院感染性疾病樓的一層結(jié)構(gòu)圖

二層建筑面積為1789m2，設(shè)3間負(fù)壓手術(shù)室及艾滋病診療區(qū)；三至七層為病房標(biāo)準(zhǔn)層，建筑面積為1675m2，設(shè)28床；八層為負(fù)壓病房，設(shè)14床(圖2)。

圖2 杭州市西溪醫(yī)院感染性疾病樓的二層結(jié)構(gòu)圖

杭州市中醫(yī)院丁橋院區(qū)感染性疾病樓(中醫(yī)疫病中心)的擴(kuò)建方案共2層，首層建筑面積1933m2，包括腸道門診；二層建筑面積1851m2，設(shè)40床，其中4張為負(fù)壓病房。

診室和病房流程

杭州市西溪醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)發(fā)熱門診標(biāo)準(zhǔn)診室采用雙通道的模式進(jìn)行布局，其中診室長4.2m，寬3.3m，緩沖間長1.8m，寬3.3m(圖3)。這種設(shè)計的最大特點是設(shè)置了緩沖間，起到了類似傳遞窗的作用，兩扇門不同時開啟，避免了診室內(nèi)空氣直接對流到醫(yī)務(wù)走廊。

圖3 發(fā)熱門診標(biāo)準(zhǔn)診室的雙通道模式

留觀住院功能空間布局有凸字式、魚骨式、平行式等三種形式，其中杭州市西溪醫(yī)院感染性疾病樓是凸字式布局(圖2)。凸字式布局有利于清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)的劃分，而且清潔區(qū)設(shè)置在凸部，其到半污染區(qū)、污染區(qū)的流線合理、距離較短。

氣流方向由潔到污，病室內(nèi)設(shè)置新風(fēng)、送風(fēng)與排風(fēng)系統(tǒng)，維持相對負(fù)壓狀態(tài)，污染空氣經(jīng)初效、中效、高效過濾后排放。為保證各區(qū)域之間的壓力梯度，各區(qū)域之間的門僅在使用時臨時開啟，平時常置于關(guān)閉狀態(tài)。緩沖間兩側(cè)的門不能同時開啟，以減少區(qū)域間空氣流通?；颊卟》块T及通向內(nèi)走廊緩沖間門均采用單向開啟；設(shè)置雙門互鎖傳遞窗；清潔區(qū)及污染區(qū)通道設(shè)置門禁密碼控制人員進(jìn)出。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出病房的流程遵循單向移動、不可逆行的原則，查房及進(jìn)行診療操作時需提前規(guī)劃，以最短診療路徑、高效、安全地完成污染區(qū)域內(nèi)的診療活動。

武漢火神山醫(yī)院的建筑平面采用魚骨狀形式，正中間一條軸是清潔區(qū)、通道和工作區(qū)，中軸兩側(cè)分別是病房單元[6]。

天津第二人民醫(yī)院乙樓采用平行式的布局方式，患者走道沿病房外側(cè)，醫(yī)護(hù)潔凈走道在病房與醫(yī)護(hù)辦公用房之間，護(hù)士站位于病房中間位置，進(jìn)而與病房形成平行關(guān)系，該種傳染病護(hù)理單元布局模式適應(yīng)于規(guī)模較小的科室[7]。

“三區(qū)兩通道”設(shè)置

2009年衛(wèi)生部發(fā)布WS/T 311《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，第一次明確呼吸道傳染病診治病區(qū)“三區(qū)兩通道”的概念。“三區(qū)”的概念中，清潔區(qū)、污染區(qū)是明確的，但在清潔區(qū)與污染區(qū)之間的區(qū)域名稱在各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、導(dǎo)則、文件中說法不一，有稱“半污染區(qū)”、“潛在污染區(qū)”、“緩沖區(qū)”。2020年8月17日國家衛(wèi)健委辦公廳、國家發(fā)改委辦公廳下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)發(fā)熱門診建筑裝備技術(shù)導(dǎo)則(試行)的通知》(國衛(wèi)辦規(guī)劃函〔2020〕683號)稱之為“半污染區(qū)”[8]，算是最近一次的說法。而武漢火神山醫(yī)院在污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的基礎(chǔ)上做出進(jìn)一步細(xì)分，將半污染區(qū)分成潛在污染區(qū)和半污染區(qū)。其中，位于病房單元中間的醫(yī)護(hù)人員走道為半污染區(qū)，而位于病房單元和清潔區(qū)之間的醫(yī)護(hù)人員工作區(qū)定義為潛在污染區(qū)，在這兩個區(qū)域之間醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入的通道處設(shè)置緩沖間，在醫(yī)護(hù)人員離開的通道處設(shè)置脫隔離衣、防護(hù)服的專用衛(wèi)生通道，從而加強(qiáng)了病房單元與潛在污染區(qū)之間的隔離防護(hù)，更大程度地保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員在工作區(qū)的安全[9]。筆者認(rèn)為半污染區(qū)與潛在污染區(qū)在字面理解上應(yīng)該是有風(fēng)險程度差異的，武漢火神山醫(yī)院這樣細(xì)分是有一定的合理性的。實際中在不同潔凈等級的三個區(qū)域之間設(shè)置相應(yīng)的衛(wèi)生通道或緩沖間很重要，緩沖間為獨立空間，避免與相鄰區(qū)域的氣流直接交換，維持相對壓差及清潔度，降低人員進(jìn)出等造成的污染物擴(kuò)散，提高動態(tài)隔離能力。

“兩通道”的概念在各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、導(dǎo)則、文件中說法也不一，有稱醫(yī)務(wù)人員通道、患者通道的，有稱清潔通道、污染通道的，而衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)傳染病等三級專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)的通知(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕16號)，明確醫(yī)院建筑符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，使用功能合理布局，劃分為三區(qū)(清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū))、兩端(清潔端、污染端)、各區(qū)域間有緩沖間、兩通道(內(nèi)走廊、外走廊)[10]。筆者認(rèn)為這個文件將“兩通道”定義為內(nèi)走廊、外走廊，是屬最具體、最可操作的。因為只有在建筑結(jié)構(gòu)上做到了內(nèi)走廊、外走廊分設(shè)，才能真正實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、患者通道分開，清潔通道、污染通道分開。所以，新建或有條件改建的發(fā)熱門診、感染性疾病樓等都應(yīng)該按照《傳染病醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》(GB50849-2014)設(shè)置有內(nèi)、外走廊。當(dāng)然，也有人提出設(shè)置外走廊會增加病人管理的難度，增加不安全風(fēng)險，其實這一問題可以通過宣教或設(shè)置門禁來解決。盡管我國2020年收治新冠肺炎患者的病房大部分無外走廊，也未發(fā)生因這個原因造成的醫(yī)院感染事件，但這是通過保護(hù)易感人群、加強(qiáng)消毒等綜合措施后取得的，而設(shè)置外走廊無疑是給醫(yī)院感染控制、應(yīng)對今后可能發(fā)生的比新冠肺炎傳染力更強(qiáng)的傳染病增加了一道安全屏障。

相關(guān)功能區(qū)域設(shè)置

在發(fā)熱門診區(qū)域要考慮采樣區(qū)的設(shè)置。發(fā)熱門診藥房、檢驗、掛號收費與腸道門診等公用的，可通過設(shè)置傳遞窗來解決。需要做透析的患者可在感染病房采用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，發(fā)熱門診一般不設(shè)血透室。牙科、產(chǎn)科中的感染性疾病專用區(qū)域一般也不設(shè)在發(fā)熱門診，還是在醫(yī)院相關(guān)科室內(nèi)設(shè)專用房間解決。用于支氣管鏡洗消、床墊洗消的區(qū)域也要考慮。帶洗消功能的急救中心分中心在三級甲等發(fā)熱門診中附設(shè)，按照杭州市急救中心區(qū)域疫情防控中心站的測算，包括同時滿足3輛救護(hù)車洗消停放、急救醫(yī)生護(hù)士辦公生活等用房面積需要1000m2。

后備空間預(yù)留

后備空間要考慮三方面內(nèi)容，一是室外應(yīng)急救援場地，在感染性疾病樓前廣場設(shè)置室外應(yīng)急救援場地，并配備水、電等應(yīng)急基礎(chǔ)設(shè)施。疫情發(fā)生時，可滿足應(yīng)急救援物資和運送物資人員的臨時安置；在場地內(nèi)搭建簡易設(shè)施進(jìn)行發(fā)熱篩查等。二是后備病房樓，除了感染性疾病樓以外，各定點發(fā)熱門診需要預(yù)設(shè)在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下可應(yīng)對最大就診患者負(fù)荷量的硬件配備以及彈性隔離病區(qū)，彈性隔離病區(qū)配套設(shè)備按照收治傳染病患者的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，彈性配置危重?fù)尵然虮O(jiān)護(hù)區(qū)域，“平時”可作為普通病房，“戰(zhàn)時”可迅速實現(xiàn)轉(zhuǎn)換[11]。三是改擴(kuò)建用地，并預(yù)留機(jī)電系統(tǒng)管線接口，滿足疫情時快速擴(kuò)展的需要[12]。

建造方式和裝飾材料

裝配式建造方式在新冠肺炎防控應(yīng)急用房建造中的優(yōu)勢已得到充分證明。同時，它在醫(yī)院非應(yīng)急建設(shè)中的優(yōu)勢也一再被證明。醫(yī)院發(fā)熱門診改造大部分在既有醫(yī)院院區(qū)內(nèi)進(jìn)行，采用裝配式建筑形式減少了傳統(tǒng)建造工藝帶來的如噪聲、粉塵、渣土等環(huán)境影響，大大減少了對醫(yī)院病人和醫(yī)院工作的干擾。因發(fā)熱門診按要求要進(jìn)行較為頻繁的清潔消毒，因此，發(fā)熱門診室內(nèi)裝修材料應(yīng)當(dāng)選用易清潔、耐擦洗、耐腐蝕、防菌、防滲漏的建筑材料[12]，如0.8mm以上的熱鍍鋅鋼板表面PVC熱貼膜，以及建筑陶瓷薄板等。實踐中，如果這些區(qū)域的裝飾材料不耐擦洗、不耐腐蝕、不防菌、不防滲漏，一旦損壞，維修更換也很難選擇合適的時機(jī)。發(fā)熱門診環(huán)境要避免冰冷，不用亮光反光不吸音的材料；避免使人煩躁的色彩過度；避免使污染物難以識別的顏色過深。同時，要注重人文藝術(shù)品質(zhì)提升，墻面多選用白色、淺米色、淺米灰色、淺灰色、淺木紋、淺墻紙花紋，還可選用一些風(fēng)景油畫、山水花鳥國畫等，通過嵌入式的裝配式裝飾墻面覆蓋玻璃，便于畫表面清潔消毒。