何祥彪，劉楊洋

（樂(lè)山市人民醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000）

0 引言

尿膿毒血癥及腎功能衰竭目前仍是泌尿系疾病的常見(jiàn)急重癥，且有相當(dāng)比例患者是由泌尿系梗阻，尤其是上尿路梗阻引起，常見(jiàn)原因包括結(jié)石、狹窄、腫瘤，甚至醫(yī)源性損傷，由于起病急，進(jìn)展快，若不能及時(shí)有效解除梗阻，會(huì)導(dǎo)致腎功能不可逆損害，甚至因感染性休克危及生命[1,2]。由于目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活水平的提高，人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻，并且人群中患代謝綜合征比例明顯上升，例如高血壓、糖尿病、痛風(fēng)等，如果合并結(jié)石梗阻，極易誘發(fā)嚴(yán)重尿源性感染。在疾病早期若不加以重視或僅進(jìn)行不規(guī)范治療，及時(shí)處理原發(fā)病，阻斷疾病進(jìn)程，極易進(jìn)展為危重癥感染，增加后續(xù)治療難度和費(fèi)用，甚至致命風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)各種嚴(yán)重病情時(shí)，采取快速準(zhǔn)確的診斷方案和有效安全的治療措施，對(duì)于病人的救治極為關(guān)鍵。本研究選取自2017年1月至2020年1月，在我院診斷梗阻性腎病，并采用超微腎造瘺術(shù)治療患者共計(jì)31例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共計(jì)31例，均為危重癥患者，符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)診斷，確診須具備以下四點(diǎn)中的至少兩點(diǎn)：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min或PCO2＜32.33mmHg；④血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L（＞12000/μL或＜4000/μL或未成熟粒細(xì)＞10%）。包括雙側(cè)梗阻8例。其中男24例，女7例，其病因中泌尿系結(jié)石梗阻27例，雙側(cè)5例，膀胱癌、直腸癌、宮頸癌致雙側(cè)輸尿管梗阻各1例，婦科術(shù)后右側(cè)輸尿管狹窄1例，所有病例都有不同程度腎積水。術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、降鈣素原、體液培養(yǎng)及常規(guī)術(shù)前輔助檢查準(zhǔn)備，所有病例均行泌尿系彩超，泌尿系CT平掃。有細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用抗生素，其余行廣譜抗生素術(shù)前30min抗感染治療，具體劑量根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整，待患者病情基本穩(wěn)定后盡早手術(shù)。

1.2 儀器及設(shè)備

國(guó)產(chǎn)邁瑞超聲機(jī)，其配套探頭及穿刺架，日本阿洛卡超聲機(jī)，配套探頭及穿刺架，國(guó)產(chǎn)瑞邦微創(chuàng)擴(kuò)張?zhí)准?8G穿刺針，塑料F8筋膜擴(kuò)張器），0.035英寸泌尿?qū)Ыz，洛瑞一次性使用無(wú)菌中心靜脈導(dǎo)管及附件。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均采取局部麻醉，包括經(jīng)尿道的丁卡因膠漿局部表面麻醉和經(jīng)皮的2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉?；颊呷〗厥?，丁卡因膠漿麻醉滿意后常規(guī)先行嘗試經(jīng)尿道輸尿管支架管植入術(shù)，31例中有2例雙側(cè)梗阻患者一側(cè)插管成功，另一側(cè)插管失敗，因此共計(jì)行37次穿刺腎超微造瘺術(shù)。

腎穿刺造瘺術(shù)具體操作步驟：①患者取舒適俯臥位，臍下放置軟墊，墊高腰部，適當(dāng)調(diào)整腰橋呈弓背形，以利于固定和暴露穿刺側(cè)腎臟，減少呼吸活動(dòng)對(duì)腎臟位置的影響；②結(jié)合術(shù)前超聲及CT，在超聲引導(dǎo)定位穿刺范圍，確定最佳穿刺點(diǎn)區(qū)間并標(biāo)記；③以標(biāo)記點(diǎn)為中心15cm常規(guī)消毒及鋪無(wú)菌洞巾，行2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)術(shù)中情況，必要時(shí)追加利多卡因劑量，但應(yīng)避免皮膚淺層注射過(guò)多麻醉藥物，以免皮下水腫明顯，干擾超聲定位，并增加穿刺距離，加大手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)；④麻醉滿意后，再次使用超聲探頭確定穿刺區(qū)域，預(yù)估穿刺點(diǎn)及穿刺路線，完畢后，將穿刺針置入配套穿刺架中，囑患者呼氣末短暫憋氣，使得肺葉及胸膜在最高點(diǎn)暫停，進(jìn)而減少穿刺腎移位。穿刺針在穿刺架輔助下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)可視下逐層刺入皮膚-皮下組織-腎周組織-腎被膜-腎實(shí)質(zhì)-目標(biāo)腎盞；⑤抽出針芯，見(jiàn)尿液或膿液流出，超聲監(jiān)視下置入泌尿?qū)Ыz，囑患者恢復(fù)呼吸，待呼吸平穩(wěn)后緩慢退出穿刺針，撤走探頭，測(cè)量穿刺針深度，預(yù)估置管深度；⑥按預(yù)估穿刺針深度沿泌尿?qū)Ыz置入中心靜脈導(dǎo)管；⑦調(diào)整導(dǎo)管位置，必要時(shí)超聲探頭再次復(fù)查定位引流管頭端位置，引流滿意后外接引流袋，縫線固定引流管于皮膚，防止移位及脫落。術(shù)后引流液常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，加強(qiáng)引流管引流及護(hù)理，并繼續(xù)抗感染，抗休克等治療，根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗生素，病情穩(wěn)定后復(fù)查腹部平片或腹部CT，并根據(jù)病情行下一步治療，包括治療原發(fā)病、解除梗阻。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)。31例共計(jì)37側(cè)腎（同期雙側(cè)腎6例）均穿刺置管成功，其中穿刺次數(shù)為1～3次，平均（1.4±0.3）次，穿刺時(shí)間為6～22min，平均（14.7±6.9）min。出血量為2～15mL，平均（5.3±3.1）mL。通過(guò)該術(shù)式及時(shí)解除梗阻，外引流通暢，感染及腎功能改善明顯，術(shù)后效果滿意，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。并根據(jù)恢復(fù)情況，進(jìn)一步行后期手術(shù)及相應(yīng)治療，解除原發(fā)疾病。

3 討論

尿膿毒血癥及腎功能衰竭目前是泌尿系疾病的常見(jiàn)急重癥，嚴(yán)重時(shí)常常威脅患者生命安全。由于原發(fā)病中結(jié)石梗阻引起比例居高不下，因此早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)至關(guān)重要，比如對(duì)于有結(jié)石形成高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行健康宣教和定期篩查，若結(jié)石已形成，行盡早實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，使得患者取得最大獲益。另外對(duì)于大于40歲的肥胖女性病人合并結(jié)石或泌尿道梗阻時(shí)，更需積極處置，因其梗阻合并感染后，進(jìn)展更快，治療也更棘手，更易產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。

目前治療方案包括內(nèi)科治療及外科治療[3]。其中內(nèi)科治療包括血液透析及血液濾過(guò)等，由于目前病原菌耐藥的嚴(yán)峻性，如合并感染，常常為各種耐藥菌，藥物治療效果欠佳[4]。影像學(xué)檢查對(duì)于查找急性梗阻性尿膿毒血癥及腎功能損害有著至關(guān)重要的地位。B超和腹部平片作為初篩項(xiàng)目檢查，并結(jié)合病史、查體，或者手術(shù)史，可以診斷絕大部分梗阻原因及部位。而對(duì)于腫瘤或者輸尿管狹窄或者壓迫導(dǎo)致梗阻性無(wú)尿及感染，CT及MRU檢查有明顯優(yōu)勢(shì)。而增強(qiáng)CT或者靜脈腎盂造影，由于造影劑對(duì)于腎功能的影響，認(rèn)為不作為常規(guī)檢查[5]。

對(duì)于外科治療主要以解除梗阻及減壓引流為主，常見(jiàn)方法包括：輸尿管支架植入術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡術(shù)、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)、開(kāi)放手術(shù)等[6]。其中以經(jīng)尿道輸尿管支架植入術(shù)及經(jīng)皮腎造瘺術(shù)為首選，再根據(jù)患者恢復(fù)情況二期行手術(shù)治療或終身透析治療等。

然而兩種術(shù)式也各有優(yōu)缺點(diǎn)，膀胱鏡下支架植入術(shù)由于創(chuàng)傷更小，經(jīng)自然腔道符合生理，常常作為首選方式，但對(duì)輸尿管包括尿道要求較高，即不能存在明顯狹窄、梗阻及扭曲，否則極易導(dǎo)致插管失敗，甚至致尿道損傷，輸尿管損傷、斷裂可能。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)可以通過(guò)及時(shí)有效解除尿路梗阻所致的腎盂內(nèi)高壓，可明顯改善患腎功能，控制感染，待病情穩(wěn)定后為后期治療創(chuàng)造條件。但其仍存在穿刺失敗，出血，周?chē)K器損傷等并發(fā)癥發(fā)生可能。其成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確建立合適的皮腎通道，并盡量減少并發(fā)癥[7,8]。通過(guò)超聲引導(dǎo)下穿刺架輔助有效提高穿刺精度及成功率，尤其適合于病情危重、復(fù)雜和全身狀況較差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者或逆行置管失敗者。而對(duì)于腫瘤或輸尿管損傷狹窄等患者，腎臟穿刺造瘺引流往往需要作為首選方案，可以有效解除梗阻，改善感染及腎功能損害，為下一步治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間和機(jī)會(huì)。

目前，微創(chuàng)療法建立經(jīng)皮腎通道主要采用X線、CT、超聲等引導(dǎo)下穿刺。因超聲對(duì)設(shè)備要求相對(duì)較低，無(wú)輻射傷害，且具有便捷、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用[9]。但常規(guī)操作中穿刺針容易偏移，增加穿刺風(fēng)險(xiǎn)，降低成功率，尤其在患者病情危重、全身情況差及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的時(shí)候，威脅患者安全。因此本研究中常規(guī)使用穿刺架輔助固定，穿刺中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針，穿刺成功后在超聲監(jiān)視下置入安全導(dǎo)絲，再通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入中心靜脈導(dǎo)管，引流通暢后固定，成功建立微造瘺引流通道。腎穿刺造瘺術(shù)創(chuàng)傷小，可在局麻下進(jìn)行，一般而言，對(duì)于積水或積膿徑線大于2cm的時(shí)候，常規(guī)穿刺難度較小。但對(duì)于輸尿管急性梗阻者，腎盂腎盞擴(kuò)展往往不是很明顯，因此增加了穿刺難度及風(fēng)險(xiǎn)，本研究中，通過(guò)配合穿刺架輔助的穿刺方式，仍可達(dá)到滿意穿刺的效果。并通過(guò)安置中心靜脈導(dǎo)管，避免了擴(kuò)張通道并發(fā)的出血或不必要損傷的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)建立超微造瘺通道，如遇引流欠佳，可適當(dāng)?shù)蛪菏柰ㄔ殳浌?，必要時(shí)復(fù)查平片及CT調(diào)整造瘺管位置。

經(jīng)皮腎造瘺術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為50%～83%不等，而嚴(yán)重并發(fā)癥亦有5%～10%的發(fā)生率[10]，包括大出血、胸膜損傷、結(jié)腸損傷、誤入腎靜脈或腔靜脈[11]、敗血癥等，其原因主要在于穿刺或擴(kuò)張過(guò)程中過(guò)深或角度偏移，對(duì)于初學(xué)者或操作不熟練者尤為常見(jiàn)。而通過(guò)穿刺架輔助，穿刺針按照預(yù)定穿刺路線及角度進(jìn)針，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，減少人為因素干擾，提高穿刺安全性及成功率。

本研究中，通過(guò)及時(shí)腎穿刺造瘺，引流減壓，所有患者感染及腎功能情況得到明顯改善，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，為患者后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間和機(jī)會(huì)[12]。本研究中，均常規(guī)先行術(shù)前準(zhǔn)備，并對(duì)各種治療預(yù)案進(jìn)行評(píng)估，充分認(rèn)識(shí)各種治療方案優(yōu)劣，權(quán)衡利弊，術(shù)前與患者及家屬充分溝通，取得患方信任，保障醫(yī)療安全[13]。所有患者均常規(guī)嘗試膀胱鏡下輸尿管支架植入術(shù)，若嘗試后反復(fù)失敗或置管不滿意則及時(shí)行腎穿刺造瘺術(shù)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，該術(shù)式雖然有一定的創(chuàng)傷，但對(duì)于技術(shù)成熟者而言，在效果明確的同時(shí)，并不明顯增加手術(shù)并發(fā)癥[14-16]。筆者認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)如下：①局部麻醉對(duì)患者心肺及循環(huán)系統(tǒng)影響明顯減小，有效降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)中仍應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，保障患者安全；②穿刺前應(yīng)充分評(píng)估患者病情，尤其是梗阻原因、部位及程度等，落實(shí)穿刺方案；③結(jié)合平片、CT等輔助檢查結(jié)果，定位穿刺區(qū)域及穿刺線路，尤其關(guān)注是否合并異位腎、后位結(jié)腸等解剖變異情況存在；④穿刺針及穿刺架和超聲探頭的匹配檢查，包括角度、深度等，必要時(shí)行試水試驗(yàn)，驗(yàn)證穿刺針是否和超聲預(yù)估穿刺線吻合；⑤穿刺前囑患者呼氣末憋氣，使得肺葉及胸膜在最高點(diǎn)暫停，減少腎臟活動(dòng)導(dǎo)致穿刺針脫靶可能性；⑥穿刺針由于被穿刺架固定，活動(dòng)度小，若出現(xiàn)插入阻力較大，需排除穿刺肋骨或用力方向異常，均應(yīng)及時(shí)調(diào)整，切忌暴力推進(jìn)穿刺針，引起不必要損傷或穿刺針彎曲，甚至斷裂；⑦穿刺方向盡量選擇腎盞-盞頸長(zhǎng)軸穿刺，避免穿刺腎柱，尤其對(duì)于積水較輕時(shí)；⑧由于對(duì)于急重癥患者不宜行復(fù)雜手術(shù)，而僅行有效引流亦能有效改善病情，因此本研究中均采用腎靜脈置管作為臨時(shí)引流管，減少多次擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道，減少通道移位或丟失的概率，也可以有效降低擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道引起大出血等并發(fā)癥可能，另外對(duì)于單根引流管效果欠佳，也可嘗試同期或分期行多處置管引流。

綜上所述，在穿刺架輔助下，通過(guò)超聲引導(dǎo)穿刺并留置中心靜脈置管的經(jīng)皮腎超微腎造瘺術(shù)安全、有效，尤其在腎后性梗阻導(dǎo)致的重癥感染及腎功能損害的診治中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。