涂春明，董慶申，柳建壘

（北京市仁和醫(yī)院，北京 102600）

0 引言

胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）病灶主要發(fā)生在胃小彎、胃大彎等部位[1]，此疾病病灶部位解剖難度較大，臨床將其分外生型和內(nèi)生型。目前臨床治療此疾病的唯一可能治愈方式則為完整切除病灶。以往采用的手術(shù)方式為開腹手術(shù)，通過(guò)開腹處理，探查病灶組織，并將其切除，但此方式存在較大創(chuàng)傷性，術(shù)中出血量較多。加之大部分患者發(fā)病年齡均較高，所以手術(shù)耐受性非常低，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)速度緩慢，患者需長(zhǎng)時(shí)間住院。隨著近年醫(yī)學(xué)技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡、胃鏡已在胃間質(zhì)瘤疾病的診治中得到應(yīng)用。但近年發(fā)現(xiàn)[2]，單一使用腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤患者，其療效相比于腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療的療效，后者更略勝一籌。雖目前已有此方面報(bào)告，但此點(diǎn)仍然處于研討中。現(xiàn)納入我院2015年3月至2020年5月收治的胃間質(zhì)瘤患者50例分組重點(diǎn)論述此點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2015年3月至2020年5月收治的胃間質(zhì)瘤患者50例，按治療方式分組，即觀察組25例vs對(duì)照組25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①各患者均滿足NCCN《軟組織肉瘤臨床實(shí)踐指南（2015年第1版）》胃腸間質(zhì)瘤內(nèi)容更新介紹與解讀中的胃間質(zhì)瘤疾病判定標(biāo)準(zhǔn)[3]，且得到病理檢查得到確診；②各患者均簽字接受此次手術(shù)治療方式，且滿足手術(shù)指征；③病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶直徑＞10 cm者；②病灶轉(zhuǎn)移者；③病理分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者；④妊娠、哺乳期女性患者；⑤精神、認(rèn)識(shí)障礙者；⑥脫落此次研究隨訪者；⑦合并惡性腫瘤者；⑧合并其他消化道間質(zhì)瘤者；⑨吸毒者。對(duì)照組：病灶直徑3.1～7.6cm，平均（5.2±0.2）cm，2例近賁門部位，3例胃底后壁內(nèi)生型，3例胃小彎側(cè)內(nèi)生型，17例胃小彎外生型；年齡40～58歲，平均（53.2±2.2）歲，女性12例，男性13例；觀察組：病灶直徑3.3～7.9cm，平均（5.5±0.2）cm，3例近賁門部位，2例胃底后壁內(nèi)生型，3例胃小彎側(cè)內(nèi)生型，17例胃小彎外生型；年齡41～59歲，平均（53.7±2.1）歲，女性11例，男性14例?；举Y料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備均與開腹手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備一致，接受氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉。在患者臍下緣相應(yīng)部位穿刺，置入Trocar 10mm，建立二氧化碳?xì)飧梗刂茪飧箟毫?2～14mmHg，在右側(cè)鎖骨中線相交點(diǎn)、左側(cè)肋緣鎖骨中線偏外側(cè)、劍突下部位分別做10mm Trocar、5mm Trocar、12mm Trocar操作孔。觀察組接受腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療，置入纖維胃鏡，明確病灶大小和位置后，順著病灶邊緣2cm部位，用針刀環(huán)周標(biāo)記，并把亞甲藍(lán)染色注入到黏膜下，腹腔鏡協(xié)助下，用超聲刀游離附近網(wǎng)膜和韌帶，并將其切除，病灶用Endo-GIA楔形完整切除。置入胃鏡探查胃中是否狹窄或出血，置入胃管。對(duì)照組接受腹腔鏡手術(shù)治療，按照術(shù)前胃鏡檢查結(jié)果，初步定為病灶，術(shù)中游離病灶附近大小粘連和網(wǎng)膜，病灶所在胃壁部位用抓鉗將其提起，腫塊用Endo-GIA楔形切除，用無(wú)菌標(biāo)本袋裝入切除的病灶，送往病理檢查。

各患者術(shù)后24～72h時(shí)開始食用流質(zhì)類飲食。

1.3 指標(biāo)判定

記錄各患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，包含住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生狀況，如吻合口漏、胃癱、消化道出血、黏連性腸梗阻、傷口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、免疫功能等計(jì)量數(shù)據(jù)用（）表示，并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用（%）表示，輸入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS 22.0版本）中，用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），比較住院費(fèi)用，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較圍術(shù)期指標(biāo)（）

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率12.00%低于對(duì)照組16.00%，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 比較并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

胃間質(zhì)瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較小，因此，采用手術(shù)治療，往往僅需給予胃楔形切除則可，無(wú)需實(shí)施胃大部分切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃[4]。按照病灶大小、生長(zhǎng)方式、病灶位置等，可選擇腹腔鏡經(jīng)胃切除、吻合器楔形切除術(shù)等方式。已有學(xué)者采用腹腔鏡楔形術(shù)治療胃間質(zhì)瘤[5-6]，患者預(yù)后滿意，且病灶無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，而對(duì)于R1切除患者則需再次接受手術(shù)治療。相比于開腹手術(shù)，不僅可根治性切除病灶，且具有恢復(fù)速度快、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)。但單一給予腹腔鏡手術(shù)治療也存在以下局限：①針對(duì)腔內(nèi)型生長(zhǎng)或較小病灶，術(shù)中定位難度較大；②操作者視野存在局限性，無(wú)法將病灶完整切除[7]；③針對(duì)幽門和賁門附近的病灶，單一給予腹腔鏡治療，易發(fā)生幽門或賁門狹窄[8]。隨著近年醫(yī)學(xué)技術(shù)改進(jìn)，不少學(xué)者為進(jìn)一步提升療效，倡導(dǎo)采用腹腔鏡結(jié)合胃鏡的方式進(jìn)行治療，發(fā)揮軟鏡和硬鏡的優(yōu)勢(shì)，改善單一采用腹腔鏡治療的缺陷。目前，已有報(bào)告顯示[9]，胃鏡聯(lián)合腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤，可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善其免疫功能。馬春濤等[10]曾在研究中分析了53例胃間質(zhì)瘤患者，結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率12.5%低于對(duì)照組23.8%，手術(shù)時(shí)間（121.3±17.5）min高于對(duì)照組（90.8±19.2）min，失血量（87.9±21.2）mL、腹腔引流量（128.4±33.8）mL、排氣時(shí)間（27.5±14.6）h、止痛劑使用時(shí)間（1.5±0.7）d、住院時(shí)間（6.4±1.8）d低于對(duì)照組失血量（137.1±23.4）mL、腹腔引流量（169.3±65.28）mL、排氣時(shí)間（48.6±16.3）h、止痛劑使用時(shí)間（2.6±0.8）d、住院時(shí)間（8.2±1.9）d，證實(shí)了胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤，療效理想，安全性高。本研究結(jié)果也顯示，觀察組住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)證實(shí)了胃鏡聯(lián)合腹腔鏡的治療優(yōu)勢(shì)，且報(bào)告結(jié)果與以往報(bào)告結(jié)果相符[11]。手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤，術(shù)中定位非常重要，快速定位有利于縮短手術(shù)時(shí)間，讓操作者明確手術(shù)操作范圍，降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提升手術(shù)安全性和成功率[12-13]。而雙鏡聯(lián)合治療，術(shù)中采用胃鏡方式定位病灶，并可標(biāo)記切除范圍，操作者可快速標(biāo)記病灶范圍，并將其切除，降低腹腔鏡探查時(shí)間。雖雙鏡聯(lián)合治療可能會(huì)延長(zhǎng)時(shí)間，但會(huì)縮短腹腔鏡探查時(shí)間[14-15]。此對(duì)采用腹腔鏡治療定位難度較大的患者非常有利，避免了操作者過(guò)多有利胃附近組織，實(shí)施胃楔形切除術(shù)時(shí)，避免過(guò)多探查和猶豫，滿足腫瘤根治術(shù)要求的不接觸原則，進(jìn)而降低出血量、縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，臨床治療胃間質(zhì)瘤可考慮采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡的治療方式，相比于單一腹腔鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)，雙鏡治療方式的有效性和安全性更高，可降低術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間等，對(duì)術(shù)后病情恢復(fù)有利。